Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Ventilatorstyring: ventilering af patienten

By Cristiano Antonino On Februar 24, 2023

Invasiv mekanisk ventilation er en hyppigt anvendt intervention hos akut syge patienter, som har behov for åndedrætsstøtte eller luftvejsbeskyttelse

Ventilatoren gør det muligt at opretholde gasudveksling, mens andre behandlinger administreres for at forbedre de kliniske forhold

Denne aktivitet gennemgår indikationerne, kontraindikationerne, håndteringen og mulige komplikationer af invasiv mekanisk ventilation og understreger vigtigheden af det tværprofessionelle team i håndteringen af behandlingen af patienter, der har behov for ventilatorisk støtte.

Behovet for mekanisk ventilation er en af de mest almindelige årsager til ICU-indlæggelse.[1][2][3]

BÅRE, SPINE BOARDS, LUNGEVENTILATORER, EVAKUATIONSSTOL: SPENCER-PRODUKTER I DEN DOBBELTE STAND PÅ EMERGENCY EXPO

Det er vigtigt at forstå nogle grundlæggende udtryk for at forstå mekanisk ventilation

ventilation: Udveksling af luft mellem lungerne og luft (omgivende eller forsynet af en ventilator), med andre ord er det processen med at flytte luft ind og ud af lungerne.

Dens vigtigste effekt er fjernelse af kuldioxid (CO2) fra kroppen, ikke stigningen af iltindholdet i blodet.

I kliniske sammenhænge måles ventilation som minutventilation, beregnet som respirationsfrekvens (RR) gange tidalvolumen (Vt).

Hos en mekanisk ventileret patient kan blodets CO2-indhold ændres ved at ændre tidalvolumen eller respirationsfrekvens.

Oxygenering: Indgreb, der giver øget ilttilførsel til lungerne og dermed til kredsløbet.

Hos en mekanisk ventileret patient kan dette opnås ved at øge andelen af indåndet ilt (FiO 2%) eller positivt slutekspiratorisk tryk (PEEP).

PEEP: Det positive tryk, der er tilbage i luftvejene ved slutningen af respirationscyklussen (udløbets afslutning) er større end atmosfærisk tryk hos mekanisk ventilerede patienter.

For en komplet beskrivelse af brugen af PEEP, se artiklen med titlen "Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)" i de bibliografiske referencer i slutningen af denne artikel

Tidalvolumen: Volumen af luft, der bevæges ind og ud af lungerne i hver respirationscyklus.

FiO2: Procentdel af ilt i luftblandingen, der leveres til patienten.

Flyde: Hastighed i liter pr. minut, hvormed ventilatoren afgiver vejrtrækninger.

Overholdelse: Ændring i volumen divideret med ændringen i tryk. I respiratorisk fysiologi er total compliance en blanding af lunge- og brystvægscompliance, da disse to faktorer ikke kan adskilles hos en patient.

Fordi mekanisk ventilation gør det muligt for lægen at ændre patientens ventilation og iltning, spiller den en vigtig rolle ved akut hypoxisk og hyperkapnisk respirationssvigt og svær acidose eller metabolisk alkalose.[4][5]

Fysiologi af mekanisk ventilation

Mekanisk ventilation har flere effekter på lungemekanikken.

Normal respiratorisk fysiologi fungerer som et undertrykssystem.

Når mellemgulvet skubber ned under inspiration, genereres der undertryk i pleurahulen, som igen skaber undertryk i luftvejene, der trækker luft ind i lungerne.

Det samme intrathoracale undertryk sænker højre atrielt tryk (RA) og genererer en sugeeffekt på den inferior vena cava (IVC), hvilket øger venøst tilbagevenden.

Anvendelsen af overtryksventilation ændrer denne fysiologi.

Det positive tryk, der genereres af ventilatoren, overføres til de øvre luftveje og til sidst til alveolerne; dette overføres til gengæld til alveolerummet og thoraxhulen, hvilket skaber positivt tryk (eller i det mindste lavere undertryk) i pleurarummet.

Stigningen i RA-tryk og faldet i venøst retur genererer et fald i preload.

Dette har en dobbelt effekt med at reducere hjertevolumen: mindre blod i højre ventrikel betyder, at mindre blod når venstre ventrikel, og mindre blod kan pumpes ud, hvilket reducerer hjertevolumen.

En lavere forbelastning betyder, at hjertet arbejder på et mindre effektivt punkt på accelerationskurven, hvilket genererer mindre effektivt arbejde og yderligere reducerer hjertevolumen, hvilket vil resultere i et fald i det gennemsnitlige arterielle tryk (MAP), hvis der ikke er nogen kompenserende respons gennem øget systemisk vaskulær modstand (SVR).

