Voldeligt gennemtrængende traume: gribe ind i gennemtrængende skader
Gennemtrængende traumer resulterer i et komplekst samspil mellem forskellige skadesmekanismer. Den uforudsigelige karakter af det resulterende traume fører til mange unikke patientpræsentationer
Dette afsnit vil fokusere på flere faktorer, der spiller ind i den variation, der ses ved penetrerende skade:
Elementerne i en given skade, karakteristika ved gennemtrængende genstande, hvordan disse gælder for skud/stikkeri, og vurdering og håndtering af patienter med skader sekundært til voldsomme gennemtrængende traumer.
Penetrerende traume: Elementer af skade
De vigtigste elementer, der udgør den samlede skade set med penetrerende traumer, er knusnings-, stræk- og kavitationsskader.
Den nøjagtige kombination af disse tre komponenter afhænger i høj grad af formen, størrelsen, massen og hastigheden af den penetrerende genstand sammen med den eller de vævstyper, objektet krydser.
KNUSNING: Dette er den første kraft, som kroppen oplever: før en genstand gennemborer kroppen, udøver den en knusende kraft på huden og de underliggende muskler/organer.
Den samme knusende kraft fortsætter foran objektet, når objektet krydser kroppen.
Dette fører til følgende, en strækkraft.
STÆKNING: Mens vævet ved stødpunktet med en genstand knuses, strækkes alt omgivende væv. Ligesom med knusningskræfter forekommer strækkræfter overalt i et objekts gennemløb af væv.
På grund af den bredere rækkevidde af strækkraften er den ansvarlig for skader i et bredt område omkring den faktiske gennemtrængende genstand.
BESØG SPENCERS STANDEN PÅ NØD EXPO
CAVITATION: Kavitation er det tomme sårhulrum, der efterlades af en objekts passage.
Et objekts hastighed er en væsentlig determinant for kavitation, da massive strækkræfter forårsaget af højhastighedsobjekter strækker store områder af væv ud over deres evne til at rekylere på en organiseret måde, hvilket resulterer i store områder med strimlet og manglende væv.
Karakteristika for penetrerende genstande
De vigtigste egenskaber at overveje for et gennemtrængende objekt er form, størrelse, masse, hastighed og den vævstype, der gennemløbes af objektet.
FORM/STØRRELSE: Når de betragtes sammen, danner disse faktorer "tværsnittet" af objektet. Tænk på dette som "skarpheden" eller "punktet" af et objekt.
Ekstremt skarpe penetrerende genstande udøver ekstremt fokuseret knusningskraft og minimal strækkraft, hvilket beskadiger vævet i deres direkte vej, mens de omgivende områder efterlades uskadt.
Kavitationen af disse skader er i bedste fald minimal, givet den lave strækkraft på omgivende væv.
Stumpe genstande har det modsatte mønster af skade, der udøver knusende kræfter over et større område, mens de udøver massive strækkræfter, når de knuser gennem væv med enorme mængder kraft.
Kavitationen af disse skader er ofte betydelig på grund af den store mængde beskadiget væv, der omgiver dem.
Form og størrelse er komplekse, for et objekt med en given masse og hastighed kan ét rum og størrelse forårsage dødelig skade, mens en anden kan forårsage lidt mere end et blåt mærke. (en baseball, der bevæger sig med 45 mph versus en kniv, der bevæger sig med 45 mph).
MASSE: denne egenskab er tæt knyttet til energien fra et gennemtrængende objekt. Mere masse ved en given hastighed = mere energi. (dvs. en bil, der bevæger sig med 60 mph vs. en basketball, der bevæger sig med 60 mph
Hvis to objekter bevæger sig med samme hastighed, vil den mere massive have mere energi til at knuse, strække, trænge ind og derefter ødelægge væv.
Højenergiobjekter har en tendens til at forårsage betydeligt flere knusnings-, strække- og kavitationsskader.
HASTIGHED: den anden determinant af energi, efter masse. (Overvej en kugle, der er blevet kastet mod dig, kontra en, der er skudt fra en pistol):
Højhastighedsobjekter forårsager dramatisk øget knusnings- og strækkraft; kavitation er især dødelig ved højhastighedstraumer som diskuteret i dette afsnit under overskriften "skudsår."
VÆVSTYPE TRÆNDRET: Væv har varierende niveauer af modstand mod strækning og knusningstraumer.
Løst væv såsom fedt eller lunge er meget modstandsdygtig over for knusning/strækning og kan undslippe traumer med minimal kavitation eller forstyrrelse.
Alternativt ødelægges tæt væv såsom muskel/lever/knogle let af sådanne kræfter og kan præsenteres med imponerende kavitation.
