Παθοφυσιολογία θωρακικού τραύματος: τραυματισμοί στην καρδιά, μεγάλα αγγεία και διάφραγμα
Τραυματισμοί της καρδιάς ως συνέπεια θωρακικού τραύματος: το τραύμα είναι σήμερα ένα από τα πιο σοβαρά προβλήματα δημόσιας υγείας παγκοσμίως
Στις βιομηχανικές χώρες, αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου στην ηλικιακή ομάδα κάτω των 40 ετών και την τρίτη κύρια αιτία θανάτου μετά τις καρδιακές παθήσεις και τον καρκίνο.
Στο ένα τέταρτο περίπου των περιπτώσεων, οι τραυματισμοί οδηγούν σε αναπηρία που απαιτεί από τον ασθενή να είναι κατάκοιτος και να υποβληθεί σε περίπλοκη θεραπεία και αποκατάσταση.
Δεδομένης της νεαρής ηλικίας των περισσότερων από αυτούς τους ασθενείς, το τραύμα είναι υπεύθυνο –από οικονομική άποψη– για πιο σοβαρή αναπηρία και απώλεια παραγωγικότητας συνολικά από ό,τι ακόμη και οι καρδιακές παθήσεις και ο καρκίνος μαζί.
Παθοφυσιολογία θωρακικού τραύματος: τραυματισμοί στην καρδιά και στα μεγάλα αγγεία
Το τραύμα στο στήθος μπορεί να προκαλέσει διάφορες μορφές καρδιακής βλάβης, όπως διείσδυση ξένου σώματος, ρήξη, επιπωματισμός, ρήξη και απόφραξη των στεφανιαίων αρτηριών, θλάση του μυοκαρδίου, περικαρδιακή συλλογή, διαφραγματικά ελαττώματα, βαλβιδικές αλλοιώσεις, ρήξη των μεγάλων αγγείων.
Αυτοί οι τραυματισμοί είναι συχνά γρήγορα θανατηφόροι.
Οι διεισδυτικοί καρδιακοί τραυματισμοί προκαλούνται συχνότερα από αμβλύ όπλο ή κυνηγετικά όπλα και έχουν ως αποτέλεσμα ποσοστό θνησιμότητας μεταξύ 50% και 85%.
Τα κλειστά τραύματα σχετίζονται συχνότερα με ρήξη της καρδιάς (η δεξιά κοιλία επηρεάζεται συχνότερα από την αριστερή) και έχουν ως αποτέλεσμα ένα ποσοστό θνησιμότητας περίπου 50 τοις εκατό σε ασθενείς που φτάνουν στο επειγόντων περιστατικών ζωντανός.
Μετά από ρήξη καρδιακού θαλάμου ή ρήξη στα στεφανιαία ή μεγάλα αγγεία, το αίμα γεμίζει γρήγορα τον περικαρδιακό σάκο και οδηγεί σε καρδιακό επιπωματισμό.
Ακόμη και 60-100 ml αίματος μπορεί να προκαλέσουν καρδιακό επιπωματισμό και καρδιογενές σοκ, ως αποτέλεσμα της μείωσης της διαστολικής πλήρωσης.
Τα τρυπημένα τραύματα που διεισδύουν στον περικαρδιακό σάκο και στο εσωτερικό της καρδιάς έχουν ως αποτέλεσμα ταχεία αιμορραγία, η οποία κυριαρχεί στην κλινική εικόνα.
Είναι ενδιαφέρον ότι ο καρδιακός επιπωματισμός μετά από πυροβολισμό στην καρδιά σχετίζεται με αυξημένη επιβίωση λόγω συστηματικής υπότασης και αυξημένης πίεσης στον περικαρδιακό χώρο, που συμβάλλουν στον περιορισμό της αιμορραγίας.
Ένας καρδιακός επιπωματισμός συχνά συνδέεται με τα κλινικά συμπτώματα της τριάδας του Beck (διάταση της σφαγίτιδας φλέβας, υπόταση και εξασθένηση των καρδιακών τόνων).
Αυτή η τριάδα, ωστόσο, μπορεί να μην υπάρχει σε ασθενείς που έχουν γίνει υπογκαιμικοί λόγω αιμορραγίας. ακτινογραφικά στοιχεία διεύρυνσης της σκιάς του μεσοθωρακίου μπορεί να υποδηλώνουν συλλογή στο μεσοθωράκιο και/ή επιπωματισμό.
Η επιβεβαίωση της περικαρδιακής συλλογής μπορεί να γίνει πιο εύκολα και με μεγαλύτερη ακρίβεια με ηχοκαρδιογραφία.
Τα θεραπευτικά μέτρα επιλογής συνίστανται σε επείγουσα διερευνητική θωρακοτομή, με καρδιοπνευμονική παράκαμψη και χειρουργική διόρθωση και μετάγγιση όπως απαιτείται από την κλινική κατάσταση.
Δεν είναι εύκολο να εντοπιστεί μια θλάση του μυοκαρδίου μετά από κλειστό τραύμα στο στήθος, αλλά, σε ασθενείς που παρακολουθούνται προσεκτικά, η συχνότητα εμφάνισης είναι πιθανώς κοντά στο 25%.