Dette er en meget vigtig overvejelse hos patienter, som muligvis ikke er i stand til at øge SVR, såsom hos patienter med distributivt shock (septisk, neurogent eller anafylaktisk).

På den anden side kan overtryk mekanisk ventilation reducere arbejdet med vejrtrækningen betydeligt.

Dette reducerer igen blodgennemstrømningen til åndedrætsmuskulaturen og omfordeler det til de mest kritiske organer.

At reducere arbejdet i åndedrætsmusklerne reducerer også dannelsen af CO2 og laktat fra disse muskler, hvilket hjælper med at forbedre acidose.

Virkningerne af mekanisk ventilation med positivt tryk på venøst tilbagevenden kan være nyttige hos patienter med kardiogent lungeødem

Hos disse patienter med volumenoverbelastning vil reduktion af venøst retur direkte reducere mængden af genereret lungeødem, hvilket reducerer højre hjertevolumen.

Samtidig kan venøs returreduktion forbedre venstre ventrikulær overdistension, placere den på et mere fordelagtigt punkt på Frank-Starling-kurven og muligvis forbedre hjertets output.

Korrekt styring af mekanisk ventilation kræver også en forståelse af lungetryk og lungecompliance.

Normal lungecompliance er omkring 100 ml/cmH20.

Det betyder, at i en normal lunge vil administration af 500 ml luft ved overtryksventilation øge alveoltrykket med 5 cm H2O.

Omvendt vil administration af et positivt tryk på 5 cm H2O generere en stigning i lungevolumen på 500 ml.

Når du arbejder med unormale lunger, kan compliance være meget højere eller meget lavere.

Enhver sygdom, der ødelægger lungeparenkym, såsom emfysem, vil øge compliance, mens enhver sygdom, der genererer stivere lunger (ARDS, lungebetændelse, lungeødem, lungefibrose) vil nedsætte lungecompliance.

Problemet med stive lunger er, at små stigninger i volumen kan generere store stigninger i tryk og forårsage barotraume.

Dette genererer et problem hos patienter med hyperkapni eller acidose, da minutventilation muligvis skal øges for at rette op på disse problemer.

Øget respirationsfrekvens kan håndtere denne stigning i minutventilation, men hvis dette ikke er muligt, kan stigende tidalvolumen øge plateautrykket og skabe barotraume.

Der er to vigtige tryk i systemet, man skal huske på, når man mekanisk ventilerer en patient:

Toptryk er det tryk, der opnås under inspiration, når luft skubbes ind i lungerne og er et mål for luftvejsmodstand.
Plateautryk er det statiske tryk, der nås i slutningen af en fuld inspiration. For at måle plateautrykket skal der udføres en inspiratorisk pause på ventilatoren for at tillade trykket at udligne gennem systemet. Plateautryk er et mål for alveolært tryk og lungecompliance. Normalt plateautryk er mindre end 30 cm H20, mens højere tryk kan generere barotraume.

Indikationer for mekanisk ventilation

Den mest almindelige indikation for intubation og mekanisk ventilation er i tilfælde af akut respirationssvigt, enten hypoxisk eller hyperkapnisk.

Andre vigtige indikationer er nedsat bevidsthedsniveau med manglende evne til at beskytte luftvejene, åndedrætsbesvær, der har svigtet non-invasiv overtryksventilation, tilfælde af massiv hæmoptyse, alvorligt angioødem eller ethvert tilfælde af luftvejskompromittering såsom luftvejsforbrændinger, hjertestop og shock.

Almindelige elektive indikationer for mekanisk ventilation er kirurgi og neuromuskulære lidelser.

Kontraindikationer

Der er ingen direkte kontraindikationer for mekanisk ventilation, da det er en livreddende foranstaltning hos en kritisk syg patient, og alle patienter bør tilbydes mulighed for at få glæde af det, hvis det er nødvendigt.

Den eneste absolutte kontraindikation for mekanisk ventilation er, hvis det er i strid med patientens erklærede ønske om kunstige livsopretholdende tiltag.

Den eneste relative kontraindikation er, hvis ikke-invasiv ventilation er tilgængelig, og brugen heraf forventes at løse behovet for mekanisk ventilation.

Dette bør startes først, da det har færre komplikationer end mekanisk ventilation.

Der bør tages en række trin for at igangsætte mekanisk ventilation

Det er nødvendigt at verificere den korrekte placering af endotrachealrøret.

