Embolización de miomas uterinos: qué es y cómo tratarla

By cristiano antonino On Nov 22, 2022

La embolización arterial, la solución terapéutica más brillante de finales del siglo pasado respetando la 'autoimagen' de la mujer, es la alternativa a la cirugía de los miomas uterinos sintomáticos

Desarrollada en Francia por el Prof. Ravinà, ginecólogo, y el Prof. Merland, radiólogo intervencionista, la embolización se practica en París desde 1993, en los Estados Unidos de América desde 1995, en Inglaterra, Israel y Canadá desde 1997, y en Italia , ante todo en Brescia, desde mayo de 1997.

Embolización de miomas uterinos, hasta la fecha se han realizado unas 2000 operaciones en todo el mundo

Anteriormente reservada solo para mujeres de entre 38 y 48 años que ya no tenían deseos de quedarse embarazadas, la indicación ahora se ha extendido a mujeres jóvenes que desean preservar su fertilidad.

Fibroma uterino

Los miomas uterinos afectan a alrededor del 35 % de las mujeres en edad fértil, aunque solo en el 50 % de los casos se vuelven sintomáticos.

Sin embargo, son los tumores pélvicos más frecuentes.

Esta enfermedad es dependiente de hormonas; La formación de fibromas está relacionada con altas tasas de estrógeno circulante.

De hecho, después de la menopausia, a medida que disminuye el estrógeno, los fibromas tienden a retroceder espontáneamente.

El cuerpo del útero está irrigado por arterias uterinas que se ramifican en ramas cortas; en presencia de miomas, la arteria uterina aumenta de calibre y la vascularización del mioma es mayor que la del miometrio circundante.

La vascularización de los miomas consta de una red periférica y una red centrípeta.

El primero, el más importante, rodea el tumor y está formado por vasos capilares y fibromatosos anastomosados con las arterias uterinas.

Esta red vascular peritumoral es responsable del sangrado durante la miomectomía.

El segundo, más delgado, se compone de múltiples ramas, que se reducen distalmente a unas pocas arteriolas terminales.

Esta vascularización de los miomas es de baja resistencia y explica la distribución selectiva de micropartículas durante la embolización.

Los síntomas de los fibromas uterinos son variables: menometrorragia, compresión de las vísceras pélvicas vecinas, infertilidad por causas mecánicas

Las menometrorragias son el síntoma más importante de los miomas submucosos e intersticiales, y son más abundantes en el período perimenopáusico debido al hiperestrogenismo relativo.

Dicha menometrorragia se remonta a la hiperplasia endometrial y al aumento de la cavidad uterina, sin embargo, la hipervascularización peritumoral probablemente juega un papel más importante.

Hoy en día, no existe un tratamiento etiológico o preventivo, y solo requieren tratamiento los miomas uterinos sintomáticos.

Existen terapias hormonales y quirúrgicas.

Embolización arterial

La embolización arterial se ha utilizado durante muchos años en obstetricia y ginecología.

Ya en 1980, se demostró que la embolización de las arterias hipogástricas era el tratamiento definitivo de la hemorragia irreprimible durante la adscripción.

Posteriormente, se utilizó la embolización temporal de las arterias uterinas antes de las miomectomías complejas para reducir el sangrado perioperatorio y facilitar el acto quirúrgico.

Entre 1989 y 1993 se utilizó la embolización en 6 mujeres con miomas uterinos sintomáticos con patología asociada (obesidad, episodios tromboembólicos previos, sida, tumor cerebral) de alto riesgo operatorio.

Posteriormente se propuso como tratamiento alternativo a la cirugía del fibroma.

El estudio multicéntrico realizado por el Prof. Ravinà y el Prof. Merland permitió crear unas pautas sobre la embolización arterial de los miomas uterinos

Criterios de inclusión presencia de útero fibromatoso con miomas sintomáticos, identificados clínica y ecográficamente, que no sean pedunculados; síntomas hemorrágicos y compresivos persistentes, a pesar de un tratamiento médico bien realizado, o síntomas que amenacen la integridad física de la mujer (hemorragias graves); ausencia de tratamiento hormonal durante al menos 3 meses (la causa de 3 de las 5 fallas reportadas en la literatura); presencia de alto riesgo anestesiológico y operatorio, contraindicando la cirugía; adherencia al seguimiento.

