Násilné penetrující trauma: zasahování do penetrujících poranění
Pronikající trauma má za následek komplexní souhru mezi různými mechanismy poranění. Nepředvídatelná povaha výsledného traumatu vede k mnoha jedinečným pacientům
Tato část se zaměří na několik faktorů, které hrají roli při pronikání poranění:
Prvky daného zranění, vlastnosti pronikajícího předmětu, jak se tyto projevy vztahují na střelné/bodnutí a posouzení a léčba pacientů se zraněními sekundárními po násilném pronikavém traumatu.
Penetrující trauma: Prvky zranění
Hlavními prvky, které tvoří celkové zranění pozorované u penetrujícího traumatu, jsou drcení, natahování a kavitační zranění.
Přesná kombinace těchto tří složek silně závisí na tvaru, velikosti, hmotnosti a rychlosti pronikajícího objektu spolu s typem (typy) tkáně, kterou objekt prochází.
DRTÍCÍ: Toto je první síla, kterou tělo pociťuje: předtím, než jakýkoli předmět pronikne tělem, působí drtivou silou na kůži a pod ním ležící svaly/orgány.
Tato stejná drtící síla pokračuje před objektem, když objekt prochází tělem.
To vede k následujícímu, natahovací síle.
PROTAHOVÁNÍ: Zatímco je tkáň v místě dopadu na předmět drcena, veškerá okolní tkáň je natahována. Stejně jako u drtivých sil dochází k natahovacím silám po celou dobu, kdy předměty procházejí tkání.
Vzhledem k širšímu dosahu napínací síly je zodpovědný za poškození v široké oblasti kolem vlastního pronikajícího předmětu.
NAVŠTIVTE STÁNKY SPENCER NA NOUZOVÉM EXPO
KAVITACE: Kavitace je prázdná dutina rány, která je ponechána průchodem předmětů.
Rychlost objektu je hlavním určujícím faktorem kavitace, protože masivní natahovací síly způsobené vysokorychlostními objekty natahují velké oblasti tkáně mimo jejich schopnost organizovaného zpětného rázu, což má za následek velké oblasti rozřezané a chybějící tkáně.
Charakteristiky penetrujících předmětů
Nejdůležitějšími vlastnostmi, které je třeba u pronikajícího objektu zvážit, jsou tvar, velikost, hmotnost, rychlost a typ tkáně, kterou objekt prochází.
TVAR/VELIKOST: Když se tyto faktory zváží společně, vytvoří „průřez“ objektu. Představte si to jako „ostrost“ nebo „bod“ předmětu.
Extrémně ostré pronikající předměty vyvíjejí extrémně soustředěnou drtící sílu a minimální natahovací sílu, poškozují tkáň v jejich přímé dráze, zatímco okolní oblasti zůstávají bez úhony.
Kavitace těchto poranění je přinejlepším minimální, vzhledem k nízké napínací síle na okolní tkáň.
Tupé předměty mají opačný vzorec poranění, vyvíjejí drtivé síly na větší plochu, zatímco vyvíjejí masivní natahovací síly, když drtí tkáň obrovským množstvím síly.
Kavitace těchto poranění je často významná kvůli velkému množství poškozené tkáně, která je obklopuje.
Tvar a velikost jsou složité, u předmětu s danou hmotností a rychlostí může jeden prostor a velikost způsobit smrtelné zranění, zatímco jiný může způsobit o něco více než modřinu. (baseballový míček pohybující se rychlostí 45 mph versus nůž pohybující se rychlostí 45 mph).
HMOTA: tato vlastnost je úzce svázána s energií pronikajícího předmětu. Více hmoty při dané rychlosti = více energie. (tj. auto pohybující se rychlostí 60 mph vs. basketbalový míč pohybující se rychlostí 60 mph
Pokud se dva objekty pohybují stejnou rychlostí, ten masivnější bude mít více energie na rozdrcení, natažení, proniknutí a následné zničení tkáně.
Vysokoenergetické předměty mají tendenci způsobovat výrazně větší drcení, natahování a kavitační zranění.
RYCHLOST: druhý determinant energie po hmotnosti. (Vezměte si kulku, která na vás byla vržena, nebo kulku, která je vystřelena ze zbraně):
Vysokorychlostní objekty způsobují dramaticky zvýšenou drtící a natahovací sílu; kavitace je zvláště smrtelná u vysokorychlostního traumatu, jak je diskutováno v této části pod nadpisem „střelná poranění“.
PŘECHÁZENÍ TYPU TKÁNĚ: Tkáň má různé úrovně odolnosti vůči natahovacímu a drtivému traumatu.
Uvolněná tkáň, jako je tuk nebo plíce, je velmi odolná vůči rozdrcení/natažení a může uniknout traumatu s minimální kavitací nebo narušením.