Skud- og stiksår
Ovenstående koncepter er illustreret perfekt i sår påført af nogle almindelige våben – våben og knive (eller ethvert skarpt/spidst stikredskab).
SKUDSÅR (GSW): Skudsår er det klassiske eksempel på et objekt med høj hastighed/lav masse, der resulterer i betydelige knusnings- og strækskader, på trods af objekternes lave størrelse og spidse form.
Dette skyldes den massive kavitation induceret af et højhastighedsobjekt, der støder på vandet i kroppen.
Det skaber en massiv intern "eksplosion", da kuglens kinetiske energi overføres til det omgivende væv.
Dette knuser og strækker væv i et bredt cirkulært mønster rundt om anslagsstedet, hvilket skaber traumer langt ud over, hvad indgangssåret ville antyde.
For ordens skyld kræver alle GSW'er til maven kirurgisk udforskning på grund af sandsynligheden for, at tarmen bliver perforeret.
Hvis en patient er stabil, kan selv en GSW til brystet observeres, før der bestemmes et behov for udforskning (udviklende anæmi, hypotension = udforskning). Men det er overvejelser efter ankomsten. OPFORDRING TIL HANDLING: TRANSPORT NØD!
STIKSÅR: Stiksår er et eksempel på et objekt med høj masse/lav hastighed, der forårsager massive traumer.
Skadesmønsteret af et stiksår skyldes en moderat mængde energi koncentreret på et minuts punkt, hvilket muliggør koncentrationen af ellers milde knusende kræfter i et mikroskopisk område, der let skubber gennem væv og beskadiger alle strukturer, det støder på.
Knivsår er ekstremt alvorlige på grund af kroppens manglende evne til at modstå de ekstreme kræfter ved spidsen af kniven.
De fleste former for traumer vil skåne de relativt hårde blodkar/nerver, men stiktraume overskrider let disse strukturer.
Lidt uintuitivt, mens faste faste væv såsom lever, nyrer og kropsvæg med stor sandsynlighed vil blive beskadiget, hvis de ligger i knivens bane, er de fritsvævende tarme mindre tilbøjelige til at blive såret end med en kugle, da disse " free-floaters" har en tendens til at blive skubbet eller "tviste" ud af vejen.
OPFORDRING TIL HANDLING: TRANSPORT NØD!
Du kan ikke bestemme, hvad der vil ske umiddelbart, fordi du ikke kan se, hvad der sker "under havoverfladen", det vil sige under huden, undtagen at udlede det indirekte med forværrede vitale tegn.
Vurdering og ledelse: ABC(DE)s
Som med de fleste former for alvorlige traumer, fokuserer håndteringen af penetrerende traumer på håndteringen af ABC's (luftveje, vejrtrækning, cirkulation), men strækker sig også til D og E (handicap og eksponering) på grund af den komplekse og multifaktorielle karakter af skader sekundært til voldsom penetrerende skade.
LUFTVEJER: Penetrerende traume i hovedet og/eller hals har en høj risiko for kompromittering af luftvejene på grund af direkte strukturelle skader og "masseeffekter", der udvider samlinger af blod/væske, der komprimerer luftpassagerne.
Det kan være nødvendigt at åbne luftvejen via modificeret kæbetryk, da C-rygsøjlen traumer er almindeligt ved højenergigennemtrængende skader i hoved og nakke.
Modifikationen af kæbetrykket, der gør det modificeret, etablerer in-line stabilisering af hovedet og nakken for at bevæge kæben fremad med en minimal hovedudvidelse.
For abdominal penetrerende skade har stabilisering af C-rygsøjlen ikke vist fordel, medmindre klare neurologiske mangler (tegn på spinal skade) er til stede.
Overvej altid brugen af mekaniske luftveje (nasopharyngeal/oropharyngeal, bærbar sugning og endotracheal), som din jurisdiktion tillader det. Husk at nasopharyngeale luftveje er kontraindiceret ved ansigtstraumer.
ÅNDEDRÆTNING: Sammen med åndedrætsanstrengelser bør vejrtrækningen vurderes, når du åbner/vurderer patientens luftveje: frekvens, kvalitet, dybde og muskelbrug er nøgleelementerne i vejrtrækningen.
Palpation af thorax og auskultation for lungelyde i både lunger og i nakken er afgørende for at afsløre enhver skjult skade eller pneumothorax hos patienter med penetrerende traumer. 100 % ilt ved 12-15 l/min via non-rebreather er standard respiratorisk intervention ved alvorligt penetrerende traume.
Overtryksventilation via Bag-Valve-Mask kan være nødvendig afhængig af patientens underliggende skader.
