Behandlung von Bluthochdruck

By Cristiano Antonio On 6. Nov 2022

Im Kampf gegen Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist die Kontrolle des Bluthochdrucks die kosteneffizienteste

In der Tat haben große pharmakologische Interventionsstudien gezeigt, dass eine Senkung des Blutdrucks um nur 10 % zu einer Verringerung der Sterblichkeit durch zerebrovaskuläre Unfälle um 40 % und zu einer Verringerung der Sterblichkeit durch koronare Unfälle um 16-20 % führte.

Dieses von vielen als bescheiden empfundene Ergebnis ist jedoch gut im Vergleich zu der mit Statinen erreichten 40-prozentigen Reduktion der koronaren Sterblichkeit, jedoch mit einer mehr als doppelt so hohen Reduktion der Cholesterinämie.

Die pharmakologische Forschung hat dem Arzt eine große Anzahl von Arzneimitteln zur Verfügung gestellt, die die Grundvoraussetzungen für eine zufriedenstellende Verwendung bei der Behandlung von Bluthochdruck erfüllen.

Sie zeichnen sich durch verschiedene Eigenschaften aus: Wirkungsmechanismus, Nebenwirkungen, Nebeneigenschaften….

Letztere sind insbesondere diejenigen pharmakodynamischen Eigenschaften, die für bestimmte Kategorien von Antihypertonika spezifisch sind und für andere nicht, und die sie, getrennt von ihrer Wirkung auf den Blutdruck, besonders nützlich bei der Behandlung von Bluthochdruck machen, der mit anderen Krankheiten oder mit assoziiert ist Organschäden infolge von Bluthochdruck.

antiarrhythmische Aktivität
antianginöse Aktivität
Rückbildung der linksventrikulären Hypertrophie
Rückbildung oder Verlangsamung des natürlichen Verlaufs der Arteriosklerose
hypolipidämische Aktivität
antihämorrhagische Aktivität
Prävention von Nephropathie
Wirksamkeit bei Prostatakrebs

Die Hauptaufgaben des Arztes in Bezug auf den Bluthochdruckpatienten bestehen darin, das Vorhandensein von Bluthochdruck zu dokumentieren und seinen Schweregrad zu definieren, nach damit verbundenen Organschäden zu suchen und assoziierte Pathologien zu identifizieren, die therapeutische Maßnahmen erfordern, die mit blutdrucksenkenden Arzneimitteln interferieren oder die Wahl bedingen können von Antihypertensivum.

Mit Ausnahme der Chemotherapeutika sind Antihypertonika heutzutage vielleicht die reichste Kategorie von Medikamenten, die dem Arzt zur Verfügung stehen

Dies ist ein unbestrittener Vorteil gegenüber der begrenzten Verfügbarkeit in der Vergangenheit, auch in der jüngeren Vergangenheit, kann jedoch zu der Gefahr der totalen Orientierungslosigkeit bei der Auswahl führen.

Aus diesem Grund ist es angebracht, einige Vorschläge zu den Kriterien hinzuzufügen, die befolgt werden müssen, um eine rationale und angemessene Behandlung festzulegen, um die Blutdruckwerte wieder auf normale oder so nahe wie möglich zu bringen.

Das erste Kriterium muss sich nach dem Grad der Hypertonie richten, ob leicht, mittelschwer oder schwer, was, obwohl es einen reinen Hinweiswert hat, aus klinisch-therapeutischer Sicht sehr nützlich ist.

Bei Patienten mit leichter Hypertonie ist sogar eine ausreichend lange kontrollierte klinische Beobachtungszeit von bis zu 4-5 Monaten vor Beginn der Therapie ratsam, da der Blutdruck spontan oder durch einfache hygienisch-diätetische Maßnahmen auf normale Werte zurückkehren kann.

Darüber hinaus ist es bei leichter Hypertonie ratsam, mit einer „leichten“ medikamentösen Therapie als Monotherapie zu beginnen, da die Blutdruckkontrolle oft einfach ist und das Risiko von Komplikationen weit in die Zukunft projiziert wird und in jedem Fall gering ist.

Bei mittelschwerem oder schwerem Bluthochdruck besteht dagegen kein Zweifel mehr an der Angemessenheit einer sofortigen medikamentösen Behandlung.

In diesem Fall wird der Patient mit einer Therapie begonnen, die schrittweise und kontinuierlich durchgeführt werden muss.

Dies geschieht meist schrittweise („step up“): Beginnend mit einem Medikament, das bei unbefriedigendem therapeutischem Ansprechen mit einem zweiten Medikament und dann mit einem dritten kombiniert wird, und so weiter, bis der Bluthochdruck unter Kontrolle ist.

Da man manchmal nicht das wirksamste und am besten verträgliche Medikament vorhersehen kann, kann man bereits mit einer Kombination aus zwei Antihypertensiva beginnen, um zu versuchen, eines davon nach Normalisierung der Spannungswerte abzusetzen, um denjenigen zu identifizieren, der für das gute Ansprechen verantwortlich ist (' absteigen"). Schließlich kann man einen Typ von Antihypertensivum ausprobieren, der im Falle eines unbefriedigenden Ansprechens durch einen anderen mit anderen pharmakodynamischen Eigenschaften modifiziert wird („Side-Stepping“).