Criterios de exclusión: presencia de miomas uterinos asintomáticos; menometrorragia relacionada con patologías malignas; mujeres en tratamiento hormonal con progestágenos y/o análogos de GnRh; mujeres que no pueden garantizar un seguimiento adecuado; contraindicaciones a la arteriografía (prótesis arteriales, riesgo isquémico); alergia a los productos de yodo; diátesis alérgica; negativa del paciente.

Cuidados preoperatorios en la embolización de miomas uterinos

Las pacientes son valoradas en consulta por el ginecólogo (para valoración clínica e instrumental para descartar otras causas de menometrorragia y estimar su extensión: hemograma, sideremia, ferritinemia, papanicolau, ecografía pélvica); por el anestesista (para valoración preoperatoria); por el radiólogo intervencionista (para informar al paciente sobre la técnica).

Se entregará al paciente una nota informativa y se le pedirá que firme un consentimiento informado.

Previa discusión del caso clínico y acuerdo colegiado, el paciente será ingresado el día anterior a la operación, con exámenes de química sanguínea e instrumental (grupo sanguíneo, hemograma, Quick time, PT, PTT, sangrado, CPK, etc.).

El paciente estará en ayunas desde la medianoche y pasará a la sala de radiología con un acceso venoso periférico.

Técnica de intervención

El procedimiento se lleva a cabo en una sala de angiografía de última generación con un arcus para radiología intervencionista.

Los materiales de embolización son los clásicos utilizados para un cateterismo arterial con la necesidad añadida de un microcatéter, tipo Tracker, y micropartículas (polivinilformaldehído inerte).

Después de la anestesia local, se canula la arteria femoral y se realiza un cateterismo selectivo de la arteria hipogástrica ipsolateral o, más frecuentemente, contralateral, para mapear la vasculatura tumoral.

Luego, la arteria uterina se cateteriza selectivamente mientras permanece proximal para evitar el vasoespasmo arterial que impediría la progresión de las micropartículas; luego se coloca el microcatéter.

La embolización selectiva se realiza con flujo libre para que las micropartículas puedan ocluir el lecho vascular peritumoral.

Una vez que se coloca la sonda en la arteria uterina, puede comenzar la embolización

La inyección de micropartículas en el lecho vascular peritumoral se detiene cuando aparece el estancamiento.

Esta maniobra también se realiza contralateralmente. De hecho, incluso si solo hay hipervascularización unilateral, existe el riesgo de fracaso para la restauración contralateral de la vasculatura del tumor.

Después de asegurar una desvascularización exitosa, se retiran el catéter y el introductor.

Se coloca un vendaje de compresión sobre el punto de entrada y se lleva al paciente de regreso a la sala.

El procedimiento dura aproximadamente una hora.

Rara vez es necesaria una aortografía general; en cambio, es óptimo realizar una opacificación de cada arteria uterina antes y después de la embolización.

Cuidados postoperatorios

Después de la embolización, la aparición de dolor pélvico depende del volumen de los fibromas.

El dolor puede ser inmediato y durar de 12 a 18 horas, seguido por algunos días de dolor, probablemente de origen isquémico.

Esto requiere un tratamiento analgésico adecuado: desde infusiones venosas tipo morfina mediante bomba autoadministrada, hasta antiinflamatorios no esteroideos durante una semana, desde antiespasmódicos hasta antináuseas.

En casos de miomas grandes, la anestesia epidural es útil.

Cuando los miomas tienen 10-12 cm de diámetro se puede observar una sintomatología tardía al 3-5º día, caracterizada por dolor pélvico-abdominal asociado a reacción peritoneal, náuseas y fiebre.

Esta sintomatología persiste durante unos días y se asemeja a una complicación espontánea de los miomas: la necrosis aséptica.

