Diabetická retinopatie: význam screeningu

Diabetická retinopatie je celosvětově čtvrtou nejčastější příčinou slepoty a hlavní příčinou slepoty u starších osob v průmyslových zemích

Jde tedy o relevantní společenský problém natolik, že jej Světová zdravotnická organizace zařadila na prioritní seznam nemocí, kterým lze předcházet, a poskytla konkrétní pokyny pro jeho screening.

Ve skutečnosti je význam screeningu velmi vysoký: odhaduje se, že diabetici, kteří nepodstupují pravidelný screening, mají 4krát zvýšené riziko rozvoje těžké retinopatie.

Hlavní příčina diabetické retinopatie: diabetes

Jak název napovídá, příčinou diabetické retinopatie je diabetes, stav, který celosvětově postihuje více než 415 milionů, přičemž se odhaduje, že počet vzroste do roku 642 na 2040 milionů.

Existují 2 formy cukrovky:

typ 1 (inzulin-dependentní, IDDM), který je typičtější pro mladší věk;
typu 2 (non-insulin-dependent, NIDDM), který se běžně objevuje v dospělosti.

V každém případě se jedná o chronické a pomalu progredující onemocnění, které vyvolává komplikace v několika cílových orgánech:

hlavně ledviny (nefropatie, chronické selhání ledvin s nutností dialýzy);
srdce (riziko kardiovaskulárních onemocnění je u lidí s cukrovkou 2 až 4krát vyšší než u zbytku populace a je odpovědné za více než polovinu všech úmrtí souvisejících s cukrovkou);
centrální nervový systém (periferní neuropatie, fibrilace síní);
oko: na úrovni oka vede diabetes k následkům zejména při poškození sítnice. Třetina všech diabetiků má retinopatii a prevalence diabetických forem retinopatie, které zhoršují zrakovou ostrost, je 7.9 procenta.

Rizikové faktory progrese diabetické retinopatie

Hlavní rizikové faktory pro rozvoj a progresi diabetické retinopatie jsou:

pokročilý věk;
trvání diabetu (před 5 lety onemocnění má diabetická retinopatie zanedbatelnou prevalenci, u diabetu 60. typu dosahuje více než 20 % pacientů po 2 letech onemocnění, u diabetu 97. typu dosahuje maxima 1 %);
špatná glykemická kompenzace;
souběžná hypertenze;
konkrétní životní fáze, jako je těhotenství a puberta, protože podléhají hormonálním změnám souvisejícím se zvýšenou inzulinemickou rezistencí.

Z těchto rizikových faktorů je nejdůležitější glykemická kompenzace: udržování dobré glykemické kontroly (glykovaný hemoglobin nižší než 7) ve skutečnosti snižuje riziko rozvoje a progrese diabetické retinopatie.

Co je diabetická retinopatie

Z hlediska mechanismu účinku je diabetická retinopatie neurovaskulární onemocnění: postihuje neuronální a endoteliální buňky sítnice.

Poškození těchto buněk vede k:

uzavření kapilárních cév s retinální ischémií, která začíná v periferní části sítnice a rozšiřuje se směrem ke středu (makula);
hromadění tekutiny v centrální oblasti vlastní sítnice (makulární edém).

Komplikace

Progresivní ischemie vede k tvorbě neováz, které mohou krvácet způsobující nitrooční krvácení (nazývané hemovitreo), což má za následek akutní ztrátu zraku.

Někdy tato událost vymizí spontánní reabsorpcí krve; jindy je nutné chirurgické odstranění sklivcového krvácení vitrektomií.

V průběhu času se neléčené neovázy stanou fibrotizujícími a mohou vést k odchlípení sítnice, což je vážná komplikace, která má za následek náhlé zhoršení zraku a vyžaduje složitý urgentní chirurgický zákrok, často následovaný selháním zotavení nebo částečného obnovení zraku.

Tyto cévy mohou vyrůstat i na povrchu duhovky (barevná část oka) a vést k obrazům duhovkové rubeózy (přítomnost kapilár na duhovce) a tzv. neovaskulárního glaukomu, což je forma glaukomu charakterizovaná velkým nárůstem při nitroočním tlaku s nevratným poškozením zrakového nervu s následnou slepotou a bolestí.

Jedná se o komplikaci, kterou pravděpodobně nevyléčí lékařská a chirurgická terapie.