Die erste Art der Therapiedurchführung („Step up“) wird vor vielen Jahren vom American Joint National Committee empfohlen und findet immer noch breite Anwendung.

Die zweite („Step down“) wird verwendet, wenn es notwendig ist, schnell eine gute Druckkontrolle zu erreichen, dann aber den Behandlungsplan erleichtern möchte.

Das dritte („side stepping“) erfordert eine lange Beobachtungszeit und sollte nur durchgeführt werden, wenn es nicht eilig ist, die Blutdruckwerte zu normalisieren, da bei vielen Antihypertensiva das maximale therapeutische Ansprechen erst einige Wochen später eintritt.

Ein weiteres nützliches Kriterium für die Zwecke des therapeutischen Ansatzes ist das, das auf dem Vorhandensein oder Fehlen von Organschäden basiert, dh auf den Folgen von Bluthochdruck

Es ist klar, dass die Behandlung von Bluthochdruck, der bereits zu Herzinsuffizienz, Schlaganfällen oder Nierenversagen geführt hat, viel schwierigere Probleme aufwirft als Bluthochdruck ohne offensichtliche Komplikationen und einen erheblichen Aufwand seitens des Arztes erfordert.

Ein drittes Kriterium ist das mögliche Vorhandensein von begleitenden Pathologien, auf die einige Antihypertensiva negativ einwirken können oder deren Behandlung mit der von Hypertonie negativ interagieren kann.

Dies ist der Fall bei Migräne-Hypertonie, bei der die Anwendung von nicht-kardioselektiven Betablockern Bluthochdruck und Kopfschmerzen kontrollieren kann, bei Hypertonie mit Prostatahypertrophie, bei der die Anwendung eines a1-Blockers zur Kontrolle von Druck und Pollakisurie empfohlen wird.

Glücklicherweise sind die allermeisten Fälle von Bluthochdruck, wie bereits erwähnt, durch die milde und unkomplizierte Form vertreten, sodass das Problem der Therapiegestaltung nicht so entscheidend ist und sich im Grunde eher mit dem Problem der Medikamentenauswahl identifiziert geeignet.

Die Wahl des Antihypertensivums ist nämlich auch heute noch weitgehend empirisch.

Tatsächlich haben wir keine Kriterien, die es uns ermöglichen, rationale therapeutische Entscheidungen zu treffen, das heißt, basierend auf den pathophysiologischen Eigenschaften des hypertensiven Zustands.

Wir können uns höchstens auf einige klinische Daten stützen, die eine gewisse Relevanz für die Pathophysiologie haben, aber nicht streng pathophysiologisch sind.

Anfängliche Wahl der antihypertensiven Therapie entsprechend den Komplikationen der Hypertonie

Linksventrikuläre Hypertrophie: ACE-Hemmer, Ang-II-AT1-Rezeptorblocker, Calciumkanalblocker, zentrale Antiadrenergika
Akuter Myokardinfarkt: Betablocker, ACE-Hemmer
Angina pectoris: Betablocker, Kalziumkanalblocker
Hypertensive Nephropathie und leichte Niereninsuffizienz: ACE-Hemmer, Kalziumkanalblocker, zentrale Antiadrenergika, Alpha1-Blocker, Schleifendiuretika
Fortgeschrittenes Nierenversagen: Calciumkanalblocker, zentrale Antiadrenergika, Alphablocker, Schleifendiuretika
Herzinsuffizienz: ACE-Hemmer, Ang-II-AT1-Rezeptorblocker, Diuretika
Claudicatio: Kalziumkanalblocker, Alpha1-Blocker, ACE-Hemmer, Ang-II-AT1-Rezeptorblocker
Das erste der Kriterien, die den Arzt bei der Auswahl der zu verwendenden Medikamente leiten sollten, ist die gute Verträglichkeit.

Letzteres ist auch mit Ausnahme der oben für die einzelnen Kategorien angegebenen Nebenwirkungen gut

Es kommt jedoch häufig vor, dass der Patient zu Beginn der Behandlung dieses leichte Gefühl körperlicher, psychischer und sexueller Schwäche verspürt, das so oft mit dem Abfall des Blutdrucks bei Patienten einhergeht, die an Hochspannungsregime gewöhnt sind: Es handelt sich tatsächlich um eine vorübergehende Erscheinung , das kann den Arzt nicht davon befreien, sein Hauptziel zu verfolgen, nämlich den Blutdruck wieder auf normale Werte oder so nahe wie möglich an die Norm zu bringen.

