Popáleninový šok: Definice, příčiny, léčba při první pomoci a v případě nouze

By Cristiano Antonino On 30. 2023

Popáleninový šok je definován jako nehemoragický hypovolemický šok (šok ze sníženého objemu cirkulující krve, který není způsoben krvácením), ke kterému dochází, když je pacient vystaven popálení velké části těla.

Popáleninový šok je hypovolemický nehemoragický šok (šok ze sníženého objemu cirkulující krve, který není určen krvácením), ke kterému dochází, když je pacient vystaven celoplošnému popálení těla.

Proč dochází k popáleninovému šoku?

Popáleninový šok souvisí se změnou kapilárního tonu a permeability produkované toxiny, které se tvoří v popálené tkáni rozkladem a reabsorpcí nekrotických proteinových látek.

Zpočátku lymfatický systém odvádí přebytečnou tekutinu, ale brzy se jeho absorpční kapacita nasytí a objeví se otoky.

Změněná permeabilita kapilár má za následek průchod plazmy z cév do intersticia, což způsobuje edém, dehydrataci a hypoprotidemii, což vede ke snížení objemu cirkulující krve a zvýšení její viskozity.

Množství ztracené tekutiny závisí na rozsahu popálení.

Tekutiny se ztrácejí také přímo hlenem a sekrety z popáleného povrchu.

Změněná kapilární propustnost je také výraznější v popálené oblasti, ale ve skutečnosti se jev jeví jako generalizovaný, tj. dochází ke ztrátám kapalin i v oblastech vzdálených od popálené oblasti.

Tekutina, která se shromažďuje v intersticiu přes cévy, může představovat značnou část extracelulární tekutiny.

Ztráta tekutin je největší v prvních 24 hodinách po tepelném traumatu, poté se kapilární permeabilita po 48 hodinách vrátí k normálu a začne reabsorpce edému.

Ve skutečnosti nemůže být veškerá tekutina ve třetím kompartmentu (edém) reabsorbována.

Ve skutečnosti asi polovina zůstává vázána na intersticiální proteiny a tento podíl se může zvýšit v souvislosti se změnami acidobazické rovnováhy.

Tekutina v edému se skládá z vody, solí a bílkovin. Soli jsou stejné jako v plazmě a intersticiální tekutině (NaCl).

Známky a příznaky popáleninového šoku

Při popáleninovém šoku se obvykle vyskytují závažné poruchy celkového stavu s některými charakteristickými příznaky a symptomy, jako jsou:

zvracení;
křeče;
ospalost;
ztráta vědomí;
hypotenze (snížení krevního tlaku);
podchlazení;
příznaky oběhového selhání;
krvácení na sliznici nosu a průdušek;
snížený centrální žilní tlak;
zvýšení hematokritu;
snížená diuréza;
albuminurie;
hematurie.

Změny v rovnováze bílkovin způsobené popáleninovým šokem

V prvním týdnu po spálení je ztráta bílkovin 25-50 g/den, z toho 12-30 g se ztrácí hyperkatabolismem po prvních 5-10 hodinách (během kterých nedochází ke katabolické aktivitě), a 10-20 g se ztrácí exsudátem a v edémové tekutině.

Bylo prokázáno, že plazmaferéza, tj. ztráta bílkovin z plazmy bez doprovodu ztrát minerálních solí a vody, nezpůsobuje šok.

Část plazmatických proteinů se navíc vrací do oběhu lymfatickou drenáží.

Naproti tomu náhlá ztráta sodíku může způsobit šok a kardiovaskulární kolaps.

Změny hematologické rovnováhy

Počet červených krvinek klesá úměrně rozsahu a stupni popálení ze čtyř důvodů

přímá hemolýza teplem
tvorba cévních trombů v popálené oblasti, které zachycují a ničí červené krvinky;
destrukce částečně změněných hematózních buněk retikuloendoteliálním systémem;
fenomén intravaskulární aglutinace, nazývaný také „sludging“, který odpovídá aglutinaci krevních buněk, ke které dochází v oběhovém proudu: tvoří polotuhou hmotu v krevních cévách, která může dokonce bránit cirkulaci.

Fenomén kalu se zhoršuje hemokoncentrací v důsledku ztráty tekutin

Deficit erytrocytů snižuje průtok krve v mikrocirkulaci a zhoršuje perfuzi a deficit kyslíku.

Tento stav je pak udržován erytropoetickým deficitem (v důsledku snížené utilizace železa, změněného metabolismu porfyrinů a sníženého erytropoetinu v důsledku poškození ledvin) a ztrátou granulační tkáně.

Celková ztráta za celý průběh onemocnění může být až 85 % normálních hodnot.

Přesto se transfuze v prvních 72 hodinách nedoporučují.

Protože plazmatická deplece je větší než erytrocytová deplece, transfuze plné krve by pouze zvýšila viskozitu krve a tím i tvorbu kalů.

Změny acidobazické rovnováhy

Normální pH arteriální krve je udržováno na hodnotě 7.4 pufrovými systémy.

Mezi nejdůležitější nárazníky patří:

fosfáty a proteiny (hemoglobin) v intracelulárním kompartmentu;
bikarbonát – systém kyseliny uhličité v extracelulárním kompartmentu.

U popáleného dochází ke zvýšení organických a anorganických kyselin ze tří důvodů

zvýšení anaerobního metabolismu v důsledku tkáňové hypoxie (zvýšení pyruvátu a laktátu)
zvýšení katabolismu proteinů a nekrózy tkání (zvýšení urátů a sulfátů);
zvýšený katabolismus mastných kyselin k uspokojení energetických potřeb (zvýšení ketolátek). Tyto kyseliny jsou po neutralizaci pufrovými systémy eliminovány zvýšením respirační aktivity a renálním vylučováním. Často však dochází k poškození plic a snížení diurézy v důsledku hypoperfuze ledvin (viz níže).