Οι ανατομοπαθολογικές αλλαγές της μολυσμένης καρδιάς συνίστανται σε ενδομυοκαρδιακές αιμορραγίες, μυοκαρδιακό οίδημα, στεφανιαία απόφραξη, εκφύλιση του μυοϊνιδίου και νέκρωση των μυοκαρδιοκυττάρων.
Αυτές οι βλάβες οδηγούν σε αρρυθμίες και αιμοδυναμική αστάθεια παρόμοια με εκείνα που παρατηρούνται μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου.
Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ), είναι συχνά παρούσες ταχυκαρδία, ανάσπαση του τμήματος ST, αλλαγές στο κύμα Τ και περιστασιακές πρόωρες κοιλιακές συσπάσεις (3,25,29).
Τα ένζυμα του πλάσματος (γλουταμική οξαλοξική τρανσαμινάση [GOT], γαλακτική αφυδρογονάση [LDH] και κρεατινοφωσφοκινάση [CPK]) είναι σχεδόν πάντα αυξημένα μετά από κλειστό τραύμα στο στήθος και επομένως έχουν μικρή διαγνωστική αξία.
Μια αύξηση στο ισοένζυμο CPK-MB φαίνεται να έχει μεγαλύτερη διακριτική δύναμη και συμβάλλει στη διάγνωση της μυοκαρδιακής θλάσης.
Ο καθετηριασμός της πνευμονικής αρτηρίας είναι συχνά χρήσιμος για την παρακολούθηση αιμοδυναμικών καταστάσεων και για τη θεραπεία πιθανής αντιρρόπησης.
Η σειρά των εξετάσεων για τον εντοπισμό μυοκαρδιακής θλάσης περιλαμβάνει:
- ηχοκαρδιογράφημα,
- ραδιονουκλεϊδική αγγειογραφία,
- σειριακές ηλεκτροκαρδιογραφικές εξετάσεις,
- προσδιορισμός αιμοδυναμικών παραμέτρων,
- παρακολούθηση των επιπέδων CPK-MB.
Η θεραπεία είναι η ίδια όπως και για το έμφραγμα του μυοκαρδίου.
Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, η εφαρμογή αορτικού αντιπαλμικού έχει αποδειχθεί χρήσιμη στη βελτίωση της καρδιακής παροχής.
Συχνά υπάρχει πλήρης επούλωση, η οποία αφήνει ελάχιστες μόνο ουλές σε επίπεδο μυοκαρδίου.
Το συνολικό ποσοστό θνησιμότητας των ασθενών με θλάση του μυοκαρδίου είναι περίπου 10%
Η ρήξη της αορτής, που προκαλείται από κλειστό τραύμα στο στήθος (π.χ. σε τροχαίο ατύχημα) και η επακόλουθη αφαίμαξη οδηγούν σε μια δραματική κατάσταση και καταλήγουν γρήγορα στο θάνατο του ασθενούς, συχνά χωρίς ο γιατρός να μπορεί να παρέμβει έγκαιρα.
Στις Ηνωμένες Πολιτείες, περίπου 8-10 χιλιάδες άνθρωποι το χρόνο υφίστανται ρήξη αορτής και, από αυτούς, περίπου το 80-90% πεθαίνουν μέσα σε λίγα λεπτά.
Σε ασθενείς που φτάνουν ακόμα ζωντανοί στο νοσοκομείο, ο τραυματισμός είναι στο εγγύς τμήμα της κατιούσας θωρακικής αορτής.
Οι ασθενείς συνήθως παρουσιάζουν σοβαρή υπόταση και συχνά με ακτινογραφικά σημεία διόγκωσης του μεσοθωρακίου.
Η διαγνωστική μέθοδος εκλογής όταν υπάρχει υποψία ρήξης ή ρήξης αορτής είναι η αορτογραφία.
Σε περίπτωση καταπληξίας ή εμφανούς διεύρυνσης του μεσοθωρακίου είναι απαραίτητη η επείγουσα θωρακοτομή, με χειρουργική διόρθωση της βλάβης, με μεταγγίσεις όπως απαιτείται από την κλινική κατάσταση του ασθενούς.
Παθοφυσιολογία θωρακικού τραύματος: διαφραγματικές κακώσεις
Η πιο συχνή αιτία διαφραγματικών κακώσεων είναι το διεισδυτικό τραύμα.
Το κλειστό κοιλιακό τραύμα οδηγεί σε ρήξη του διαφράγματος μόνο στο 5% των περιπτώσεων.
Η ρήξη του διαφράγματος σχετίζεται με ρήξη σπλήνας, αιμοθώρακα, μειωμένη κινητικότητα του ίδιου του διαφράγματος, σοκ, αναπνευστική ανεπάρκεια, κατακράτηση CO2, κώμα, εντερική κήλη στον θώρακα, με αποτέλεσμα εντερική στένωση και μειωμένο όγκο πνευμόνων.
