UK / Skadestue, pædiatrisk intubation: proceduren med et barn i alvorlig tilstand
Intubation på den pædiatriske skadestue er skræmmende ting. For kritisk syge børn, der kræver intubation, praktiseres det sjældent uden for den kritiske afdeling
Med centraliseringen af tjenester er der reducerede muligheder for at praktisere disse færdigheder. De, der arbejder i DGH'er, har muligvis færre chancer for at øve disse færdigheder - og når de gør det, kan det være i en nødsituation
Dette kan hjælpes af samarbejde med pædiatriske apporteringsteams, som kan give distanceret rådgivning til dem i en ikke-tertiær indstilling, indtil apporteringsteamet ankommer. Den overordnede ledelse kan dog stadig være på det lokale hold.
En nylig artikel af Kanaris et al. har til formål at give tips til, hvordan man giver en sikker, hurtig succesfuld intubation sammen med nogle af de almindelige faldgruber, og hvordan man overvinder dem (som har dannet grundlaget for dette indlæg).
Pædiatrisk intubation på skadestuen: The 3Ps- Planning | Forberedelse | Procedure
Det er vigtigt, at den rigtige planlægning finder sted også i en nødsituation. Der skal ske en masse ting hurtigt.
Det første trin bør fokusere på træning og simulering af disse procedurer - ideelt set på alle de steder, der er nævnt ovenfor.
Om pædiatrisk intubation på skadestuen: genopliv før du intuberer
At intubere det kritisk syge barn er en risikabel procedure. Induktion har en meget reel chance for at forårsage hjertestop ved induktion.
Dette er endnu mere sandsynligt, hvis barnet ikke er blevet ordentligt genoplivet.
Administration af væske (10 ml/kg alikvoter – op til 40-60 ml/kg) til børn, der er hypotensive og takykardiske, eller blod til børn, der har haft blodtab, er vigtig.
I henhold til den nye resus-rådsvejledning er afbalancerede isotoniske krystalloider, f.eks. Plasmalyte, nu det første valg.
Perifer inotrop støtte kan også være påkrævet med adrenalin/noradrenalin.
Hos et barn, der er chokeret, vil det sandsynligvis være vanskeligt at få IV-adgang – IO-adgang kan være et hurtigt, nemt og effektivt alternativ.
Dette kan ses som en midlertidig 'central adgang', som kan være særlig nyttig i ED resus.
Centrallinjeplacering i dette miljø kan tage tid og kan distrahere teamet fra andre prioriterede handlinger.
BARNESUNDHED: LÆR MERE OM LÆGEMIDLERNE VED AT BESØGE STANDEN PÅ NØDUDSTILLING
Lad os tale stoffer...
Ligesom mange andre ting inden for pædiatri, er der ikke et 'perfekt' lægemiddel eller en kombination af lægemidler til anæstesi i en nødsituation.
Den kombination, der anbefales og påberåbes af intensivafdelinger, er ketamin (1-2 mg/kg) (+/- fentanyl 1.5 mikrogram/kg) og rocuronium (1 mg/kg).
Anæstesilæger, der måske er mere fortrolige med voksne, kan være vant til at bruge stoffer som propofol eller thiopenton.
Disse har begge betydelige vasodilaterende virkninger og bør egentlig kun forbeholdes børn UDEN tegn på STØD.
Voksne kolleger kan også være mere hjemme med at bruge suxamethonium end rocuronium.
Suxamethonium virker hurtigt og giver lammelse på 30-60 sekunder.
Det virker hurtigt, men holder ikke længe (2-6 minutter), det kan også forårsage bradykardi og frigivelse af kalium.
Rocuronium kan, når det bruges i den rigtige dosis, have en nogenlunde ens virkning (40-60 sekunder) uden de uønskede bivirkninger.
Rocuronium kan også vendes om nødvendigt med sugammadex om nødvendigt.
Placering, beliggenhed, beliggenhed
Flytningen fra ED til biografer for at lette intubation kan være skræmmende.
Dette kan være at foretrække på grund af kendskab til udstyr og plads til intuberingsholdet, potentielt mere plads og evnen til at bruge bedøvelsesgasser i tilfælde af en vanskelig luftvej.
Noget udstyr, f.eks. videolaryngoskop, kan også være lettere tilgængeligt i CCU/teatre.
Der er dog altid risiko for potentiel forringelse på rejsen fra resus til et andet sted.
Efter at have siddet fast i en elevator med et kritisk ustabilt barn, er det ikke en ønskværdig position at være i.
