Fisiopatología del traumatismo torácico: lesiones del corazón, grandes vasos y diafragma
Lesiones del corazón como consecuencia de trauma torácico: el trauma es actualmente uno de los problemas de salud pública más graves a nivel mundial
En los países industrializados, son la principal causa de muerte en el grupo de edad menor de 40 años y la tercera causa de muerte después de las enfermedades cardíacas y el cáncer.
En aproximadamente una cuarta parte de los casos, las lesiones provocan una discapacidad que requiere que el paciente esté postrado en cama y se someta a un tratamiento y rehabilitación complejos.
Dada la corta edad de la mayoría de estos pacientes, el trauma es responsable, desde el punto de vista económico, de una discapacidad y una pérdida de productividad más graves en general que incluso las enfermedades cardíacas y el cáncer juntos.
Fisiopatología del traumatismo torácico: lesiones del corazón y grandes vasos
Los traumatismos en el tórax pueden causar diversas formas de lesión cardíaca, como penetración de un cuerpo extraño, ruptura, taponamiento, laceración y oclusión de las arterias coronarias, contusión miocárdica, derrame pericárdico, defectos septales, lesiones valvulares, ruptura de los grandes vasos.
Estas lesiones son a menudo rápidamente fatales.
Las lesiones cardíacas penetrantes son causadas con mayor frecuencia por armas contundentes o escopetas y dan como resultado una tasa de mortalidad de entre 50% y 85%.
Los traumatismos cerrados se asocian más frecuentemente con una ruptura del corazón (el ventrículo derecho se ve afectado con más frecuencia que el izquierdo) y dan como resultado una tasa de mortalidad de alrededor del 50 por ciento en los pacientes que llegan al hospital. sala de emergencias vivo.
Después de una ruptura de una cámara cardíaca o un desgarro en las coronarias o vasos grandes, la sangre llena rápidamente el saco pericárdico y da como resultado un taponamiento cardíaco.
Incluso tan solo 60-100 ml de sangre pueden causar taponamiento cardíaco y shock cardiogénico, como resultado de una reducción en el llenado diastólico.
Las heridas punzantes que penetran en el saco pericárdico y dentro del corazón provocan una hemorragia rápida, que domina el cuadro clínico.
Curiosamente, el taponamiento cardíaco después de una herida de bala en el corazón se asocia con una mayor supervivencia debido a la hipotensión sistémica y al aumento de la presión en el espacio pericárdico, lo que ayuda a limitar la hemorragia.
Un taponamiento cardíaco a menudo se asocia con los síntomas clínicos de la tríada de Beck (distensión venosa yugular, hipotensión y atenuación de los tonos cardíacos).
Sin embargo, esta tríada puede no estar presente en pacientes que se han vuelto hipovolémicos debido a una hemorragia. la evidencia radiográfica de un ensanchamiento de la sombra mediastínica puede sugerir un derrame en el mediastino y/o un taponamiento.
La confirmación de un derrame pericárdico puede ser más fácil y precisa mediante ecocardiografía.
Las medidas terapéuticas de elección consisten en una toracotomía exploradora de urgencia, con circulación extracorpórea y corrección quirúrgica, y transfusión según lo requiera el cuadro clínico.
No es fácil identificar una contusión miocárdica después de un traumatismo torácico cerrado pero, en pacientes cuidadosamente controlados, la incidencia probablemente se acerque al 25%.
Los cambios anatomopatológicos del corazón contusionado consisten en hemorragias intramiocárdicas, edema miocárdico, oclusión coronaria, degeneración miofibrilar y necrosis de miocardiocitos.
Estas lesiones dan lugar a arritmias e inestabilidad hemodinámica similares a las observadas tras un infarto de miocardio.
En el electrocardiograma (ECG), a menudo se presentan taquicardia, elevación del segmento ST, cambios en la onda T y extrasístoles ventriculares ocasionales (3,25,29).
Las enzimas plasmáticas (transaminasa glutámico oxalacética [GOT], lactato deshidrogenasa [LDH] y creatina fosfocinasa [CPK]) casi siempre están elevadas después de un traumatismo torácico cerrado y, por lo tanto, tienen poco valor diagnóstico.
Un aumento de la isoenzima CPK-MB parece tener mayor poder discriminante y contribuye al diagnóstico de contusión miocárdica.
El cateterismo de la arteria pulmonar suele ser útil para monitorizar las condiciones hemodinámicas y para el tratamiento de posibles descompensaciones.
La batería de exámenes para la identificación de una contusión miocárdica incluye:
- ecocardiograma,
- angiografía con radionúclidos,
- exámenes electrocardiográficos seriados,
- determinación de parámetros hemodinámicos,
- seguimiento de los niveles de CPK-MB.
El tratamiento es el mismo que para el infarto de miocardio.
En pacientes con insuficiencia cardíaca, la aplicación de un contrapulsador aórtico ha demostrado ser útil para mejorar el gasto cardíaco.
A menudo hay una curación completa, que deja solo una cicatriz mínima a nivel del miocardio.