Alternativně je hustá tkáň, jako je sval/játra/kost, snadno zničena takovými silami a může se projevit působivou kavitací.
Střelné a bodné rány
Výše uvedené koncepty jsou dokonale znázorněny na ranách způsobených některými běžnými zbraněmi – pistolemi a noži (nebo jakýmkoli ostrým/špičatým bodným nástrojem).
Střelná zranění (GSW): Střelná zranění jsou klasickým příkladem předmětu s vysokou rychlostí/nízkou hmotností, který vede ke značným rozdrceným a natahovacím zraněním, a to i přes malé rozměry a špičatý tvar.
To je způsobeno masivní kavitací vyvolanou vysokorychlostním objektem, který narazí na vodu v těle.
Vytváří masivní vnitřní „exploze“, když se kinetická energie střely přenáší do okolní tkáně.
Toto drtí a natahuje tkáň v širokém kruhovém vzoru kolem místa nárazu, což vytváří trauma daleko přesahující to, co by naznačovala vstupní rána.
Pro záznam, všechny GSW do břicha vyžadují chirurgický průzkum kvůli pravděpodobnosti perforace střeva.
Pokud je pacient stabilní, lze před stanovením potřeby explorace pozorovat i GSW do hrudníku (rozvíjející se anémie, hypotenze = explorace). Ale to jsou úvahy po příjezdu. VÝZVA K AKCI: NOUZE PŘEPRAVU!
BODNÍ RÁNY: Bodné rány jsou příkladem vysoce hmotného/nízkorychlostního předmětu způsobujícího masivní trauma.
Vzorec poranění bodné rány je výsledkem středního množství energie koncentrované na minutový bod, což umožňuje koncentraci jinak mírných drtivých sil do mikroskopické oblasti, snadno se protlačí tkání a poškodí všechny struktury, na které narazí.
Zranění nožem jsou extrémně vážná kvůli neschopnosti těla odolat extrémním silám na špičce nože.
Většina forem traumatu ušetří relativně tuhé krevní cévy/nervy, ale bodné trauma tyto struktury snadno protne.
Poněkud neintuitivně, zatímco pevné fixované tkáně, jako jsou játra, ledviny a tělesná stěna, jsou vysoce pravděpodobně poškozeny, pokud leží v dráze nožů, volně plovoucí střeva jsou méně pravděpodobně zraněna než kulkou, protože volně se vznášející“ mají tendenci být tlačeni nebo „kroucení“ z cesty.
VÝZVA K AKCI: NOUZE PŘEPRAVU!
Nemůžete určit, co se stane, protože nemůžete vidět, co se děje „pod hladinou moře“, tedy pod kůží, ledaže to nepřímo odvodíte se zhoršujícími se životními funkcemi.
Hodnocení a management: ABC(DE)s
Stejně jako u většiny forem těžkého traumatu se zvládání penetrujícího traumatu zaměřuje na zvládání traumatu ABC's (dýchací cesty, dýchání, oběh), ale také se rozšiřuje na D a E (neschopnost a expozice) kvůli komplexní a multifaktoriální povaze poranění sekundárních k násilnému penetrujícímu poranění.
AIRWAY: Penetrující poranění hlavy a/nebo krk má vysoké riziko ohrožení dýchacích cest v důsledku přímého strukturálního poškození a „hromadných efektů“, rozšiřujících se sbírek krve/tekutiny, které stlačují dýchací cesty.
Otevření dýchacích cest prostřednictvím modifikovaného tahu čelistí může být nezbytné, protože trauma C-páteře je běžné u poranění hlavy a krku pronikající vysokou energií.
Modifikací tahu čelistí, která jej mění, je zavedení in-line stabilizace hlavy a krku pro posun čelisti dopředu s minimálním prodloužením hlavy.
U penetrujícího poranění břicha se stabilizace C-páteře neprokázala přínosem, pokud nebyly jasné neurologické deficity (známky Spinální zranění) jsou přítomny.
Vždy zvažte použití mechanických dýchacích cest (nazofaryngeální/orofaryngeální, přenosné odsávání a endotracheální), jak to vaše jurisdikce umožňuje. Pamatujte, že nosohltanové dýchací cesty jsou kontraindikovány při traumatu obličeje.
DÝCHÁNÍ: Spolu s dechovou námahou by mělo být dýchání hodnoceno při otevírání/posouzení dýchacích cest pacienta: klíčovými prvky dýchání jsou frekvence, kvalita, hloubka a využití pomocných svalů.
Palpace hrudníku a auskultace plicních zvuků v plicích i na krku je nezbytná k odhalení jakéhokoli skrytého poranění nebo pneumotoraxu u pacientů s penetrujícím traumatem. 100% kyslík při 12-15 l/min přes non-rebreather je standardní respirační intervence u těžkých penetrujících traumat.