Η θνησιμότητα σε αυτό το κλινικό περιβάλλον έχει υπολογιστεί σε 29%, αλλά σίγουρα ένα τόσο υψηλό ποσοστό σχετίζεται με άλλους σχετικούς τραυματισμούς, παρά μόνο με τη διαφραγματική συμμετοχή.
Η διάγνωση γίνεται συνήθως με βάση τα αποτελέσματα ακτινογραφίας θώρακα και κοιλίας, αξονική τομογραφία ή κατά τη διάρκεια διερευνητικής λαπαροτομής. Η ρήξη του διαφράγματος απαιτεί χειρουργική αξιολόγηση και διόρθωση.
Η μώλωπη και η εξασθένηση του διαφράγματος διαγιγνώσκονται πολύ λιγότερο συχνά και πιθανώς συνδέονται με δύσκολο αερισμό και μείωση της ικανότητας του ασθενούς να βήχει.
Καρδιακές κακώσεις: όψιμες επιπλοκές τραύματος θωρακικού τοιχώματος
Ο χρόνιος πόνος, η επαναλαμβανόμενη ατελεκτασία και η πνευμονία είναι οι πιο συχνές όψιμες και παρατεταμένες επιπλοκές του θωρακικού τραύματος.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αιτία τους παραμένει απροσδιόριστη και η θεραπεία συνίσταται στην καθησυχασμό των ασθενών και στη χορήγηση αναλγητικών.
Περιστασιακά, απαιτείται χειρουργική επέμβαση για τη διόρθωση των καταγμάτων των πλευρών ή του στέρνου που ευθύνονται για τα συμπτώματα επίμονου πόνου.
Μια υπεζωκοτική λοίμωξη μπορεί να οφείλεται σε μη παροχετευμένο αιμοθώρακα ή στην κατακράτηση ξένου σώματος και μπορεί να εξελιχθεί σε πλευρίτιδα, εμπύημα ή ινοθώρακα.
Η θωρακοτομή, η υπεζωκοτική παροχέτευση, η χορήγηση αντιβιοτικών και η αποφλοίωση του υπεζωκότα είναι όλες οι θεραπείες που εφαρμόζονται συχνά σε περιπτώσεις υπεζωκοτικών λοιμώξεων που δεν ανταποκρίνονται σε άλλες θεραπείες, για την πρόληψη του σχηματισμού ινοθώρακα.
Τόσο το κλειστό όσο και το διεισδυτικό τραύμα μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση αρτηριοφλεβικού συριγγίου, αορτικού ανευρύσματος, ανεπάρκειας της καρδιακής βαλβίδας ή συσταλτικής περικαρδίτιδας, διαφραγματικής κήλης, στένωσης ή οισοφαγικών συριγγίων.
Ένα κατακρατημένο ξένο σώμα μπορεί να μεταναστεύσει ή να διεισδύσει σε διαφορετικές περιοχές, ακόμη και πολλά χρόνια αργότερα.
Η μετανάστευση ενός ξένου σώματος μπορεί επίσης να οδηγήσει σε εμβολικά επεισόδια. Η διάβρωση του ιστού από ένα αιχμηρό ξένο σώμα μπορεί να ευθύνεται για αιμόπτυση, πνευμονία ή αποστήματα των πνευμόνων.
Η θεραπεία αυτών των μακροχρόνιων επιπλοκών απαιτεί συχνά χειρουργική διόρθωση μαζί με φροντίδα κατά την οξεία φάση και μια περίοδο αποκατάστασης.
Διαβάστε επίσης:
Ανάκτηση για σπασμένα πλευρά: Τι να κάνετε, πόσος χρόνος χρειάζεται
Τραχειακή διασωλήνωση: Πότε, πώς και γιατί να δημιουργήσετε έναν τεχνητό αεραγωγό για τον ασθενή
Τι είναι η παροδική ταχύπνοια του νεογνού ή το σύνδρομο υγρού πνεύμονα του νεογνού;
Τραυματικός Πνευμοθώρακας: Συμπτώματα, Διάγνωση και Θεραπεία
Διάγνωση Πνευμοθώρακα Έντασης στο Πεδίο: Αναρρόφηση ή Φύσημα;
Πνευμοθώρακας και πνευμομεσοθωράκιο: διάσωση του ασθενούς με πνευμονικό βαροτραύμα
Κανόνας ABC, ABCD και ABCDE στην επείγουσα ιατρική: Τι πρέπει να κάνει ο διασώστης
Πολλαπλό κάταγμα πλευρών, σπασμός στήθους (βόλος πλευρών) και πνευμοθώρακας: μια επισκόπηση
Εσωτερική αιμορραγία: Ορισμός, Αιτίες, Συμπτώματα, Διάγνωση, Σοβαρότητα, Θεραπεία
Συσκευή εξαγωγής KED για εξαγωγή τραύματος: Τι είναι και πώς να τη χρησιμοποιήσετε
Πώς Γίνεται η Διαλογή στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών; Οι μέθοδοι START και CESIRA
Τραύμα στήθους: Κλινικές πτυχές, θεραπεία, αεραγωγός και αναπνευστική βοήθεια
Διαχείριση πόνου σε αμβλύ τραυματικό τραύμα