Dette kan gøres ved end-tidal kapnografi eller ved en kombination af kliniske og radiologiske fund.

Det er nødvendigt at sikre tilstrækkelig kardiovaskulær støtte med væsker eller vasopressorer, som angivet fra sag til sag.

Sørg for, at tilstrækkelig sedation og analgesi er tilgængelig.

Plastikslangen i patientens hals er smertefuld og ubehagelig, og hvis patienten er urolig eller kæmper med sonden eller ventilationen, vil det være meget sværere at kontrollere de forskellige parametre for ventilation og iltning.

Ventilationstilstande

Efter at have intuberet en patient og tilsluttet ham eller hende til ventilatoren, er det tid til at vælge, hvilken ventilationstilstand der skal bruges.

For at gøre dette konsekvent til gavn for patienten, skal flere principper forstås.

Som tidligere nævnt er compliance ændringen i volumen divideret med ændringen i tryk.

Når du ventilerer en patient mekanisk, kan du vælge, hvordan ventilatoren skal levere åndedræt.

Ventilatoren kan indstilles til at levere en forudbestemt mængde volumen eller en forudbestemt mængde tryk, og det er op til lægen at beslutte, hvad der er mest gavnligt for patienten.

Når vi vælger ventilatortilførsel, vælger vi, hvilken der vil være den afhængige variabel, og hvilken der vil være den uafhængige variabel i lungecompliance-ligningen.

Vælger vi at starte patienten på volumenstyret ventilation, vil ventilatoren altid levere den samme mængde volumen (uafhængig variabel), mens det genererede tryk vil afhænge af compliance.

Hvis compliance er dårlig, vil trykket være højt, og der kan opstå barotraume.

På den anden side, hvis vi beslutter os for at starte patienten på trykstyret ventilation, vil ventilatoren altid levere det samme tryk under respirationscyklussen.

Tidalvolumenet vil dog afhænge af lungecompliance, og i tilfælde, hvor compliance ændres hyppigt (som ved astma), vil dette generere upålidelige tidalvolumener og kan forårsage hyperkapni eller hyperventilation.

Efter at have valgt udåndingsmetoden (efter tryk eller volumen), skal lægen beslutte, hvilken ventilationstilstand der skal bruges.

Det betyder, at man skal vælge, om ventilatoren skal hjælpe alle patientens vejrtrækninger, nogle af patientens vejrtrækninger eller ingen, og om ventilatoren vil levere vejrtrækninger, selvom patienten ikke trækker vejret på egen hånd.

Andre parametre, der skal tages i betragtning, er hastigheden af åndedrætslevering (flow), bølgeformen af flowet (den decelererende bølgeform efterligner fysiologiske vejrtrækninger og er mere behagelige for patienten, mens firkantede bølgeformer, hvor flowet leveres med maksimal hastighed under hele inspirationen, er mere ubehagelige for patienten, men giver hurtigere inhalationstider) og den hastighed, hvormed åndedrættet afgives.

Alle disse parametre skal justeres for at opnå patientkomfort, ønskede blodgasser og undgå indespærring af luft.

Der er flere ventilationstilstande, der varierer minimalt fra hinanden. I denne gennemgang vil vi fokusere på de mest almindelige ventilationstilstande og deres kliniske anvendelse.

Ventilationstilstande omfatter assisterende kontrol (AC), trykstøtte (PS), synkroniseret intermitterende obligatorisk ventilation (SIMV) og luftvejstrykudløsningsventilation (APRV).

Assisteret ventilation (AC)

Assist kontrol er, hvor respiratoren assisterer patienten ved at yde støtte til hvert åndedræt patienten tager (dette er hjælpedelen), mens ventilatoren har kontrol over respirationsfrekvensen, hvis den falder under den indstillede frekvens (kontroldel).

I hjælpekontrollen, hvis frekvensen er indstillet til 12, og patienten trækker vejret ved 18, vil ventilatoren hjælpe med de 18 vejrtrækninger, men hvis frekvensen falder til 8, vil ventilatoren tage kontrol over respirationsfrekvensen og tage 12 vejrtrækninger i minuttet.

I assist-control ventilation kan vejrtrækninger leveres med enten volumen eller tryk

Dette kaldes volumenstyret ventilation eller trykstyret ventilation.

For at holde det enkelt og forstå, at da ventilation almindeligvis er et vigtigere emne end tryk, og volumenkontrol er mere almindeligt brugt end trykkontrol, vil vi i resten af denne anmeldelse bruge udtrykket "volumenkontrol" i flæng, når vi taler om hjælpekontrol.