V závislosti na pacientových zraněních může být nutná přetlaková ventilace pomocí vaku s ventilem a maskou.
CIRKULACE: Rychlé vyhodnocení periferních i centrálních pulzů může poskytnout spolehlivý odhad perfuze a krevního tlaku pacienta a zároveň poskytnout další informace o tepové frekvenci, pravidelnosti a kvalitě.
Přítomnost radiálního pulzu indikuje přibližný systolický TK alespoň 80 mmHg.
Přítomnost femorálního pulzu je spojena se systolickým TK alespoň 70 mmHg.
Karotický pulz je spojen se systolickým TK alespoň 60 mmHg.
Protože je to puls hmatný, když periferní pulzy chybí (< 70 mmHg), je karotida nejlepším místem pro kontrolu pulzu u dospělého traumatického pacienta v bezvědomí.
Kůže: Kůže pacienta může být také dobrým indikátorem stavu krevního oběhu: Kůže, která je teplá, suchá a růžová, svědčí o dostatečné perfuzi.
Studená, bledá, popelavá a/nebo vlhká pokožka je abnormální. Doba doplňování kapilár pod 2 sekundy také hovoří pro dostatečnou perfuzi.
POSTIŽENÍ: K posouzení přítomnosti významného postižení stačí rychlý fyzický a duševní neurologický test.
Fyzicky může rychlé posouzení zahrnovat testování pacientova úchopu a schopnosti dorzální/plantární flexe chodidel za účelem vyhodnocení pohybu a pocitu končetin.
Ztráta citlivosti a/nebo paralýza jsou nejvíce alarmujícími nálezy, které naznačují narušení nervů.
Důležité je také přehodnocení, protože je třeba zaznamenat změny v nálezech v průběhu času.
Potenciální postižení vyplývající z traumatu centrálního nervového systému (zejména hlavy) by mělo být posouzeno pomocí AVPU nebo váhy GSC.
Škála AVPU je mnohem praktičtější v potenciálně chaotických traumatických situacích.
Škála AVPU je následující: Je pacient ostražitý a konverzační, reaguje pouze na verbální podněty, reaguje pouze na bolestivé podněty nebo zcela nereaguje? The GCS by měly být použity k přesnějšímu vyhodnocení možnosti invalidity, když to čas dovolí.
EXPOZICE (a sekundární hodnocení): Úplná expozice každého pacienta s penetrujícím traumatem je nezbytná. Svlékněte pacienta za účelem vyhodnocení všech kožních povrchů, což je nezbytné, aby nedošlo k vynechání zranění, která nejsou součástí primární prezentace. Při odstřihování oděvu stříhejte podél švů, abyste nezničili forenzní důkazy (děry po kulkách atd.).
Hodnocení DCAPBLTS (deformace, pohmožděniny, oděrky, penetrace, modřiny, citlivost, tržné rány a otoky) je běžná zkratka, kterou je třeba propracovat během sekundárního hodnocení, a připomíná, co lze očekávat u běžného penetrujícího poranění.
POZNÁMKA: To v případě zranění způsobených násilným střetnutím. je důležité uchovávat důkazy, je nezbytná důkladná dokumentace všech zranění a je vyžadováno pečlivé uchování oblečení obětí.
Pokud je to možné, střihněte podél švů a oblečení vložte do plastového sáčku pro policii. Nikdy neodhazujte žádné oblečení, nenechávejte ho u policistů na místě nebo jej nepřevážejte s pacientem na pohotovost.
Přečtěte si také:
Nouzové živě ještě více…Živě: Stáhněte si novou bezplatnou aplikaci vašich novin pro IOS a Android
Poranění výbuchem: Jak zasáhnout při traumatu pacienta
Ukrajina pod útokem, ministerstvo zdravotnictví radí občanům o první pomoci při tepelném popálení
Elektrický šok První Pomoc A Léčba
RÝŽE Léčba poranění měkkých tkání
Jak provést primární průzkum pomocí DRABC v první pomoci
Srdeční selhání a umělá inteligence: Algoritmus samoučení k detekci známek neviditelných pro EKG
Co je srdeční selhání a jak jej rozpoznat?
Srdce: Co je srdeční infarkt a jak zasáhneme?
Máte bušení srdce? Zde je to, co jsou a co označují
Příznaky srdečního infarktu: Co dělat v případě nouze, role KPR
Ruční ventilace, 5 věcí, které je třeba mít na paměti
Plicní ventilace v ambulancích: prodloužení doby pobytu pacientů, zásadní reakce na dokonalost
Ambu Bag: Charakteristika a jak používat samorozpínací balónek
AMBU: Vliv mechanické ventilace na účinnost KPR
Proč používat bariérové zařízení při provádění KPR
Penetrující a nepenetrující srdeční trauma: Přehled