Změny v rovnováze draslíku při popáleninovém šoku

Dochází ke zvýšení draslíku, protože

poškozené buňky uvolňují svůj obsah draslíku;
acidóza je částečně tlumena výměnou extracelulárního H+ za intracelulární K+;
K+ se ledvinami špatně vylučuje.

Změny v rovnováze vápníku

Počáteční hypokalcémie nastává v důsledku:

ztráta vápníku v popálené oblasti
metabolická acidóza;
adrenokortikální hypereaktivita (zvýšená sekrece ACTH, která stimuluje kůru nadledvin k produkci kortizolu atd.);
léčba kortikosteroidy.

Kortizol snižuje střevní absorpci vápníku jak snížením tvorby vitaminu D, tak i tím, že na něj působí antagonisticky, čímž zvyšuje sekreci vápníku močí.

Pozdní hyperkalcémie se vyskytuje v důsledku:

počáteční hypokalcémie;
nucená nehybnost.

Tyto faktory ovlivňují reabsorpci vápníku z kostí.

Změny v rovnováze hořčíku

Někdy jsou hodnoty hořčíku v mezích normy, jindy se objevuje hypomagnezémie spojená s psychickými změnami, bludy a halucinacemi.

Příčiny jsou:

přímá ztráta z popálené oblasti;
sekundární hyperaldosteronismus (tvorba aldosteronu je stimulována ledvinami prostřednictvím sekrece reninu, systému renin-angiotenzin-aldosteron, kdykoli dojde k hypovolémii).

Během několika dnů může dojít k infekci gramnegativními bakteriemi (pro které je spálená tkáň příznivá živná půda pro svůj vývoj), což vede k endotoxickému šoku.

Šok může vést k úmrtí pacienta, pokud není léčen, a to i bez vážného poranění životně důležitých orgánů nebo komplikací z infekce rány.

Mezi nejobávanější komplikace popálenin patří septikémie, která se může objevit mezi 4. a 10. dnem a výrazně zhoršuje prognózu.

Terapie popáleninovým šokem

Správná terapie vyžaduje nejprve správné posouzení závažnosti klinického obrazu a změn hlavních hematoklinických parametrů.

Je třeba vzít v úvahu různé parametry, včetně:

věk a celkový zdravotní stav pacienta;
PVC (centrální žilní tlak);
hodinová diuréza;
tělesná hmotnost;
Ht (hematokrit) a další krevní parametry;
systolický a diastolický krevní tlak;
volaémie (objem krve);
kulovitá hmota;
ionogram;
osmolarita plazmy a moči;
acidobazická rovnováha.

Popáleninový šok je nehemoragický hypovolemický šok charakterizovaný nízkým PVC a vysokým Ht (hematokrit), prvním terapeutickým opatřením je proto obnovení adekvátní tkáňové perfuze přizpůsobením objemu krve změněné kapacitě cévního řečiště.

Je nutná kvalitativně i kvantitativně správná infuzní terapie, která se postupně upravuje podle následujících laboratorních vyšetření: Ht, elektrolyty (Na+, K+, Cl-, Mg-, Ca++), pH, pO2, pCO2, HCO3-, PVC, diuréza , osmolarita.

Měli by být kontrolováni šestkrát denně.

Pokud během infuzní terapie zůstává Ht nad 45 %, pak je rychlost podávání nízká, pokud klesne pod 35 %, pak je příliš vysoká.

Obecně platí, že Ht by měla být nižší než normálně, zvláště pokud ledviny fungují dobře, a proto mohou samy eliminovat přebytečnou H2O.

PVC nás informuje o tlaku v pravé síni; pokud je méně než 9 cmH2O, je infuzní terapie nedostatečná, pokud je více než 12 cmH2O, znamená to buď, že je terapie nadměrná, nebo že existuje deficit levého srdce.

Objem tekutiny k infuzi se liší podle autora

Hodinová diuréza: jedná se o dostatečně spolehlivý index renální perfuze (provádí se katetrem v močovém měchýři)

Hodnoty moči mezi 0.5 a 1 mg/kg tělesné hmotnosti/hodinu ukazují na dobrou renální perfuzi.

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

Osmolarita plazmy a moči: ty jsou orientační pro hodnocení funkce ledvin a koncentrace iontů v infuzních tekutinách.

Při nižších než 290-300 jsou podávané tekutiny hypotonické, při vyšších hrozí hyperosmolární kóma.

Používané léky a pomůcky jsou obecně

kortizon;
heparin (zabraňuje diseminované intravaskulární koagulaci nebo DIC);
inhibitory proteolytických enzymů (trasylol);
dopamin (zvyšuje renální výdej);
cílená antibiotická terapie (opakovaný antibiogram);
parenterální výživa (při popáleninách dýchacích cest;
profylaxe tetanu.

Terapie bolesti

I malá popálenina (1. nebo 2. stupeň) může být velmi bolestivá, protože zanechává nervová zakončení nedotčená, zatímco těžká popálenina (3. stupeň) je ničí, a proto je méně bolestivá.

Dávka sedace musí být dobře posouzena, protože má být

dostatečně vysoká, aby zaručila co nejmenší bolest pro pacienta;
tak nízké, jak je nutné, aby se zabránilo útlumu kardiopulmonální a senzorické aktivity.

Cesta podání musí být intravenózní, protože fyziopatologické změny kožního oběhu a svalové tkáně mění dynamiku absorpce.

Nejspolehlivějšími léky jsou morfin a pysepton.

Pedimix (dětská směs) se podává dětem, které těžko snášejí bolest.