Πνευμοθώρακας και αιμοθώρακας: τραύμα στη θωρακική κοιλότητα και οι συνέπειές του
Ο πνευμοθώρακας και ο αιμοθώρακας είναι συλλογές μη φυσιολογικού υλικού (αέρας και αίματος, αντίστοιχα) εντός της θωρακικής κοιλότητας, στον χώρο που κανονικά καταλαμβάνεται από τον ιστό των πνευμόνων
Είναι συχνές επιπλοκές αμβλύ ή διεισδυτικού τραύματος στο στήθος.
Αυτή η ενότητα θα εξετάσει τους τύπους, τις αιτίες και τη βασική αντιμετώπιση του πνευμοθώρακα και του αιμοθώρακα σε επίπεδο EMT.
πνευμοθώρακα
Ο πνευμοθώρακας έχει τρεις μοναδικές παρουσιάσεις. απλή, ανοιχτή και ένταση.
Κάθε ένα περιλαμβάνει την εισροή αέρα στη φυσιολογικά κλειστή θωρακική κοιλότητα με αποτέλεσμα τη μείωση της ικανότητας του προσβεβλημένου πνεύμονα να διαστέλλεται.
Οι τρεις υποτύποι έχουν μοναδικά στοιχεία των παρουσιάσεων, της διαχείρισης και του αναμενόμενου αποτελέσματος.
ΑΠΛΟΣ ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΞ:
Εμφανίζεται όταν μια τρύπα στον σπλαχνικό υπεζωκότα επιτρέπει στον αέρα να διαφύγει από τον πνεύμονα και να συγκεντρωθεί στον υπεζωκοτικό χώρο, δηλαδή μια τρύπα στην επένδυση πάνω από τον πνεύμονα.
Οι τρύπες στον υπεζωκότα εμφανίζονται γενικά δευτερογενώς σε ένα σπασμένο πλευρό που τραβάει άμεσα τον υπεζωκότα ή όταν μια φυσαλίδα σε έναν ασθενή με εμφύσημα σπάσει.
ΕΠΙΣΚΕΦΘΕΙΤΕ ΤΑ ΣΤΑΝΤΑ SPENCER AT EMERGENCY EXPO
«Σύνδρομο Χάρτινης Σακούλας»:
Το αμβλύ τραύμα που συμβαίνει όταν ένας ασθενής κρατά την αναπνοή του με πλήρη εισπνοή μπορεί επίσης να «σκάσει» τον υπεζωκότα σαν μπαλόνι καθώς η κυψελιδική πίεση ανεβαίνει πέρα από αυτό που μπορεί να περιέχει ο υπεζωκότας, δηλαδή τη ρήξη των φατνίων.
Η διαχείριση ενός απλού πνευμοθώρακα απαιτεί γενικά μόνο τη χορήγηση οξυγόνου μέσω μη αναπνευστικής συχνότητας @ 12 έως 15 LPM, καθώς οι ασθενείς έχουν μόνο μικρή δύσπνοια.
Για να αποκλειστούν άλλες επιπλοκές τραύματος, θα πρέπει να επιτευχθεί ενδοφλέβια πρόσβαση, οι ασθενείς θα πρέπει να τοποθετούνται σε καρδιολογικά μόνιτορ, παλμική οξυμετρία και στη σπάνια περίπτωση που απαιτείται αερισμός θετικής πίεσης, παρακολούθηση τελικής παλιρροιακής CO2.
ΑΝΟΙΚΤΟΣ ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΞ:
Εμφανίζεται όταν μια τρύπα στο θωρακικό τοίχωμα και στον υπεζωκότα επιτρέπει στον αέρα να συλλέγεται στον υπεζωκοτικό χώρο, συνήθως μια τρύπα μεγαλύτερη από το μέγεθος ενός νικελίου.
Αυτά τα τραύματα είναι σχεδόν αποκλειστικά δευτερεύοντα σε διεισδυτικό τραύμα και συχνά ονομάζονται «τραύματα στο θώρακα» αφού οι θόρυβοι που κάνουν όταν το αίμα που φεύγει από την κυκλοφορία αναμιγνύεται με τον αέρα που τραβιέται στο τραύμα καθώς ο ασθενής εισπνέει.
