Τραύμα στο στήθος: κλινικές πτυχές, θεραπεία, αναπνευστική οδός και αναπνευστική βοήθεια
Το τραύμα είναι σήμερα ένα από τα πιο σοβαρά προβλήματα δημόσιας υγείας παγκοσμίως: στις βιομηχανικές χώρες, είναι η κύρια αιτία θανάτου στην ηλικιακή ομάδα κάτω των 40 ετών και η τρίτη κύρια αιτία θανάτου μετά τις καρδιακές παθήσεις και τον καρκίνο.
Στο ένα τέταρτο περίπου των περιπτώσεων, οι τραυματισμοί οδηγούν σε αναπηρία που απαιτεί από τον ασθενή να είναι κλινήρης και να υποβληθεί σε πολύπλοκη θεραπεία και μια περίοδο αποκατάστασης.
Δεδομένης της νεαρής ηλικίας των περισσότερων από αυτούς τους ασθενείς, το τραύμα είναι υπεύθυνο –από οικονομική άποψη– για πιο σοβαρή αναπηρία και απώλεια παραγωγικότητας συνολικά από ό,τι ακόμη και οι καρδιακές παθήσεις και ο καρκίνος μαζί.
Κλινικές πτυχές του θωρακικού τραύματος
Ένα ακριβές ιστορικό του τρόπου και των περιστάσεων του τραύματος είναι ζωτικής σημασίας για την εκτίμηση της έκτασης του τραυματισμού που υπέστη.
Είναι σημαντικό, για παράδειγμα, να συγκεντρωθούν πληροφορίες σχετικά με τον τρόπο του τροχαίου ατυχήματος (ήταν δεμένες οι ζώνες ασφαλείας;, το θύμα πετάχτηκε από το χώρο επιβατών;, ποιες ήταν οι διαστάσεις του οχήματος; κ.λπ.), το διαμέτρημα και το είδος του όπλου που χρησιμοποιήθηκε, ο χρόνος που μεσολάβησε πριν φτάσει η βοήθεια, αν υπήρξε κάποιο σοκ σε αυτό το στάδιο.
Προϋπάρχουσες καρδιακές, πνευμονικές, αγγειακές ή νεφρικές παθήσεις, ή κατάχρηση ναρκωτικών ή αλκοόλ, μπορούν επίσης να επηρεάσουν την αντίδραση του σώματος στο τραύμα.
Θα πρέπει να διεξαχθεί μια γρήγορη αλλά προσεκτική αντικειμενική εξέταση για να αξιολογηθεί η βατότητα των αεραγωγών, τα πρότυπα αναπνοής, η αρτηριακή πίεση, η παρουσία σημείων θωρακικού ή υποδόριου εμφυσήματος, η συμμετρία και άλλα χαρακτηριστικά των πνευμονικών ακουστικών ευρημάτων.
Μια ταχεία και συστηματική προσέγγιση για την αρχική αξιολόγηση του νευρικού, κυκλοφορικού και αναπνευστικού συστήματος είναι ένα απλό σύστημα βαθμολογίας βαθμών για τη σοβαρότητα της κλινικής κατάστασης του τραυματισμένου ασθενούς.
Αυτή η βαθμολογία τραύματος λαμβάνει υπόψη την Κλίμακα κώματος της Γλασκώβης, μέγιστη αρτηριακή πίεση και ρυθμός αναπνοής: οι τρεις παράμετροι βαθμολογούνται από το μηδέν έως το τέσσερα, όπου τέσσερις υποδηλώνουν την καλύτερη κατάσταση και μηδέν τη χειρότερη.
Τέλος, οι τρεις τιμές προστίθενται μαζί.
Ας πάρουμε ένα παράδειγμα ασθενή με:
Κλίμακα κώματος Γλασκώβης: 14;
αρτηριακή πίεση: 80 mmHg;
αναπνευστικός ρυθμός = 35 αναπνοές ανά λεπτό.
Βαθμολογία τραύματος = 10
Υπενθυμίζουμε στον αναγνώστη ότι η κλίμακα κώματος της Γλασκώβης είναι ένα σύστημα νευρολογικής αξιολόγησης, το οποίο βαθμολογείται σύμφωνα με τις καλύτερες οφθαλμικές, λεκτικές και κινητικές αποκρίσεις σε διάφορα ερεθίσματα.
Σε μια μελέτη 2166 ασθενών, μια τροποποιημένη «βαθμολογία τραύματος» έδειξε ότι διακρίνει τους ασθενείς που θα επιζούσαν από εκείνους που τραυματίστηκαν θανάσιμα (π.χ. βαθμολογίες 12 και 6 συσχετίστηκαν με 99.5% και 63% επιβίωση, αντίστοιχα), επιτρέποντας περισσότερες λογικός ταξινόμηση στα διάφορα κέντρα τραυμάτων.