Hjælpekontrollen (lydstyrkekontrol) er den foretrukne tilstand, der bruges på de fleste intensivafdelinger i USA, fordi den er nem at bruge.

Fire indstillinger (respirationsfrekvens, tidalvolumen, FiO2 og PEEP) kan nemt justeres i ventilatoren. Det volumen, der leveres af ventilatoren i hvert åndedræt i assisteret kontrol, vil altid være det samme, uanset åndedrættet initieret af patienten eller ventilatoren og compliance-, top- eller plateautrykket i lungerne.

Hvert åndedræt kan tidsindstilles (hvis patientens respirationsfrekvens er lavere end ventilatorens indstilling, vil maskinen levere åndedrag med et bestemt interval) eller udløses af patienten, hvis patienten selv starter et åndedræt.

Dette gør assisterende kontrol til en meget behagelig tilstand for patienten, da hans eller hendes indsats vil blive suppleret af ventilatoren

Efter at have foretaget ændringer på ventilatoren eller efter at have startet en patient på mekanisk ventilation, skal de arterielle blodgasser kontrolleres omhyggeligt, og iltmætningen på monitoren skal følges for at afgøre, om der skal foretages yderligere ændringer på ventilatoren.

Fordelene ved AC-tilstanden er øget komfort, nem korrektion af respiratorisk acidose/alkalose og lavt vejrtrækningsarbejde for patienten.

Ulemper omfatter det faktum, at da dette er en volumen-cyklus-tilstand, kan tryk ikke kontrolleres direkte, hvilket kan forårsage barotraume, patienten kan udvikle hyperventilation med åndedræt, autoPEEP og respiratorisk alkalose.

For en komplet beskrivelse af assisteret kontrol, se artiklen med titlen "Ventilation, assisteret kontrol" [6], i bibliografiske referencer i slutningen af denne artikel.

Synkroniseret intermitterende obligatorisk ventilation (SIMV)

SIMV er en anden hyppigt anvendt ventilationsmodalitet, selvom brugen er gået ud af brug på grund af mindre pålidelige tidevandsvolumener og mangel på bedre resultater end AC.

"Synkroniseret" betyder, at ventilatoren tilpasser afgivelsen af sine vejrtrækninger til patientens indsats. "Intermitterende" betyder, at ikke alle vejrtrækninger nødvendigvis understøttes, og "obligatorisk ventilation" betyder, at der, som i tilfældet med CA, vælges en forudbestemt frekvens, og ventilatoren afgiver disse obligatoriske vejrtrækninger hvert minut uanset patientens respiratoriske indsats.

De obligatoriske vejrtrækninger kan udløses af patient eller tid, hvis patientens RR er langsommere end respiratorens RR (som i tilfældet med CA).

Forskellen fra AC er, at i SIMV vil ventilatoren kun levere de vejrtrækninger, som frekvensen er indstillet til at levere; åndedrag, som patienten tager over denne frekvens, vil ikke modtage et tidalvolumen eller fuld trykstøtte.

Dette betyder, at for hvert åndedræt, som patienten tager over den indstillede RR, vil tidalvolumenet, som patienten afgiver, udelukkende afhænge af patientens lunge-compliance og indsats.

Dette er blevet foreslået som en metode til at "træne" mellemgulvet for at opretholde muskeltonus og vænne patienterne hurtigere ud af ventilatoren.

Men talrige undersøgelser har ikke vist nogen fordel ved SIMV. Derudover genererer SIMV mere respiratorisk arbejde end AC, hvilket har en negativ indvirkning på resultaterne og genererer respiratorisk træthed.

En generel tommelfingerregel at følge er, at patienten frigives fra ventilatoren, når han eller hun er klar, og ingen specifik ventilationsmåde vil gøre det hurtigere.

I mellemtiden er det bedst at holde patienten så komfortabel som muligt, og SIMV er muligvis ikke den bedste metode til at opnå dette.

Trykstøtteventilation (PSV)

PSV er en ventilationstilstand, der er fuldstændig afhængig af patientaktiverede vejrtrækninger.

Som navnet antyder, er det en trykdrevet ventilationstilstand.

I denne tilstand startes alle vejrtrækninger af patienten, da ventilatoren ikke har nogen backup-hastighed, så hver vejrtrækning skal startes af patienten. I denne tilstand skifter ventilatoren fra et tryk til et andet (PEEP og støttetryk).

PEEP er det resterende tryk ved slutningen af udåndingen, mens trykstøtte er trykket over PEEP, som ventilatoren vil administrere under hvert åndedrag for at opretholde ventilation.