Generalmente, para los fibromas de menos de 8 cm de diámetro, la descarga ocurre el día después de la cirugía.

El paciente será revisado dentro de los 2 meses posteriores a la realización de un eco-Doppler color.

La eficacia del tratamiento se evalúa con: anamnesis y exploración objetiva, para comprobar la evolución de los síntomas hemorrágicos y compresivos; hemocromo, para monitorizar la anemia, y CPK para comprobar la correlación entre la caída de las tasas de CPK y la reducción del volumen del fibroma; color-eco-Doppler para seguir la reducción del volumen del fibroma y la desaparición de la red vascular peritumoral.

La paciente será revisada por el ginecólogo con los mismos exámenes a los 6 meses, a los 12 meses y luego anualmente.

La eficacia sobre la menometrorragia es inmediata, mientras que para apreciar la reducción volumétrica del fibroma uterino hay que esperar de 4 a 6 meses: el proceso comienza no antes de las 4 semanas y continúa durante 8 a 12 meses, especialmente para los fibromas grandes.

Resultados

El estudio multicéntrico francés, realizado en 200 mujeres de 34 a 49 años con uno o más miomas sintomáticos y con un seguimiento de 6 a 60 meses en 186 mujeres, arrojó los siguientes resultados

imposibilidad técnica de cateterizar las arterias uterinas en el 7% de los casos (diferentes operadores);
desaparición de la menometrorragia en el 92% de los casos;
reducción del volumen del fibroma de más del 70 % en dos tercios de los casos, y reducción de más del 40 % en un tercio de los casos;
8 fracasos, que requirieron cirugía tradicional; no se registró recaída de fibromatosis;
Se registraron 7 embarazos no deseados, 3 abortados por motivos privados y 4 llevados a término con normalidad.

Las complicaciones incluyeron 12 amenorreas, 7 de las cuales fueron transitorias y 5 definitivas (mujeres mayores de 45 años).

Además, solo se observó una complicación grave por un fibroma subseroso pedunculado voluminoso que llevó a una histerectomía con colectomía parcial.

En nuestra serie de casos de Brescian, 62 mujeres con miomas uterinos sintomáticos fueron tratadas mediante embolización a finales de 1998.

No se observaron imposibilidades técnicas de cateterismo (operador único) ni complicaciones intraoperatorias durante la intervención.

Los pacientes fueron dados de alta a las 48/72 horas. El seguimiento de más de 6 meses en 29 mujeres arrojó los siguientes resultados:

volver a la normalidad para el síntoma menometrorragia en todas las mujeres;
reducción del volumen del mioma en más del 70% en el 89% de los casos, y reducción entre el 40 y el 60% en el 10% de los casos (se trataba de miomas uterinos grandes y antiguos).

Las complicaciones incluyeron 3 casos de amenorrea, uno de los cuales fue definitivo en una mujer de 48 años.

Hasta la fecha, el número de pacientes tratados con embolización supera los 200, superponiéndose a los resultados de la primera serie.

Conclusiones

De acuerdo con los trabajos en la literatura y nuestra experiencia, podemos afirmar que:

la embolización arterial con micropartículas representa una alternativa real a la cirugía invasiva;
en comparación con la terapia hormonal, la embolización evita protocolos prolongados con efectos secundarios importantes;
las consecuencias psicológicas y sexuales son nulas y los embarazos posibles;
según varios estudios, esta técnica podría eliminar el 90% de las histerectomías y el 70% de las operaciones conservadoras de miomas uterinos.

Actualmente, las indicaciones de embolización también están dirigidas a mujeres más jóvenes; de hecho, cuanto más reciente es el mioma, mejor responde a la operación (con desapariciones totales de miomas de menos de 6 cm).

Los resultados para los casos de miomas múltiples, incluso recurrentes, son buenos y la embolización tiene la especificidad de tratar todos los miomas a la vez, incluso los invisibles en proceso de formación.

Una encuesta mundial de alrededor de 2000 mujeres que se sometieron a embolización indica una tasa de satisfacción de más del 90%.