Hvis der som team træffes beslutning om at overføre patienten, er det afgørende med en grundig planlægning af, hvem og hvad man kan få brug for af personale og udstyr.
Sikring af overvågning: pulsoximetri, EKG, cyklisk NIBP og selvfølgelig i henhold til den nye genoplivningsråds vejledningskapnografi på plads før flytning er afgørende.
En stakkels håndværker giver deres værktøj skylden... Men du skal sikre dig, at du har de rigtige.
I en tidskritisk nødsituation, med et nyligt sammensat team, er det afgørende at have det rigtige udstyr.
En intubationstjekliste giver individer mulighed for at samle det passende udstyr, uden at en person behøver at påtage sig dette som en kognitiv belastning.
Der er masser af eksempler på tjeklister for intubationsudstyr. Tag et kig i referencerne for nogle eksempler.
Udover at have en tjekliste til intubation, er det en god idé at have en tjekliste, der fungerer som en slags WHO log-in/out ark, som kan indeholde det nødvendige udstyr.
Hvilken størrelse manchetter?
Manchetrør er guldstandarden hos kritisk syge børn >3 kg.
Pædiatrisk intubation på skadestuen: Iltning, iltning og mere iltning
Når det kommer til iltning af patienten før eller mellem intubationsforsøg, kan en standard pose-ventil-maske eller anæstesikredsløb anvendes.
Noget at overveje kan være at placere barnet på højflow befugtet ilt (100%) via HFNC for at forbedre iltningen før og mellem forsøgene.
Hvis dette tager for lang tid, eller næseapparatet påvirker forseglingen af ansigtsmasken, så lad være med at gøre det.
Målet er 3 minutters præ-iltning før intubation – hos yngre/syge børn er chancen for apnøisk desaturation høj, da de svæver på den kritiske klippe ud for oxygen-hæmoglobin-dissociationskurven.
Det er vigtigt at have en NGT, der kan aspireres ofte, er vigtigt for at reducere en fuld mave (enten af maveindhold eller luft) og forhindre splinting af mellemgulvet, samt reducere risikoen for aspiration.
Husk altid det primære mål - at ilte patienten. Træd et skridt tilbage, hvis det er nødvendigt for at minde dig selv og holdet om det ultimative mål.
Du kan muligvis ilte via enklere metoder og dermed undgå flere intubationsforsøg.
'The Vortex-teknikken' kan være nyttig som en visuel hjælp til at minde holdet om at tage et skridt tilbage.
Du kan vedligeholde en luftvej med hjælpestoffer, og opsamling af en patient kan gøres, indtil der kommer mere hjælp.
Teamwork gør drømmen til at fungere
At have et godt boret og dygtigt team er drømmen. I virkeligheden ved vi, at det ikke altid er tilfældet.
Korte introduktioner med afklaring af roller og en kort handlingsplan (herunder en plan B, C og endda D), hvis tingene ikke går helt som planlagt, er nyttige.
Gør det klart, hvem der leder, og overfør kort lederskab under selve intubationen, hvis det er nødvendigt.
Tildel et medlem af teamet til at holde øje med uret under intubation.
Dette kan forhindre, at intubatoren bliver for 'opgavefokuseret'.
Igen er 'iltning', ikke 'intubation' det ultimative mål her.
Som med enhver højrisikoprocedure er simulering essentiel, kombineret med en debrief efter selve hændelsen har fundet sted for at se, hvilke bits der fungerede godt, og hvilke læringspunkter der kan gøres.
Læs også:
Endotrakeal intubation hos pædiatriske patienter: Enheder til supraglottiske luftveje
Kilde:
Udvalgte referencer
Nogle gratis ressourcer til intubationstjekliste er som følger. Tak til DFTB-fællesskabet for skiltning til disse nyttige tjeklister:
https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/Pre-Intubation-Checklist-V25Final.pdf
Pædiatriske genoplivningsværktøjer | Queensland Pediatric Emergency Care (health.qld.gov.au)
Airway Plan & Kit Dump – KI Doc (kidocs.org)
Anandi Singh, Jilly Boden og Vicki Currie. 2021 Resuscitation Council UK-vejledning: Hvad er nyt inden for pædiatri?, Don't Forget the Bubbles, 2021. Tilgængelig på: https://doi.org/10.31440/DFTB.33450
Vortex-metoden: http://vortexapproach.org/downloads– Masser af virkelig nyttig information/udskrifter, der kunne bruges på en resus-vogn!