Det betyder, at hvis en patient er indstillet i PSV 10/5, vil de modtage 5 cm H2O PEEP og under inspiration vil de modtage 15 cm H2O støtte (10 PS over PEEP).

Da der ikke er nogen backup-frekvens, kan denne tilstand ikke bruges til patienter med bevidsthedstab, shock eller hjertestop.

Aktuelle volumener afhænger udelukkende af patientens anstrengelse og lungecompliance.

PSV bruges ofte til fravænning fra ventilatoren, da det blot øger patientens respiratoriske indsats uden at give et forudbestemt tidalvolumen eller respirationsfrekvens.

Den største ulempe ved PSV er upålideligheden af tidalvolumen, som kan generere CO2-retention og acidose, og det høje vejrtrækningsarbejde, der kan føre til respiratorisk træthed.

For at løse dette problem blev der lavet en ny algoritme til PSV, kaldet volumen-supported ventilation (VSV).

VSV er en tilstand, der ligner PSV, men i denne tilstand bruges den aktuelle lydstyrke som en feedbackkontrol, idet den trykstøtte, der gives til patienten, konstant justeres i henhold til den aktuelle volumen. I denne indstilling, hvis tidalvolumenet falder, vil ventilatoren øge pressorstøtten for at mindske tidalvolumenet, mens hvis tidalvolumenet stiger, vil pressorstøtten falde for at holde tidalvolumenet tæt på den ønskede minutventilation.

Nogle beviser tyder på, at brugen af VSV kan reducere assisteret ventilationstid, total fravænningstid og samlet T-stykke tid, samt mindske behovet for sedation.

Airway Pressure Release Ventilation (APRV)

Som navnet antyder, leverer ventilatoren i APRV-tilstand et konstant højt tryk i luftvejen, som sikrer iltning, og ventilationen udføres ved at frigive dette tryk.

Relaterede sider

Kapnografi i ventilationspraksis: hvorfor har vi brug for en...

Mar 24, 2023

Hvordan vælger og bruger man et pulsoximeter?

Mar 21, 2023

Medicinsk udstyr: Sådan aflæses en Vital Signs Monitor

Mar 18, 2023

Ventilatorer, alt hvad du behøver at vide: forskel på...

Mar 18, 2023

Denne tilstand har for nylig vundet popularitet som et alternativ for patienter med ARDS, som er svære at ilte, hvor andre ventilationstilstande ikke når deres mål.

APRV er blevet beskrevet som kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) med en intermitterende frigivelsesfase.

Det betyder, at ventilatoren påfører et kontinuerligt højt tryk (P høj) i en indstillet periode (T høj) og derefter frigiver det, normalt vender tilbage til nul (P lav) i en meget kortere periode (T lav).

Ideen bag dette er, at der under T high (der dækker 80%-95% af cyklussen), er konstant alveolær rekruttering, hvilket forbedrer iltningen, fordi tiden ved højtryk er meget længere end under andre typer ventilation (åben lungestrategi ).

Dette reducerer den gentagne oppustning og tømning af lungerne, der forekommer med andre ventilationsmåder, hvilket forhindrer ventilator-induceret lungeskade.

I denne periode (T høj) er patienten fri til at trække vejret spontant (hvilket gør ham eller hende godt tilpas), men vil trække lave tidalvolumener, fordi udånding mod et sådant tryk er vanskeligere. Derefter, når T høj er nået, falder trykket i ventilatoren til P lav (normalt nul).

Derefter udstødes luft fra luftvejene, hvilket tillader passiv udånding, indtil T-lav nås, og ventilatoren afgiver endnu et åndedræt.

For at forhindre luftvejskollaps i denne periode indstilles det lave T kort, normalt omkring 0.4-0.8 sekunder.

I dette tilfælde, når ventilatortrykket er indstillet til nul, skubber lungernes elastiske rekyl luft udad, men tiden er ikke lang nok til at få al luften ud af lungerne, så alveol- og luftvejstrykket når ikke nul og luftvejskollaps forekommer ikke.

Denne tid er normalt indstillet således, at det lave T slutter, når udåndingsflowet falder til 50 % af det initiale flow.

Ventilationen pr. minut vil derfor afhænge af T-lavet og patientens tidalvolumen under T-højden

Indikationer for brug af APRV:

ARDS svært at ilte med AC
Akut lungeskade
Postoperativ atelektase.

Fordele ved APRV:

APRV er en god modalitet til lungebeskyttende ventilation.

Muligheden for at indstille et højt P betyder, at operatøren har kontrol over plateautrykket, hvilket kan reducere forekomsten af barotraumer markant.