Αυτά τα τραύματα έχουν υψηλό ποσοστό μετατροπής σε πνευμοθώρακα τάσης και/ή αιμοθώρακα.
Η αιμόσταση μπορεί να είναι αδύνατο να διατηρηθεί λόγω της αδυναμίας άσκησης πίεσης στην εσωτερική επιφάνεια του τραύματος.
Αυτό συχνά οδηγεί σε συμπτώματα ήπιας έως σοβαρής αιμορραγίας, επιπλέον των αναμενόμενων συμπτωμάτων ανεπαρκούς αερισμού.
Η διαχείριση του ανοιχτού πνευμοθώρακα επικεντρώνεται στην τοποθέτηση ενός «αποφρακτικού επιδέσμου».
Τοποθετώντας τον επίδεσμο, κολλώντας τις τρεις πλευρές και αφήνοντας το ένα άκρο ανοιχτό στον αέρα, δημιουργείτε μια μονόδρομη βαλβίδα που σφραγίζει το στήθος κατά την εισπνοή, αλλά επιτρέπει στον συσσωρευμένο αέρα και αίμα να φύγει από τον πνεύμονα κατά την εκπνοή.
Ο αέρας μπορεί ακόμα να συσσωρευτεί εάν ο σπλαχνικός υπεζωκότας των πνευμόνων είναι επίσης κατεστραμμένος, η προσωρινή ανύψωση του επιδέσμου από το τραύμα θα επιτρέψει σε οποιονδήποτε αναπτυσσόμενο πνευμοθώρακα τάσης να αποσυμπιεστεί.
Ο πνευμοθώρακας μπορεί να εξελιχθεί γρήγορα, απαιτώντας από εσάς να τοποθετήσετε ένα χέρι με γάντι πάνω από την πληγή μέχρι να εφαρμοστεί ένας αποφρακτικός επίδεσμος.
Το υπόλοιπο της θεραπείας είναι παρόμοιο με έναν ανοιχτό πνευμοθώρακα, ενδείκνυται οξυγόνο μέσω μη αναπνοής, καρδιακά μόνιτορ, παλμική οξυμετρία και τελική αναπνεόμενη παρακολούθηση CO2.
Η συχνή επανεκτίμηση για την ανάπτυξη πνευμοθώρακα τάσης (υπόταση, JVD και μειωμένοι ήχοι αναπνοής) και απώλεια αίματος (πονοκέφαλος, κρύα άκρα, εφίδρωση και αδύναμοι σφυγμοί) είναι πρωταρχικής σημασίας.
ΕΝΤΑΣΗ ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΞ:
Είναι μια πραγματική κατάσταση έκτακτης ανάγκης και προκύπτει από μια τρύπα στον πνεύμονα ή το θωρακικό τοίχωμα που λειτουργεί ως μονόδρομη βαλβίδα, επιτρέποντας στον αέρα να εισέλθει στον θώρακα με εισπνοή και εμποδίζοντάς τον να εξέλθει με την εκπνοή.
ΓΡΗΓΟΡΟΙ ΣΥΜΒΟΥΛΕΣ: Χαρακτηριστικά σημάδια πνευμοθώρακα τάσης είναι:
- Διάταση Jugular Vien (JVD)
- Υπερσυντονισμός στη μία πλευρά
- Ταχυκαρδία
- Υπόταση
Ο πνευμοθώρακας τάσης είναι μια προοδευτική κατάσταση που επιδεινώνεται καθώς κάθε αναπνοή αυξάνει την πίεση στο εσωτερικό του θώρακα, ξεφουσκώνοντας περαιτέρω τον πνεύμονα.
Καθώς η πίεση αυξάνεται, το μεσοθωράκιο ωθείται προς την αντίθετη πλευρά.
Η απόκλιση του μεσοθωρακίου και η πίεση συνεργάζονται για να μειώσουν τη φλεβική επιστροφή στην καρδιά, μειώνοντας δραματικά την προφόρτιση και οδηγώντας σε διάταση του λαιμός φλέβες, ασθενείς σφυγμούς και υπόταση.
Τελικά, η δραματική μετατόπιση του μεσοθωρακίου οδηγεί σε απόκλιση της τραχείας από την πληγείσα πλευρά.