Με βάση αυτές τις αρχικές εκτιμήσεις, αποφασίζεται το επόμενο διαγνωστικό και θεραπευτικό πρωτόκολλο.
Πολυάριθμες οργανικές και εργαστηριακές εξετάσεις χρησιμοποιούνται συχνά για τον καλύτερο προσδιορισμό της φύσης και της έκτασης των αναφερόμενων τραυματισμών του θώρακα. Η προσθοπίσθια ακτινογραφία (AP) είναι σχεδόν πάντα απαραίτητη για περαιτέρω αξιολόγηση του ασθενούς και ως οδηγός για επείγουσα θεραπεία.
Ολοκληρωμένος αριθμός αίματος (CBC), ανάλυση ηλεκτρολυτών, ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος (ABG) και ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) πραγματοποιούνται κατά την εισαγωγή και στη συνέχεια σειριακά.
Πιο περίπλοκες έρευνες όπως η αξονική τομογραφία, η μαγνητική τομογραφία (MRI) και η αγγειογραφία βοηθούν στον ακριβέστερο προσδιορισμό της έκτασης και της σοβαρότητας των τραυματισμών.
Θεραπεία τραύματος στο στήθος
Περίπου το 80% όλων των θανάτων που σχετίζονται με τραύμα συμβαίνουν τις πρώτες λίγες ώρες μετά το συμβάν.
Η επιβίωση εξαρτάται από την ταχεία ενεργοποίηση των διαδικασιών υποστήριξης της ζωής και τη μεταφορά σε ένα κέντρο τραυμάτων.
Η άμεση θεραπεία των θυμάτων θωρακικού τραύματος περιλαμβάνει τη διατήρηση της βατότητας των αεραγωγών, οξυγονοθεραπεία με FiO 1.0 (π.χ. με μάσκα «μη αναπνοής», αναπνευστήρα «μπαλονιού» ή παροχή οξυγόνου υψηλής ροής εξοπλισμός) μηχανικός αερισμός, τοποθέτηση περιφερειακών και κεντρικών ενδοφλεβίων (EV) γραμμών για χορήγηση υγρών και αίματος, εφαρμογή θωρακικής παροχέτευσης και πιθανώς άμεση μεταφορά στο χειρουργείο (OR) για επείγουσα θωρακοτομή.
Η εισαγωγή ενός καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας είναι χρήσιμη για τη θεραπεία ασθενών που είναι αιμοδυναμικά ασταθείς και/ή χρειάζονται μεγάλες εγχύσεις υγρών για τη διατήρηση της ισορροπίας των ηλεκτρολυτών.
Η θεραπεία του πόνου είναι επίσης σημαντική.
Η χρήση αναλγητικών (PCA) ελεγχόμενων από τον ασθενή (π.χ. συστημική έγχυση ή επισκληρίδιος θώρακα) βελτιώνει την ανοχή στον πόνο, τη συνεργασία βαθιάς αναπνοής, τη λειτουργία των πνευμόνων και καθιστά λιγότερο συχνή την ανάγκη για αναπνευστική βοήθεια.
Βοήθεια αεραγωγών
Η απόφραξη των αεραγωγών θεωρείται γενικά η πιο σημαντική διορθωμένη αιτία θανάτου σε ασθενείς με τραύματα.
Αυτή η κατάσταση προκαλείται συχνότερα από την ολίσθηση της γλώσσας προς τα πίσω στον στοματοφάρυγγα.
Φιλοδοξία του κάνω εμετό, αίμα, σάλιο, οδοντοστοιχίες και οίδημα μετά από στοματοφαρυγγικό τραύμα είναι εναλλακτικές αιτίες απόφραξης των αεραγωγών.
Η τοποθέτηση του κεφαλιού του ασθενούς σε κατάλληλη θέση και η εισαγωγή στοματοφαρυγγικής κάνουλας βοηθά στη διατήρηση της βατότητας των αεραγωγών και επιτρέπει την παροχή 100% οξυγόνου με μάσκα μπαλονιού.
Στις περισσότερες περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης, ο τεχνητός αεραγωγός επιλογής είναι ένας ενδοτραχειακός σωληνίσκος κατάλληλου διαμετρήματος, με χιτώνιο, που επιτρέπει αερισμό με θετική πίεση, διευκολύνει την ενδοτραχειακή αναρρόφηση και βοηθά στην προστασία του πνεύμονα από την αναρρόφηση του γαστρικού περιεχομένου.
Εάν υπάρχει υποψία για κάταγμα του τραχήλου της μήτρας, συνιστάται η εισαγωγή, υπό βρογχοσκοπικό έλεγχο, ρινοτραχειακού σωληνίσκου, γιατί αυτή η διαδικασία απαιτεί μικρότερη έκταση της κεφαλής.