CIRKULATION: En hurtig vurdering af både perifere og centrale pulser kan give et solidt estimat af en patients perfusion og blodtryk og samtidig give yderligere information om pulsfrekvens, regelmæssighed og kvalitet.
Radial puls tilstedeværelse indikerer et omtrentligt systolisk BP på mindst 80 mmHg.
Tilstedeværelse af femoral puls er forbundet med et systolisk BP på mindst 70 mmHg.
Carotispuls er forbundet med et systolisk BP på mindst 60 mmHg.
Fordi det er pulsen følbar, når perifere pulser er fraværende (< 70 mmHg), er carotis det bedste sted at tjekke for en puls hos en bevidstløs voksen traumepatient.
Hud: Patientens hud kan også være en god indikator for kredsløbsstatus: Hud, der er varm, tør og lyserød, indikerer tilstrækkelig perfusion.
Køl, bleg, askegrå og/eller fugtig hud er unormalt. Kapillær genopfyldningstid under 2 sekunder taler også for tilstrækkelig perfusion.
FUNKTIONSHÆMMEDE: En hurtig fysisk og mental neurologisk test er tilstrækkelig til at vurdere tilstedeværelsen af betydelig funktionsnedsættelse.
Fysisk kan en hurtig vurdering omfatte afprøvning af patientens greb og evne til at bøje fødderne dorsalt/plantar til evaluering af ekstremitetsbevægelser og fornemmelse.
Tab af følelse og/eller lammelse er de mest alarmerende fund, der indikerer forstyrrelse af nerver.
Revurdering er også vigtig, da ændringer i resultater over tid bør bemærkes.
Det potentielle handicap som følge af traumer i centralnervesystemet (især hovedet) bør vurderes ved hjælp af AVPU eller GSC-vægte.
AVPU-skalaen er langt mere praktisk i potentielt kaotiske traumesituationer.
AVPU-skalaen er som følger: Er patienten opmærksom og konverserende, reagerer kun på verbale stimuli, reagerer kun på smertefulde stimuli eller reagerer fuldstændigt ikke? Det GCS bør bruges til mere præcist at vurdere muligheden for handicap, når tiden tillader det.
EKSPONERING (og sekundær vurdering): Fuldstændig eksponering af enhver patient med penetrerende traume er afgørende. Klæd patienten af for en evaluering af alle hudoverflader, dette er vigtigt for at undgå at gå glip af skader, der ikke er en del af den primære præsentation. Hvis du skærer tøjet af, skal du skære langs sømmene for ikke at ødelægge retsmedicinske beviser (skudhuller osv.).
DCAPBLTS-vurderingen (Deformitet, Kontusioner, Afskrabninger, Penetrationer, Blå mærker, Ømhed, Lacerationer og Hævelse) er et almindeligt akronym, der skal arbejdes igennem under den sekundære vurdering og en påmindelse om, hvad man ville forvente at finde ved almindelig penetrerende skade.
BEMÆRK: Det i tilfælde af sår pådraget fra et voldeligt møde. det er vigtigt at bevare beviser, grundig dokumentation af alle skader er afgørende, og omhyggelig opbevaring af ofrenes tøj er påkrævet.
Klip om muligt langs sømme og læg tøj i en plastikpose til politiet. Kassér aldrig noget tøj, efterlad det hos betjente på stedet eller transporter det med patienten til skadestuen.
Læs også:
Emergency Live endnu mere...Live: Download den nye gratis app til din avis til IOS og Android
Blastskader: Sådan gribes ind over for patientens traume
Ukraine under angreb, sundhedsministeriet rådgiver borgere om førstehjælp til termisk forbrænding
Elektrisk stød førstehjælp og behandling
RICE-behandling til bløddelsskader
Sådan udføres primær undersøgelse ved hjælp af DRABC i førstehjælp
Hvad er hjertesvigt, og hvordan kan det genkendes?
Hjerte: Hvad er et hjerteanfald, og hvordan griber vi ind?
Har du hjertebanken? Her er, hvad de er, og hvad de angiver
Hjerteanfaldssymptomer: Hvad skal man gøre i en nødsituation, HLR's rolle
Manuel ventilation, 5 ting at huske på
Lungeventilation i ambulancer: Forøgelse af patientopholdstider, vigtige svar på høj kvalitet
Ambu Bag: Karakteristika og hvordan man bruger den selvudvidende ballon
AMBU: Effekten af mekanisk ventilation på effektiviteten af CPR
Hvorfor bruge barriereanordning, når du giver HLR
Penetrerende og ikke-penetrerende hjertetraume: et overblik