Αυτός ο συνδυασμός προσβολών στο καρδιοαναπνευστικό σύστημα οδηγεί σε δραματική υποξία και αποφρακτικό σοκ.
Η αντιμετώπιση του πνευμοθώρακα τάσεως ξεκινά με την αναγνώρισή του, δεν πρέπει να βασίζεται κανείς στο κλασικό σύμπτωμα της απόκλισης της τραχείας καθώς είναι ένα πολύ όψιμο εύρημα.
Ένας προοδευτικός συμβιβασμός της κυκλοφορίας σε συνδυασμό με άνισους πνευμονικούς ήχους κατά την εξέταση θα πρέπει να ωθήσει την εξέταση του πνευμοθώρακα τάσης και της κύριας θεραπείας του πεδίου, της αποσυμπίεσης με βελόνα.
Ανάλογα με τη δικαιοδοσία σας, η αποσυμπίεση με βελόνα μπορεί να είναι διαθέσιμη σε παρόχους που έχουν εκπαιδευτεί στο EMT, AEMT ή Παραϊατρικό επίπεδο.
Ενδείκνυται η παροχή 100% οξυγόνου μέσω μάσκας χωρίς αναπνοή ή μάσκας βαλβίδας σακούλας ανεξάρτητα από τη διαθεσιμότητα αποσυμπίεσης με βελόνα.
Όλοι οι ασθενείς με υποψία πνευμοθώρακα τάσης θα πρέπει να επισκέπτονται ένα τμήμα επειγόντων περιστατικών, ακόμη και αν η αποσυμπίεση ανακουφίζει από τα συμπτώματα, καθώς η υποτροπή της έντασης είναι σχεδόν εγγυημένη χωρίς περαιτέρω θεραπεία.
Διαδικασία αποσυμπίεσης με βελόνα
Η διαδικασία αποσυμπίεσης με βελόνα ενδείκνυται κάθε φορά που υπάρχει υποψία πνευμοθώρακα τάσης με βάση κλινικά συμπτώματα, η διαδικασία για να γίνει αυτό περιγράφεται παρακάτω.
Μαζεύω Εξοπλισμός-Ένας μεγάλος (14 gauge ή μεγαλύτερος) angiocath λειτουργεί καλά. Είναι επιτακτική ανάγκη να χρησιμοποιήσετε μια βελόνα μήκους τουλάχιστον 3 ¼".
Για να είναι αποτελεσματική η διαδικασία θα πρέπει να μπορείτε να κάνετε παρακέντηση στην υπεζωκοτική κοιλότητα.
Μερικοί ασθενείς μπορεί να έχουν παχύ (2-3 cm) θωρακικό τοίχωμα.
Υπάρχουν αρκετές εμπορικές συσκευές στην αγορά που έχουν σχεδιαστεί ειδικά για την αποσυμπίεση με βελόνα.
Τα περισσότερα περιλαμβάνουν βαλβίδα πτερυγισμού ή συσκευή βαλβίδας μονής κατεύθυνσης.
Αυτές οι βαλβίδες δρουν για να επιτρέπουν στον αέρα να διαφύγει αλλά όχι να εισέλθει ξανά στην υπεζωκοτική κοιλότητα.
Ένα δάχτυλο που κόβεται από ένα γάντι λατέξ ή ένα προφυλακτικό λειτουργεί επίσης.
Η χρήση μιας βαλβίδας πτερυγισμού στη βελόνα δεν είναι τόσο επιτακτική όσο η χρήση μιας αρκετά μεγάλης βελόνας.
Η πιθανότητα να εισέλθει ξανά αρκετός αέρας μέσω της βελόνας για να επηρεάσει πραγματικά τον ασθενή είναι μικρή.
Προσδιορισμός ορόσημων-Μπορείτε να χρησιμοποιήσετε το 2ο μεσοπλεύριο (ICS) διάστημα στη μεσοκλείδια γραμμή ή το 5ο-6ο ICS στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή για να εκτελέσετε τη διαδικασία.
Προσέξτε να σημειώσετε την κατάλληλη τοποθεσία και τα ορόσημα.