Οι ελιγμοί για την τοποθέτηση του ενδοτραχειακού σωληνίσκου μπορούν να προκαλέσουν καρδιακή ανακοπή, με τη μεσολάβηση ανεπαρκούς προοξυγόνωσης, διασωλήνωσης κύριου βρόγχου ή οισοφάγου, αναπνευστική αλκάλωση δευτερογενής σε υπερβολικό έντονο αερισμό και/ή αγγειοαγγειακό αντανακλαστικό.
Η προσεκτική παρακολούθηση της σωστής τοποθέτησης του σωληνίσκου είναι απαραίτητη για να διασφαλιστεί ότι και οι δύο πνεύμονες αερίζονται.
Πράγματι, στο 30% περίπου των ασθενών που υποβάλλονται σε ελιγμούς ανάνηψης, συμβαίνει διασωλήνωση του δεξιού κύριου βρόγχου.
Η ακτινογραφία θώρακος και η ινοβρογχοσκόπηση επιτρέπουν την ανίχνευση συσσωρεύσεων αίματος, που πρέπει να αναρροφηθούν.
Μια βρογχοσκόπηση με οπτικές ίνες, είτε διαγνωστική είτε θεραπευτική, αποδεικνύεται συχνά πολύ χρήσιμη σε ασθενείς με επίμονη ή υποτροπιάζουσα ατελεκτασία.
Σε ασθενείς με σοβαρές ασύμμετρες πνευμονικές μώλωπες ή τραχειοβρογχικές ρήξεις, που απαιτούν ανεξάρτητο αερισμό των πνευμόνων, μπορεί να είναι απαραίτητη η χρήση τραχειακού σωληνίσκου διπλού αυλού.
Εάν η ενδοτραχειακή διασωλήνωση ή η τοποθέτηση σωληνίσκου τραχειοστομίας είναι δύσκολη ή μη πρακτική, μπορεί να γίνει κρικοθυροτομή μέχρι να γίνει τραχειοστομία.
Ελλείψει άλλων εφικτών προσβάσεων, η εισαγωγή μιας βελόνας 12 διαμετρημάτων από την οδό κρικοθυρεοειδούς μπορεί να επιτρέψει, βραχυπρόθεσμα, τον διαδερμικό διατραχειακό αερισμό και οξυγόνωση, εν αναμονή της τοποθέτησης σωληνίσκου τραχειοστομίας.
Φροντίδα αερισμού
Ασθενείς που έρχονται σε παρακολούθηση σε άπνοια, σε επικείμενη αναπνευστική ανεπάρκεια (αναπνευστικός ρυθμός πάνω από 35/λεπτό) ή σε πλήρη αναπνευστική ανεπάρκεια (PaO2 κάτω από 60 mmHg, PaCO2 πάνω από 50 mmHg και pH κάτω από 7.20) χρειάζονται αναπνευστική βοήθεια.
Οι παράμετροι της αναπνευστικής βοήθειας για έναν ασθενή με θωρακικό τραύμα άγνωστης σοβαρότητας θα πρέπει να ρυθμίζονται ώστε να παρέχουν πλήρη υποστήριξη μέσω αερισμού εξαρτώμενου από τον όγκο υποβοήθησης-ελέγχου, με αναπνεόμενο όγκο 10 ml/kg, ρυθμό 15 κύκλους/λεπτό, ρυθμό ροής αέρα για την εξασφάλιση αναλογίας εισπνοής/εκπνοής (I:E) 1:3 και FiO2 1.0.
Αυτές οι παράμετροι μπορούν να αλλάξουν μετά από μια πιο ενδελεχή κλινική εξέταση και μόλις είναι διαθέσιμα τα αποτελέσματα της ABG.
Συχνά, απαιτείται PEEP 5-15 cm Hp για τη βελτίωση του όγκου των πνευμόνων και της οξυγόνωσης.
Ωστόσο, η χρήση αερισμού θετικής πίεσης και PEEP σε ασθενείς με θωρακικό τραύμα απαιτεί εξαιρετική προσοχή, σε σχέση με τον κίνδυνο πρόκλησης υπότασης και βαροτραύματος.
Μόλις ο ασθενής ανακτήσει την ικανότητα να αναπνέει πιο αποτελεσματικά, ο διαλείπτης, συγχρονισμένος εξαναγκασμένος αερισμός (IMSV), σε συνδυασμό με υποστήριξη πίεσης (PS), διευκολύνει τον απογαλακτισμό από τον αναπνευστήρα.