Z dosud řečeného je patrné, že diabetická retinopatie je velmi zákeřné onemocnění

Symptomatická se stává pouze tehdy, když patologie dosáhne oblasti makuly, nebo když se závažné komplikace, které následují po ischemii a proliferační fázi onemocnění, objeví v již pokročilém stádiu.

To je také důvod, proč je nezbytný pečlivý a časný screeningový program.

Máme mnoho zbraní, jak včas diagnostikovat diabetickou retinopatii a co nejlépe ji monitorovat.

Screening je založen zejména na analýze očního fundu.

První hodnocení by mělo být provedeno:

po 5 letech diagnózy diabetu 1. typu;
při okamžité diagnóze diabetu 2. typu.

O intervalu mezi kontrolními návštěvami rozhoduje specialista na základě přítomnosti či nepřítomnosti diabetické retinopatie a její závažnosti.

Nové přístrojové vybavení pro diagnostiku

Diagnostika onemocnění sítnice, včetně diabetické retinopatie, v posledních letech značně pokročila: dnes existují přístroje, které umožňují během jediné návštěvy přesné posouzení všech aspektů tohoto onemocnění.

Diagnostická cesta zahrnuje provedení:

fluorangiografie;
OCT;
autofluorescenční vyšetření fundu;
angio-OCT.

Každé z těchto vyšetření nám dává kousek ‚puzzle‘ pro správné závěrečné vyhodnocení.

Fluorangiografií hodnotíme přítomnost a rozsah ischemie sítnice a přítomnost neováz

Na druhé straně je OCT vyšetření, které nám umožňuje posoudit zvýšenou tloušťku makuly v důsledku akumulace tekutiny (makulární edém), stejně jako přítomnost trakčních epiretinálních membrán ("neelastická" fibrotická tkáň, která je schopna vyvinout trakci na makula vedoucí k tvorbě edému nebo její propíchnutí ve středu s vážným poškozením centrálního vidění) na sítnici, což může vyžadovat chirurgický zákrok.

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

A konečně autofluorescence umožňuje studium makulárního edému, zatímco angio-OCT studuje makulární ischémii, edém a ukazuje změny i v subklinické fázi, tedy ještě před vznikem symptomů.

Tato vyšetření také umožňují kontrolovat reakci na možné terapie a sledovat průběh onemocnění.

Jak se léčí diabetická retinopatie

Prvním krokem terapie je pečlivé sledování základní patologie, konkrétně diabetu, motivace a informování pacienta o důležitosti udržení dobré hladiny glukózy v krvi.

Druhým krokem je dobrá preventivní kampaň, která při celkovém hodnocení diabetika využívá vyšetření očního pozadí a zobrazování nové generace se studií makuly (OCT, angio-OCT a FAF).

V případě makulárního edému

Když onemocnění způsobilo zhoršení zraku, protože postihlo makulu (makulární edém), používáme při léčbě samotného edému po dlouhou dobu méně invazivní, ale účinné techniky „mřížky“ nebo přímé laserové fotokoagulace:

tzv. „podprahový“ laser, speciální laser se žlutým světlem, který umožňuje léčbu diabetického makulárního edému pomocí nízkých energií (podprahový mikropulzní) vyhrazených pro počáteční edém s malým zvětšením tloušťky fovey;
intravitreální injekce léků přímo do oka na bázi anti-VEGF nebo steroidů, když je edém výraznější.

Pomoc v časných stadiích makulárního edému poskytují doplňky stravy s obsahem kurkumy a podobných látek.

Tyto nové terapie často umožňují obnovení slušného centrálního vidění se zlepšením kvality života našich pacientů.

Diabetická retinopatie, v případě ischemie sítnice a tvorby neovázy

Při postižení střední periferní části sítnice ischemií a neovázami je léčbou volby sektorová laserová fotokoagulace (při lokalizované ischemii v jedné oblasti sítnice) nebo panretinální (při rozsáhlejším poškození postihuje všechny sektory).

Tato léčba má za cíl zpomalit onemocnění a zabránit vzniku závažných komplikací.

Závěrem lze říci, že dnes se můžeme pokusit kontrolovat ničivé účinky diabetické retinopatie pomocí:

dobrá metabolická kompenzace;
včasná diagnóza s kodifikovaným screeningovým programem;
neustálé sledování pomocí různých nástrojů, které máme k dispozici;
v případě potřeby cílená terapie zaměřená na prevenci progrese onemocnění k mnoha komplikacím.

Zvyšování povědomí mezi diabetickými pacienty je velmi důležité, protože k dosažení nejlepších výsledků potřebujeme především jejich pomoc.