Το 5ο ICS είναι περίπου η γραμμή της θηλής. Επιλέξτε την περιοχή σας και καθαρίστε την περιοχή με οινόπνευμα ή betadine.
Εισαγάγετε τη βελόνα στην ανώτερη όψη της πλευράς.
Θυμηθείτε ότι ένα νεύρο, φλέβα και αρτηρία τρέχουν στην κάτω όψη.
Μπορείτε να τρυπήσετε το δέρμα κρατώντας τη βελόνα κάθετα. Εάν χτυπήσετε ελαφρά ένα «τούνελ» της πλευράς για να τρυπήσετε την ανώτερη όψη.
Καθώς η βελόνα εισέρχεται στον υπεζωκοτικό χώρο θα πρέπει να ακούσετε ένα σφύριγμα ή βιασύνη αέρα καθώς απελευθερώνεται ο υπό τάση αέρας.
Στερεώστε τη βελόνα ή τη συσκευή στο τοίχωμα του θώρακα και, εάν είναι διαθέσιμη, συνδέστε μια βαλβίδα πτερυγισμού.
Προβλέψτε την τοποθέτηση ενός θωρακικού σωλήνα μόλις είναι διαθέσιμο εξειδικευμένο προσωπικό και εξοπλισμός.
Συνεχίστε να παρακολουθείτε τον ασθενή για δύσπνοια ή επανεμφάνιση/επιδείνωση των συμπτωμάτων.
Εάν ο ασθενής επιδεινωθεί περαιτέρω, σκεφτείτε να επαναλάβετε τη διαδικασία σε άλλο σημείο.
Η βελόνα ή η συσκευή που τοποθετήθηκε προηγουμένως θα μπορούσε να έχει πήξει.
Αιμοθώρακας
Ο αιμοθώρακας είναι η πλήρωση των πνευμόνων της θωρακικής κοιλότητας με αίμα, αυτή η πάθηση έχει τόσο έντονες ομοιότητες όσο και διαφορές από τον πνευμοθώρακα.
ΟΜΟΙΟΤΗΤΕΣ ΜΕ ΤΟ ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΞ:
Ο αιμοθώρακας μπορεί να προκύψει από οποιονδήποτε τραυματισμό στο στήθος, όπως με τον πνευμοθώρακα, συχνά προκύπτει από εσωτερικά κατάγματα των πλευρών.
Τα τρυπημένα τραύματα που οδηγούν σε ανοιχτό πνευμοθώρακα μπορούν επίσης να εξελιχθούν σε αιμοθώρακα εάν συσσωρευτεί περισσότερο αίμα από τον αέρα.
Τα συμπτώματα του αιμοθώρακα προκύπτουν από τη μετατόπιση του πνευμονικού ιστού από το αίμα, με αποτέλεσμα να διακυβεύεται η αναπνευστική ικανότητα.
Εάν αφεθεί να προχωρήσει, μπορεί να εμφανιστεί αιμοθώρακας τάσης, αυτοί είναι σε μεγάλο βαθμό πανομοιότυποι στην παρουσίαση με τον πνευμοθώρακα τάσεως.
Όπως και με τον πνευμοθώρακα, η υποξία, η δυσκολία στην αναπνοή και η μειωμένη ή απουσία ήχων των πνευμόνων στην πληγείσα πλευρά είναι τα βασικά συμπτώματα.
ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΑΠΟ ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΞΑ:
Η πλειονότητα των ασθενών που παρουσιάζουν τραυματικό πνευμοθώρακα θα έχουν λίγο αίμα στη θωρακική κοιλότητα, ο διαφοροποιητής που τον καθιστά αιμοθώρακα είναι η παρουσία περισσότερου αίματος παρά αέρα στην θωρακική κοιλότητα.
Μια επαρκής ποσότητα αίματος μέσα στον πνεύμονα (όπως από πνευμονική αιμορραγία) θεωρείται επίσης αιμοθώρακας.
Οποιαδήποτε συλλογή αίματος που εκτοπίζει σημαντικά την αναπνευστική ικανότητα ονομάζεται αιμοθώρακας.
Τα σημεία και τα συμπτώματα του αιμοθώρακα βασίζονται στην πραγματικότητα ότι ένα πυκνό υγρό γεμίζει τον χώρο που κανονικά καταλαμβάνουν οι πνεύμονες σε αντίθεση με τον αέρα.