Το τελευταίο βήμα πριν από την αποσωλήνωση είναι ο έλεγχος της ικανότητας αυθόρμητης αναπνοής του ασθενούς με συνεχή θετική πίεση (CPAP) στα 5 cm H2O για να διατηρηθεί επαρκής οξυγόνωση και να βελτιωθεί η μηχανική των πνευμόνων.
Σε περίπλοκες περιπτώσεις, μπορούν να χρησιμοποιηθούν πολυάριθμα, πιο πολύπλοκα εναλλακτικά συστήματα υποστήριξης εξαερισμού και ανταλλαγής αερίων.
Σε σοβαρές μορφές ARDS, η χρήση αερισμού που εξαρτάται από την πίεση, αντίστροφης αναλογίας μπορεί να βελτιώσει τον αερισμό και την οξυγόνωση και να συμβάλει στη μείωση της μέγιστης πίεσης των αεραγωγών.
Ασθενείς με σοβαρή ασύμμετρη πνευμονική κάκωση που παρουσιάζουν υποοξυγόνωση κατά τη διάρκεια του συμβατικού μηχανικού αερισμού, παρά την παροχή PEEP και 100% οξυγόνου, μπορεί να επωφεληθούν από τον ανεξάρτητο αερισμό των πνευμόνων χρησιμοποιώντας τραχειακό σωληνίσκο διπλού αυλού.
Ο ανεξάρτητος αερισμός των πνευμόνων ή ο αερισμός με «jet» υψηλής συχνότητας μπορεί να καλύψει τις ανάγκες των ασθενών με βρογχοπλευρικό συρίγγιο.
Στους ενήλικες, η εξωσωματική οξυγόνωση μεμβράνης (ECMO) δεν είναι προφανώς πιο αποτελεσματική από τον συμβατικό μηχανικό αερισμό.
Το ECMO φαίνεται, από την άλλη πλευρά, προτιμότερο στον παιδιατρικό πληθυσμό.
Μόλις διορθωθεί η ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων που οφείλεται σε τραύμα, το ECMO μπορεί επίσης να είναι πιο αποτελεσματικό σε ενήλικες.
Άλλες τεχνικές αναπνευστικής βοήθειας
Ο ασθενής με θωρακικό τραύμα συχνά απαιτεί πρόσθετες μορφές θεραπείας.
Η ύγρανση των αεραγωγών, με θερμαινόμενους ή μη ατμούς, εφαρμόζεται συχνά για τον έλεγχο των εκκρίσεων.
Η υγιεινή των αεραγωγών είναι επίσης απαραίτητη σε διασωληνωμένα άτομα ή σε άτομα με κατακράτηση βλέννας.
Η αναπνευστική φυσιοθεραπεία είναι συχνά χρήσιμη για την κινητοποίηση των εκκρίσεων που κατακρατούνται στους αεραγωγούς και μπορεί να βοηθήσει στην εκ νέου επέκταση των περιοχών ατελεκτασίας.
Συχνά, τα βρογχοδιασταλτικά με τη μορφή αερολυμάτων χρησιμοποιούνται για τη μείωση της αντίστασης των αεραγωγών, τη διευκόλυνση της διαστολής των πνευμόνων και τη μείωση της αναπνευστικής εργασίας.
Αυτές οι μορφές αναπνευστικής φροντίδας «χαμηλής τεχνολογίας» είναι όλες πολύ σημαντικές για τη διαχείριση του ασθενούς με θωρακικό τραύμα.
Διαβάστε επίσης:
Τραχειακή διασωλήνωση: Πότε, πώς και γιατί να δημιουργήσετε έναν τεχνητό αεραγωγό για τον ασθενή
Τι είναι η παροδική ταχύπνοια του νεογνού ή το σύνδρομο υγρού πνεύμονα του νεογνού;
Τραυματικός Πνευμοθώρακας: Συμπτώματα, Διάγνωση και Θεραπεία
Διάγνωση Πνευμοθώρακα Έντασης στο Πεδίο: Αναρρόφηση ή Φύσημα;
Πνευμοθώρακας και πνευμομεσοθωράκιο: διάσωση του ασθενούς με πνευμονικό βαροτραύμα
Κανόνας ABC, ABCD και ABCDE στην επείγουσα ιατρική: Τι πρέπει να κάνει ο διασώστης
Πολλαπλό κάταγμα πλευρών, σπασμός στήθους (βόλος πλευρών) και πνευμοθώρακας: μια επισκόπηση
Εσωτερική αιμορραγία: Ορισμός, Αιτίες, Συμπτώματα, Διάγνωση, Σοβαρότητα, Θεραπεία
Συσκευή εξαγωγής KED για εξαγωγή τραύματος: Τι είναι και πώς να τη χρησιμοποιήσετε
Πώς Γίνεται η Διαλογή στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών; Οι μέθοδοι START και CESIRA