Bei der Wahl des Antihypertensivums ist ein weiteres Kriterium das physiopathologisch-klinische:

Anfängliche Wahl der antihypertensiven Therapie gemäß den klinisch-demografischen Merkmalen des Patienten
Dyslipidämie, multimetabolisches Syndrom: Alpha1-Blocker, ACE-Hemmer
Hyperurikämie: Losartan
Hyperkinetisches Syndrom: Betablocker
Schwangerschaft: Alfamethyldopa, Atenolol
Diabetiker: ACE-Hemmer, Calciumkanalblocker
Schwarze Rasse: Diuretika, Kalziumkanalblocker

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Die Auswahl erfolgt auf der Grundlage einiger klinischer Merkmale des untersuchten Patienten, Merkmale, die seinen physiopathologischen Zustand widerspiegeln.

Bei einem jungen und tachykard hypertensiven Menschen, der daher sicherlich einen hyperkinetischen Kreislauf und wahrscheinlich ein hohes Herzzeitvolumen hat, orientiert sich die Wahl leicht an der Verwendung eines Betablockers.

Andererseits ist der Arzt bei einem Patienten mit Bradykardie und einem vorherrschenden Anstieg des diastolischen Drucks berechtigt, von einem normalen Herzzeitvolumen und einem erhöhten peripheren Widerstand auszugehen, sodass er seine Wahl auf ein Medikament ausrichten wird mit gefäßerweiternder Wirkung. .

Wenn schließlich der Anstieg des systolischen Drucks überwiegt und der Differenzdruck hoch ist, ist es sehr wahrscheinlich, dass neben dem Anstieg des arteriolen Widerstands auch eine geringere Nachgiebigkeit der großen elastischen Gefäße vorliegt, daher ist es möglich, aktiv zu verwenden Drogen sowohl auf die kleinen. arteriellen Gefäßen als an großen elastischen Gefäßen, also Calciumantagonisten oder ACE-Hemmern.

Weitere Orientierungskriterien bei der Auswahl von Antihypertensiva könnten sich aus Laboruntersuchungen ergeben.

Der Befund einer Hypokaliämie außerhalb einer vorangegangenen diuretischen Behandlung führt zu einer Kontrolle der Plasma-Renin-Aktivität.

Wenn diese hoch ist (nach Ausschluss einer korrigierbaren sekundären renovaskulären Hypertonie), ist es logisch, die anfängliche Präferenz auf Inhibitoren des Konversionsenzyms und Blocker des AT1-Rezeptors von ANG II zu richten; wenn er niedrig ist, ist es logischer, an hypervolämische Hypertonie zu denken und zu Diuretika überzugehen, die natürlicherweise Spironolactone mit Thiaziden assoziieren, aufgrund von Hypokaliämie und möglichem Hyperaldosteronismus, wenn auch latent.

Auch der Nachweis einer Hyperurikämie oder Hyperglykämie macht den Einsatz von Diuretika unter Berücksichtigung der biochemischen Nebenwirkungen dieser Medikamentengruppe vorsichtig.

Andere zu berücksichtigende Elemente sind diejenigen, die sich aus einer klinischen Gesamtbeurteilung des Patienten ergeben, insbesondere im Hinblick auf das Vorhandensein von damit verbundenen Pathologien und im Fall von schwerem Bluthochdruck Komplikationen des Bluthochdrucks selbst.

Es ist nur notwendig, sich an die Vorsicht zu erinnern, mit der Betablocker bei Diabetikern angewendet werden müssen, und an die Kontraindikationen, die durch das Vorhandensein einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung oder Asthma, eines AV-Blocks oder einer linksventrikulären Dekompensation bestehen.

Beta-Blocker sind auch bei Hypertonikern mit Schaufensterkrankheit aufgrund von Arteriosklerose der Extremitätenarterien kontraindiziert: In solchen Fällen werden Medikamente mit gefäßerweiternder Wirkung (ACE-Hemmer, Kalziumantagonisten, a1-Blocker) offensichtlich zu den Mitteln der ersten Wahl .

Bei Bluthochdruckpatienten mit koronarer Herzkrankheit vom Angina-Typ sind Betablocker und Calciumkanalblocker zumindest in erster Linie die Medikamente der Wahl. Bei einem vorangegangenen Herzinfarkt ist die Anwendung von Betablockern und ACE-Hemmern, sofern keine anderen Kontraindikationen vorliegen, zwingend erforderlich, da verschiedene Studien ihre Wirksamkeit bei der Verhinderung eines erneuten Infarkts und eines plötzlichen Herztodes gezeigt haben.

Bei hypertensiven Patienten mit manifester Niereninsuffizienz ist der Einsatz von Diuretika sinnvoll, da es sich meist um hypervolämische Patienten handelt; Die Wahl des Diuretikums muss jedoch umsichtig erfolgen, da bei Patienten mit besonders niedriger Kreatinin-Clearance die einzigen wirksamen und gut verträglichen Diuretika Schleifendiuretika sind, die in höheren Dosen als üblich angewendet werden.

Die Fallserie könnte länger werden, aber es reicht hier, einige Beispiele zu nennen, um daran zu erinnern, dass bei jedem Bluthochdruckpatienten die klinische Bewertung gründlich und vollständig sein muss, wenn der therapeutische Ansatz vernünftig oder gar nicht schädlich sein soll.