Efterhånden som patienten begynder sin respiratoriske indsats, er der en bedre gasfordeling på grund af et bedre V/Q-match.

Konstant højtryk betyder øget rekruttering (åben lungestrategi).

APRV kan forbedre iltningen hos patienter med ARDS, som er svære at ilte med AC.

APRV kan reducere behovet for sedation og neuromuskulære blokerende midler, da patienten kan være mere komfortabel sammenlignet med andre modaliteter.

Ulemper og kontraindikationer:

Fordi spontan vejrtrækning er et vigtigt aspekt af APRV, er det ikke ideelt for stærkt sederede patienter.

Der er ingen data om brugen af APRV til neuromuskulære lidelser eller obstruktiv lungesygdom, og det bør undgås i disse patientpopulationer.

Teoretisk set kunne konstant højt intrathorax tryk generere forhøjet pulmonalt arterietryk og forværre intrakardiale shunts hos patienter med Eisenmengers fysiologi.

Der er behov for et stærkt klinisk ræsonnement, når man vælger APRV som ventilationsmetode frem for mere konventionelle tilstande såsom AC.

Yderligere information om detaljerne i de forskellige ventilationstilstande og deres indstilling kan findes i artiklerne om hver specifik ventilationstilstand.

Brug af ventilatoren

Den indledende indstilling af ventilatoren kan variere meget afhængigt af årsagen til intubationen og formålet med denne gennemgang.

Der er dog nogle grundlæggende indstillinger for de fleste tilfælde.

Den mest almindelige ventilatortilstand til brug i en nyligt intuberet patient er AC-tilstand.

AC-tilstanden giver god komfort og nem kontrol af nogle af de vigtigste fysiologiske parametre.

Den starter med en FiO2 på 100 % og falder styret af pulsoximetri eller ABG, alt efter hvad der er relevant.

Ventilation med lavt tidalvolumen har vist sig at være lungebeskyttende ikke kun ved ARDS, men også ved andre typer sygdomme.

Start af patienten med et lavt tidalvolumen (6 til 8 ml/kg ideel kropsvægt) reducerer forekomsten af ventilator-induceret lungeskade (VILI).

Brug altid en lungebeskyttelsesstrategi, da højere tidalvolumener har ringe fordel og øger forskydningsspændingen i alveolerne og kan forårsage lungeskade.

Den indledende RR bør være behagelig for patienten: 10-12 slag/min er tilstrækkeligt.

En meget vigtig advarsel vedrører patienter med svær metabolisk acidose.

For disse patienter skal ventilation pr. minut som minimum matche præ-intubationsventilation, da acidose ellers forværres og kan fremkalde komplikationer såsom hjertestop.

Flow bør initieres ved eller over 60 l/min for at undgå autoPEEP

Start med en lav PEEP på 5 cm H2O og øg i henhold til patientens tolerance over for iltningsmålet.

Vær meget opmærksom på blodtryk og patientkomfort.

En ABG bør opnås 30 minutter efter intubation, og ventilatorindstillingerne bør justeres i henhold til ABG-resultater.

Spids- og plateautryk bør kontrolleres på ventilatoren for at sikre, at der ikke er problemer med luftvejsmodstand eller alveolært tryk for at forhindre ventilatorinduceret lungeskade.

Vær opmærksom på volumenkurverne på ventilatordisplayet, da en aflæsning, der viser, at kurven ikke vender tilbage til nul ved udånding, er tegn på ufuldstændig udånding og udvikling af auto-PEEP; derfor bør der foretages rettelser til ventilatoren med det samme.[7][8]

Ventilator fejlfinding

Med en god forståelse af de diskuterede begreber bør håndtering af ventilatorkomplikationer og fejlfinding blive en anden natur.

De mest almindelige korrektioner, der skal foretages til ventilation, involverer hypoxæmi og hyperkapni eller hyperventilation:

Hypoxi: iltning afhænger af FiO2 og PEEP (høj T og høj P for APRV).

For at korrigere hypoxi bør en forøgelse af en af disse parametre øge iltningen.

Der bør lægges særlig vægt på de mulige negative virkninger af øget PEEP, som kan forårsage barotraume og hypotension.

Forøgelse af FiO2 er ikke uden bekymring, da forhøjet FiO2 kan forårsage oxidativ skade i alveolerne.

Et andet vigtigt aspekt af iltindholdsstyring er at sætte et iltningsmål.

Generelt er det kun til ringe gavn at holde iltmætningen over 92-94 %, undtagen for eksempel i tilfælde af kulilteforgiftning.