La tasa de mortalidad general de los pacientes con contusión miocárdica es de alrededor del 10%
La rotura de la aorta, provocada por un traumatismo torácico cerrado (por ejemplo, en un accidente de coche) y la posterior exanguinación conducen a una situación dramática y provocan rápidamente la muerte del paciente, a menudo sin que el médico pueda intervenir a tiempo.
En los Estados Unidos, aproximadamente 8-10 mil personas al año sufren una ruptura de aorta y, de estas, aproximadamente 80-90% mueren en minutos.
En los pacientes que aún llegan vivos al hospital, la lesión es en la porción proximal de la aorta torácica descendente.
Los pacientes suelen presentar hipotensión grave y, a menudo, signos radiográficos de agrandamiento del mediastino.
El método diagnóstico de elección ante la sospecha de rotura o desgarro aórtico es la aortografía.
En presencia de shock o ensanchamiento mediastínico evidente, es necesaria una toracotomía de emergencia, con corrección quirúrgica de la lesión, con transfusiones según lo requiera la condición clínica del paciente.
Fisiopatología del trauma torácico: lesiones diafragmáticas
La causa más frecuente de lesiones diafragmáticas es el traumatismo penetrante.
El traumatismo abdominal cerrado da como resultado una ruptura del diafragma en solo el 5% de los casos.
Una ruptura del diafragma se asocia con ruptura del bazo, hemotórax, movilidad reducida del propio diafragma, shock, insuficiencia ventilatoria, retención de CO2, coma, hernia intestinal en el tórax, lo que resulta en estenosis intestinal y volumen pulmonar reducido.
La mortalidad en este entorno clínico se ha estimado en un 29%, pero ciertamente una tasa tan alta está relacionada con otras lesiones asociadas, más que con la afectación diafragmática sola.
El diagnóstico generalmente se realiza sobre la base de los resultados de una radiografía de tórax y abdomen, una tomografía computarizada o durante una laparotomía exploratoria. La ruptura del diafragma requiere evaluación y corrección quirúrgica.
La contusión y el debilitamiento del diafragma se diagnostican con mucha menos frecuencia y probablemente estén asociados con una ventilación difícil y una reducción en la capacidad del paciente para toser.
Traumatismos cardíacos: complicaciones tardías del traumatismo de la pared torácica
El dolor crónico, las atelectasias recurrentes y la neumonía son las complicaciones tardías y prolongadas más frecuentes del trauma torácico.
En la mayoría de los casos, su causa permanece indeterminada y el tratamiento consiste en tranquilizar a los pacientes y administrar analgésicos.
Ocasionalmente, se requiere cirugía para corregir fracturas de costillas o de esternón que son responsables de los síntomas de dolor persistente.
Una infección pleural puede deberse a un hemotórax no drenado oa la retención de un cuerpo extraño y puede evolucionar a pleuresía, empiema o fibrotórax.
La toracotomía, el drenaje pleural, la administración de antibióticos y la decorticación de la pleura son tratamientos que se practican con frecuencia en casos de infecciones pleurales que no responden a otras terapias, para prevenir la formación de un fibrotórax.
Tanto el traumatismo cerrado como el penetrante pueden dar lugar a la aparición de fístula arteriovenosa, aneurisma de aorta, insuficiencia valvular cardiaca o pericarditis constrictiva, hernia diafragmática, estenosis o fístulas esofágicas.
Un cuerpo extraño retenido puede migrar o penetrar en diferentes regiones, incluso muchos años después.
La migración de un cuerpo extraño también puede provocar eventos embólicos. La erosión tisular por un cuerpo extraño punzante puede ser responsable de hemoptisis, neumonía o abscesos pulmonares.
El tratamiento de estas complicaciones a largo plazo a menudo requiere corrección quirúrgica junto con cuidados durante la fase aguda y un período de rehabilitación.
Lea también:
Recuperación de costillas rotas: qué hacer, cuánto tiempo lleva
Intubación traqueal: cuándo, cómo y por qué crear una vía aérea artificial para el paciente
¿Qué es la taquipnea transitoria del recién nacido o el síndrome del pulmón húmedo neonatal?
Neumotórax Traumático: Síntomas, Diagnóstico Y Tratamiento
Diagnóstico de neumotórax a tensión en el campo: ¿succión o soplado?
Neumotórax y neumomediastino: rescate del paciente con barotrauma pulmonar
Regla ABC, ABCD y ABCDE en medicina de urgencias: lo que debe hacer el socorrista
Fractura costal múltiple, tórax inestable (Rib Volet) y neumotórax: una descripción general
Hemorragia Interna: Definición, Causas, Síntomas, Diagnóstico, Gravedad, Tratamiento
Collarín Cervical En Pacientes Traumatizados En Urgencias: Cuándo Utilizarlo, Por Qué Es Importante
Dispositivo de extracción KED para extracción de traumatismos: qué es y cómo usarlo
¿Cómo se realiza el triaje en el servicio de urgencias? Los métodos START y CESIRA
Trauma torácico: aspectos clínicos, terapia, vía aérea y asistencia ventilatoria
Manejo del dolor en traumatismos torácicos cerrados