Shock da ustione: definición, causa, tratamiento del paziente in primo soccorso ed Emergenza

da cristiano antonino il Apr 30, 2023

Lo shock da ustione è definito come uno shock ipovolemico non emorragico (shock da diminuito volume di sangue circolante NON determinato da emorragia) che si verifica quando il paziente è sottoposto ad ustione di ampie area del corpo

Lo shock da ustione è uno shock ipovolemico non emorrágico (shock da diminuito volume di sangue circolante NON determinato da hemorragia) che si verifica quando il paziente è sottoposto ad ustione di ampie zone del corpo.

¿Perché si verifica un shock da ustione?

Lo shock da ustione è legato a un'alterazione del tono e della permeabilità dei capillari prodotta da tossine che si formano nei tessuti ustionati per la scomposizione e il riassorbimento delle sostanze proteiche necrotiche.

Inicialmente, el sistema linfatico drena il liquido in eccesso ma ben presto la sua capacità di assorbimento si satura e compare l'edema.

La permeabilità alterata dei capillari determina il passaggio di plasma dai vasi all'interstizio e ciò provoca edema, disidratazione e ipoprotidemia, che determinao diminuzione del volume di sangue circolante ed all'aumento della sua viscosità.

La quantità di liquido persa dipende dall'estensione dell'ustione.

I liquidi vengono persi anche directamente con le flittene e con le secrezioni della superficie ustionata.

L'alterata permeabilità capillare inoltre è più marcata nella zona dell'ustione però in realtà il fenomeno appare generalizzato cioè i liquidi vengono persi anche in zone molto distancei da quella ustionata.

Il liquido che attraverso i vasi si raccoglie nell'interstizio può rappresentare una cuota notevole del liquido extracellulare.

La perdita dei fluidi è massima nelle prime 24 ore dopo il trauma termico, sucesivamente la permeabilità capillare torna normale dopo 48 ore e inizia il riassorbimento dell'edema.

In realtà non tutto il liquido del terzo compartimiento (edema) può essere riassorbita.

Infatti circa la metà rimane legato alle proteine interstiziali e questa cuota può aumentare in relazione alle alterazioni dell'equilibrio acido-base.

Il liquido dell'edema è formato da acqua, sali e proteine. I sali sono gli stessi del liquido plasmatico e interstiziale (NaCl).

Segni e sintomi dello shock da ustione

Nello shock da ustione compaiono generalmente gravi disturbi dello stato generale, con alcuni sintomi e segni caratteristici, quali:

vómitos;
convulsiones
soporo;
pérdida de la conciencia;
hipotensión (abbassamento della pressione arteriosa);
hipotermia;
síntomas de insuficiencia circolatoria;
hemorragia en la mucosa de la naso y los bronquios;
abbassamento della pressione venosa centrale;
innalzamento ematócrito;
disminución de los diuresis;
albuminuria;
ematuria.

Alterazioni dell'equilibrio proteico determinado dallo shock da ustione

Nella prima settimana dopo l'ustione la perdita proteica è di 25-50 gr/die di cui 12-30 gr persi con l'ipercatabolismo che sopraggiunge dopo le prime 5-10 ore (durante le quali c'è una attività catabolica nulla ) , 10-20 gr persi con l'essudato e nel liquido dell'edema.

E' stato dimostrato che la plasmaferesi cioè la perdita di proteine dal plasma non accompagnata da perdite di sali minerali e di acqua non causa shock.

Inoltre parte delle proteine plasmatiche tornano in circolo tramite il drenaggio linfatico.

Al contrario, la pérdida repentina de sodio puede provocar un shock y un colapso cardiocirculatorio.

Alterazioni dell'equilibrio ematologico

Il numero dei globuli rossi si riduce proporcionalmente alla estensione e al grado dell'ustione per 4 motivi:

emolisi directa del calor;
formazione di trombi vasali nell'area ustionata che intrappolano e distruggono i globuli rossi;
distruzione da parte del sistema reticolo-endoteliale di emazie in parte altere;
fenomeno dell'agglutinazione intravascolare, anche chiamata "sludging", che corrisponde ad un'agglutinazione di cellule del sangue che avviene all'interno del torrente circolatorio: esse formano una massa semisolida all'interno dei vasi sanguigni che può arrivare ad impedire la circolazione.

El fenómeno del lodo es agravado de la emoconcentración debido a la pérdida de líquidos

La carenza di eritrociti riduce il flusso ematico nel microcircolo peggiorando il deficit perfusionale e ossigenativo.

Tale stato è mantenuto poi dal deficit eritropoietico (dovuto ad una ridotta utilizzazione del ferro ad alterazioni del metabolismo delle porfirine e alla diminuzione della eritropoyetina in seguito al danno renale ) e dalla perdita nel tessuto di granulazione.

La perdita totale durante l'intero corso della malattia può arrivare all'85% dei valori normali.

No nostante questo le trasfusioni sono sconsigliate nelle prime 72 ore.

Infatti visto che la deplezione plasmatica è maggiore di quella eritrocitaria la trasfusione di sangue intero riserebbe solo la viscosità ematica e quindi lo sludging.

Alterazioni dell'equilibrio ácido-base

El pH normal de la sangre arteriosa y mantenido en un tampón del sistema de 7,4 días. Tra i più importante tamponi ricordiamo:

proteína fosfatada (emoglobina) en el compartimento intracelular;
sistema bicarbonato – ácido carbónico en el compartimento extracelular.