Et pludseligt fald i iltmætning bør give anledning til mistanke om fejlplacering af røret, lungeemboli, pneumothorax, lungeødem, atelektase eller udvikling af slimpropper.

Hyperkapni: For at ændre CO2-indholdet i blodet skal alveolær ventilation ændres.

Dette kan gøres ved at ændre tidalvolumen eller respirationsfrekvens (lav T og lav P i APRV).

Forøgelse af hastigheden eller tidalvolumen, samt forøgelse af T lav, øger ventilationen og reducerer CO2.

Forsigtighed skal udvises med stigende frekvens, da det også vil øge mængden af dødt rum og måske ikke være så effektivt som tidalvolumen.

Når volumen eller frekvensen øges, skal der lægges særlig vægt på flow-volumen-løkken for at undgå udvikling af auto-PEEP.

Højtryk: To tryk er vigtige i systemet: spidstryk og plateautryk.

Spidstryk er et mål for luftvejsmodstand og compliance og inkluderer røret og bronkialtræet.

Plateautryk afspejler alveolært tryk og dermed lungecompliance.

Hvis der er en stigning i spidstrykket, er det første skridt at tage en inspirationspause og tjekke plateauet.

Højt spidstryk og normalt plateautryk: høj luftvejsmodstand og normal compliance

Mulige årsager: (1) Snoet ET-rør - Løsningen er at skrue røret op; brug en bidelås, hvis patienten bider i sonden, (2) slimprop-Opløsningen er at aspirere patienten, (3) Bronkospasme-Opløsningen er at administrere bronkodilatatorer.

Høj peak og højt plateau: Overholdelsesproblemer

Mulige årsager inkluderer:

Intubation af hovedstammen - Løsningen er at trække ET-røret tilbage. Til diagnose vil du finde en patient med ensidige åndelyde og en kontralateral lunge off (atelektatisk lunge).
Pneumothorax: Diagnosen stilles ved at lytte til åndedrætslyde ensidigt og finde en kontralateral hyperresonant lunge. Hos intuberede patienter er placering af en brystsonde bydende nødvendig, da positivt tryk kun vil forværre pneumothoraxen.
Atelektase: Indledende ledelse består af brystslagtøj og rekrutteringsmanøvrer. Bronkoskopi kan bruges i resistente tilfælde.
Lungeødem: Diurese, inotroper, forhøjet PEEP.
ARDS: Brug lavt tidevandsvolumen og høj PEEP ventilation.
Dynamisk hyperinflation eller auto-PEEP: er en proces, hvor noget af den indåndede luft ikke udåndes helt ved slutningen af respirationscyklussen.
Ophobningen af fanget luft øger lungetrykket og forårsager barotraume og hypotension.
Patienten vil være svær at ventilere.
For at forhindre og afhjælpe selv-PEEP skal der gives tilstrækkelig tid til, at luft kan forlade lungerne under udånding.

Målet i ledelsen er at mindske det inspiratoriske/ekspiratoriske forhold; dette kan opnås ved at reducere respirationsfrekvensen, reducere tidalvolumen (et større volumen vil kræve længere tid at forlade lungerne) og øge inspiratorisk flow (hvis luft tilføres hurtigt, er indåndingstiden kortere, og udåndingstiden vil være længere ved enhver åndedrætsfrekvens).

Den samme effekt kan opnås ved at bruge en firkantet bølgeform til inspiratorisk flow; det betyder, at vi kan indstille ventilatoren til at levere hele flowet fra begyndelsen til slutningen af inspirationen.

Andre teknikker, der kan indføres, er at sikre tilstrækkelig sedation for at forhindre hyperventilering af patienten og brug af bronkodilatatorer og steroider for at reducere luftvejsobstruktion.

Hvis auto-PEEP er alvorlig og forårsager hypotension, kan det være en livreddende foranstaltning at koble patienten fra ventilatoren og tillade al luft at blive udåndet.

For en komplet beskrivelse af håndteringen af auto-PEEP, se artiklen med titlen "Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)."

Et andet almindeligt problem, man støder på hos patienter, der gennemgår mekanisk ventilation, er patient-ventilator dyssynkroni, normalt omtalt som "ventilator kamp."

Vigtige årsager omfatter hypoxi, selv-PEEP, manglende opfyldelse af patientens iltnings- eller ventilationsbehov, smerter og ubehag.

Efter at have udelukket vigtige årsager såsom pneumothorax eller atelektase, skal du overveje patientens komfort og sikre tilstrækkelig sedation og analgesi.

Overvej at ændre ventilationstilstanden, da nogle patienter kan reagere bedre på forskellige ventilationstilstande.