Αυτό έχει ως αποτέλεσμα ένα στήθος που είναι θαμπό σε κρουστό (υπο-ηχητικό), σε αντίθεση με το τυμπανικό (υπερ-ηχηρό).
Η απώλεια αίματος στην κοιλότητα του θώρακα έχει επίσης ως αποτέλεσμα την ταχεία ανάπτυξη σημείων και συμπτωμάτων σημαντικής απώλειας αίματος: Ταχυκαρδία, ταχύπνοια, κρύο δέρμα, εφίδρωση και τελικά υπόταση.
ΑΙΜΟΘΩΡΑΞ: θαμπό (υποσυντονισμός) έως κρουστά
Δεν υπάρχει JVD (οι φλέβες του λαιμού είναι επίπεδες).
ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΞ: τυμπανικός (υπερσυντονισμός) έως κρουστός
Εκτός εάν υπάρχει υποογκαιμία, υπάρχει JVD (διατεταμένες φλέβες αυχένα).
Παρόλο που και τα δύο μπορούν να μετατοπίσουν το μεσοθωράκιο (τραχεία), ο πνευμοθώρακας θα το κάνει πρώτος, γιατί θα χρειαζόταν ΠΟΛΥ αίμα για να συσσωρευτεί αρκετά για να δημιουργήσει ένταση (που, ομολογουμένως, θα ήταν πολύ αργά – και πολύ άσχημο εύρημα: το σοκ θα προέχω!).
Με άλλα λόγια, εάν υποβληθείτε σε εξέταση για: πνευμονία έναντι αιμοθώρακα και αναφέρεται η παρουσία ή η απουσία JVD, προχωρήστε με
- παρουσία = πνευμοθώρακας, και
- απουσία = αιμοθώρακας.
ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΙΜΟΘΩΡΑΞΟΥ: Δύο IV με μεγάλη οπή
Η αντιμετώπιση του αιμοθώρακα είναι παρόμοια με τον πνευμοθώρακα στο ότι η διατήρηση της οξυγόνωσης του ασθενούς είναι γενικά το κύριο μέλημα.
Μαζί με την οξυγόνωση, προσέξτε για σημάδια κυκλοφορικού συμβιβασμού, καθώς η θωρακική κοιλότητα έχει επαρκή όγκο για να «κρύψει» αρκετό αίμα ώστε να οδηγήσει σε αιμορραγικό σοκ σχεδόν σε κάθε ασθενή.
Θυμηθείτε την αρχή της επιτρεπόμενης υπότασης, καθώς η υπερβολική αναζωογόνηση υγρών μπορεί να ξεπλύνει τους παράγοντες πήξης και να οδηγήσει σε περαιτέρω αιμορραγία.
Διαβάστε επίσης:
Διαχείριση αεραγωγών μετά από τροχαίο ατύχημα: Επισκόπηση
Τραχειακή διασωλήνωση: Πότε, πώς και γιατί να δημιουργήσετε έναν τεχνητό αεραγωγό για τον ασθενή
Τι είναι η παροδική ταχύπνοια του νεογνού ή το σύνδρομο υγρού πνεύμονα του νεογνού;
Τραυματικός Πνευμοθώρακας: Συμπτώματα, Διάγνωση και Θεραπεία
Διάγνωση Πνευμοθώρακα Έντασης στο Πεδίο: Αναρρόφηση ή Φύσημα;
Πνευμοθώρακας και πνευμομεσοθωράκιο: διάσωση του ασθενούς με πνευμονικό βαροτραύμα
Συσκευή εξαγωγής KED για εξαγωγή τραύματος: Τι είναι και πώς να τη χρησιμοποιήσετε
Κανόνας ABC, ABCD και ABCDE στην επείγουσα ιατρική: Τι πρέπει να κάνει ο διασώστης
Πολλαπλό κάταγμα πλευρών, σπασμός στήθους (βόλος πλευρών) και πνευμοθώρακας: μια επισκόπηση
Πρωτοπαθής, Δευτεροπαθής και Υπερτασικός Αυθόρμητος Πνευμοθώρακας: Αιτίες, Συμπτώματα, Θεραπεία