Nell'ustionato c'è un aumento di acidi organici e inorganici per 3 motivi:

aumento del metabolismo anaerobio per ipossia tissutale (aumento di piruvato e lattato);
aumento del catabolismo proteico e necrosi tissutale (aumento de urati e solfati);
aumento del catabolismo degli acidi grassi per soddisfare il fabbisogno energetico (aumento dei corpi chetonici). Questi acidi ,dopo essere stati neutralizzati dai sistemi tampone ,vengono eliminati aument l ' attività respiratoria el ' emuntorio renale. Spesso pero i polmoni sono danneggiati e la diuresi e ridotta a causa dell'ipoperfusione renale (vedi oltre).

Alterazioni dell'equilibrio del potassio nello shock da ustione

Si ha aumentado la potassiemia perché:

le cellule danneggiate rilasciano il potassio contenuto;
l'acidosi viene tamponata in parte scambiando l'H+ extracellulare con il K+ intracellulare;
El K+ es prácticamente eliminado del rene.

Alterazioni dell'equilibrio del calcio

Si ha inicializado la ipocalcemia dovuta a:

perdita di calcio nel territorio ustionato;
acidosis metabólica;
ipereattività adrenocorticale (aumentata secrezione di ACTH che stimola la corticale del surrene a produrre cortisolo ecc.);
tratamiento corticosteroideo.

Il cortisolo riduce l'assorbimento intestinale di calcio sia riducendo la formazione di vitamina D che esercitando a azione antagonista ad essa, incrementing the secrezione urinaria di calcio.

Tardivamente si ha ipercalcemia dovuta a:

hipocalcemia inicial;
inmovilidad forzada.

Tali fattori condicionanano il riassorbimento di calcio dalle ossa.

Alterazioni dell'equilibrio del magnesio

Talvolta i valori di magnesio stanno nella norma, altre volte invece si osserva una ipomagnesiemia associata ad alterazioni psichiche, deliri e alucinazioni.

La causa sono:

la perdita diretta dall'area ustionata;
l'iperaldosteronismo secondario (la produzione di aldosterone viene stimolata dal rene tramite la secrezione di renina, system renina-angiotensina-aldosterone, ogni qual volta si verifica ipovolemia).

Nel giro di pochi giorni potrebbe verificarsi una infezione da gram-negativi (che trovano del tessuto ustionato un terreno favorevole per il loro sviluppo) che possono condurre ad un shock endotóssico.

Lo shock può determinare morte del paziente, se non trattato, anche senza che siano rilevabili lesioni gravi di organi vitali o complicazioni da infezioni delle piaghe.

Fra le complicazioni más temibili delle ustioni è la setticemia, che può intervenire fra il 4° e il 10° giorno ed aggrava notevolmente the prognosi.

Terapia del shock da ustione

Por una corretta terapia es necesaria per prima cosa una corretta valutazione della gravità del cuadro clínico y delle alterazioni dei principali parametri emato-clinici.

Sono da prendere in considerazione vari parametri, tra cui:

età e stato di salute generale del paziente;
PVC (presión venosa central);
diuresis oraria;
peso corporal;
Ht (hematocrito) ed altri parametri ematici;
presión arterial sistólica y diastólica;
volemia (volumen ematico);
masa globular;
ionograma;
osmolaridad plasmática y urinaria;
equilibrio ácido-base.

Lo shock da ustione è uno shock ipovolemico non emorragico caratterizzato da una bassa PVC ed elevato Ht (ematocrito), il primo provvedimento terapeutico è quindi volto a ristabilire una adeguata perfusione tissutale adeguando il volume ematico alla mutata capacita del letto vascolare.

E' necessaria una terapia infusionale corretta qualitativamente e quantitativamente e che sia adattata via via in base ai seguenti esami di laboratorio: Ht, elettroliti(Na+, K+, Cl-, Mg–, Ca++), pH, pO2, pCO2, HCO3-, PVC, diuresi, osmolarita.

Essi vanno verificati 6 volte al giorno.

Se in corso della terapia infusionale l'Ht rimane sopra il 45% allora la velocità di somministrazione è bassa, se scende sotto il 35% allora è troppo elevata.

In genere l'Ht deve essere più basso del normale soprattutto se il rene funziona bene e può quindi eliminare da solo l'H2O in eccesso.

La PVC ci informa della pressione nell'atrio destro; ver essa è inferior a 9 cmH2O le terapia infusionale è insuficientee se invece è superiore a 12 cmH2O significa o che la terapia è eccessiva o che c'è un deficit del cuore sinistro.

Il volumen di liquidi da infondere varia secondo l'autore.

I farmaci e presidi usati sono generalmente:

cortisonici;
eparina (ostacola le coagulazione intravasale diseminada o CID);
inhibidores de enzimas proteolíticas (trasylol);
dopamina (aumenta la portata renale);
terapia antibiótica mirata (antibiogramma ripetuti);
nutrizione parenterale (in corso di ustioni delle vie respiratorie;
profilaxis del tétanos.

Terapia del dolor

Anche una piccola ustione (di 1° o 2° grado) può essere molto dolorosa in quanto lascia intatte le terminazioni nervose mentre una ustione grave (3° grado) le distrugge e quindi risulta meno dolorosa.

La dosis di sedativo deve essere ben valutata perché ha l'obiettivo di essere:

abbastanza elevata per garantire il minor dolore al paziente;
la minima necessaria per evitare depressioni dell'attività cardio-polmonare e del sensorio.

La vía de administración debe ser endovenosa porque las modificaciones fisiopatológicas en la piel de la circolación cutánea y los tejidos musculares no alteran la dinámica de absorción.

Los medicamentos más affidabili sono: morfina y piseptona.

Nei bambini che mal sopportano il dolore viene dato il Pedimix (mistura pediátrica).