Der skal lægges særlig vægt på ventilationsindstillinger under følgende omstændigheder:

KOL er et særligt tilfælde, da rene KOL-lunger har høj compliance, hvilket forårsager en høj tendens til dynamisk luftstrømsobstruktion på grund af luftvejskollaps og luftindfangning, hvilket gør KOL-patienter meget tilbøjelige til at udvikle auto-PEEP. Brug af en forebyggende ventilationsstrategi med højt flow og lav respirationsfrekvens kan hjælpe med at forhindre selv-PEEP. Et andet vigtigt aspekt at overveje ved kronisk hyperkapnisk respirationssvigt (på grund af KOL eller anden årsag) er, at det ikke er nødvendigt at korrigere CO2 for at bringe det tilbage til det normale, da disse patienter normalt har metabolisk kompensation for deres respirationsproblemer. Hvis en patient ventileres til normale CO2-niveauer, falder hans bikarbonat, og når han ekstuberes, går han hurtigt i respiratorisk acidose, fordi nyrerne ikke kan reagere så hurtigt, som lungerne og CO2 vender tilbage til baseline, hvilket forårsager respirationssvigt og reintubation. For at undgå dette skal CO2-mål bestemmes ud fra pH og den tidligere kendte eller beregnede baseline.
Astma: Som med KOL er patienter med astma meget tilbøjelige til at blive fanget i luften, selvom årsagen er patofysiologisk anderledes. Ved astma er luftindfangning forårsaget af betændelse, bronkospasmer og slimpropper, ikke luftvejskollaps. Strategien til at forhindre selv-PEEP ligner den, der anvendes ved KOL.
Kardiogent lungeødem: forhøjet PEEP kan mindske venøst tilbagevenden og hjælpe med at løse lungeødem samt fremme hjertevolumen. Bekymringen bør være at sikre, at patienten er tilstrækkeligt vanddrivende før ekstubering, da fjernelse af positivt tryk kan fremkalde nyt lungeødem.
ARDS er en type ikke-kardiogent lungeødem. En åben lungestrategi med høj PEEP og lavt tidalvolumen har vist sig at forbedre dødeligheden.
Lungeemboli er en vanskelig situation. Disse patienter er meget preload-afhængige på grund af den akutte stigning i højre atrietryk. Intubation af disse patienter vil øge RA-trykket og yderligere reducere venøst tilbagevenden med risiko for at udløse shock. Hvis der ikke er nogen måde at undgå intubation på, skal man være opmærksom på blodtrykket, og vasopressoradministration bør startes omgående.
Alvorlig ren metabolisk acidose er et problem. Ved intubering af disse patienter skal der lægges stor vægt på deres minutiøse præ-intubationsventilation. Hvis denne ventilation ikke er tilvejebragt, når mekanisk støtte startes, vil pH-værdien falde yderligere, hvilket kan fremkalde hjertestop.

Bibliografiske referencer

Metersky ML, Kalil AC. Håndtering af ventilator-associeret lungebetændelse: retningslinjer. Clin Chest Med. 2018 Dec;39(4): 797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Ventilator-Associated Pneumonia and Events in Pediatric Intensive Care: A Single Center Study. Pediatr Crit Care Med. 2018 Dec;19(12): 1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Håndtering af ventilator-associeret lungebetændelse: Behov for en personlig tilgang. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Aug;16(8): 641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Kritiske sygeplejerskers viden om, overholdelse af og barrierer mod institutionsspecifikt respiratorbundt. Er J Infect Control. 2018 Sep;46(9): 1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Akut livstruende hypoxæmi under mekanisk ventilation. Curr Opin Crit Care. 2017 Dec;23(6): 541-548. [PubMed]
Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): 28. april 2022. Ventilationsassistentkontrol. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Anbefalinger fra 2016 retningslinjer for håndtering af voksne med hospitalserhvervet eller respirator-associeret lungebetændelse. P T. 2017 Dec;42(12): 767-772. [PMC gratis artikel] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Mechanical Ventilation in Adults with Acute Respiratory Distress Syndrome. Sammenfatning af den eksperimentelle evidens for klinisk praksis. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14(Supplement_4):S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Tværfaglige interventioner og kontinuerlig kvalitetsforbedring for at reducere uplanlagt ekstubation på intensivafdelinger for voksne: En 15-årig erfaring. Medicin (Baltimore). 2017 Jul;96(27):e6877. [PMC gratis artikel] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Test af mekaniske ventilatorer og inkubatorer til spædbørn i sundhedsinstitutioner. Technol Health Care. 2017;25(2): 237-250. [PubMed]