Massiivse verejooksu korral võib verejooksu õigeaegne kontrollimine ja veresoonte viivitamatu juurdepääs patsiendi elule ja surmale vahet teha. Selles artiklis käsitleme Itaalia juhtumi uuringut žguti kasutamise ja intraosseous juurdepääsu kohta.

Trieste (Itaalia) kiirabisüsteem 118 otsustas määrata EZ-IO® intraosseoosse juurdepääsu seadme kõigile piirkonna ALS-i kiirabiteenustele. Eesmärk on varustada kiirabiautod raskete verejooksude korral ja koolitada haiglaeelses keskkonnas töötavaid arste massiliste liigese- ja jäsemete hemorraagia ohjamiseks. Nad ühinesid kampaaniaga "Peatage verejooks", mida propageerib Ameerika kirurgide kolledž ja mille Itaaliasse impordis Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Itaalia erakorralise kirurgia ja traumade selts). Kasutamine a tourniquet ja luusisene juurdepääs võib tähendada olulist muutust sellise keerulise verejooksu ravis.

Autorid: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - erakorralise meditsiini osakond (Emergenza integreeritud integratsioon, Urgenza ja Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Sisemine ligipääs: žgutt ja massiline verejooks

Igal aastal põhjustab trauma maailmas märkimisväärse osa suremusest. Maailma Terviseorganisatsiooni hinnangul suri 2012. aastal traumaatiliste sündmuste tõttu 5.1 miljonit inimest, mis moodustab kogu maailmas 9.2% surmajuhtumitest (suremus määrati 83 juhul 100,000 50 elaniku kohta). 15% surmajuhtumitest olid vanuses 44–1 aastat, meeste suremus oli naiste omast kaks korda suurem (XNUMX).

Itaalias põhjustavad traumajuhtumid 5% aastastest surmajuhtumitest (2). See vastab umbes 18,000 XNUMX surmajuhtumile, millest:

• liiklusõnnetused: 7,000 surma
• koduõnnetused: 4,000 surma
• tööõnnetused: 1,300 surma
• kuritegevus / või enesevigastamine: 5,000 surma

Paljud põhjused on tingitud enam kui miljonist haiglaravil viibimisest, mis moodustab umbes 1% aastasest hospitaliseerimisest (10).

Hemorraagiline šokk on kesknärvisüsteemi vigastuste järel teine ​​peamine surmapõhjus, sõltumata mehhanismist trauma. Verejooks põhjustab 30–40% surmajuhtumitest ja 33–56% juhtudest haiglasiseses keskkonnas (4).

Võimaliku efektiivsuse tagamiseks tuleb hemorraagia ravi osutada võimalikult kiiresti pärast kahjustuse tekkimist. Massiivne verejooks võib kiiresti viia niinimetatud „surma triaadini” või „surmavale triaadile”: hüpotermia, koagulopaatia ja metaboolne atsidoos.

Massiivne verejooks vähendab hapniku transporti ja võib põhjustada hüpotermiat koos hüübimiskaskaadi muutumisega. Vere hapniku ja normaalselt vere kaudu transporditavate toitainete (hüpoperfusioon) puudumisel lähevad rakud üle anaeroobsele metabolismile, põhjustades piimhappe, ketoonkehade ja muude happeliste komponentide eraldumist, mis alandavad vere pH-d, põhjustades metaboolset atsidoosi. Suurenenud happesus kahjustab kehas kudesid ja elundeid ning võib hapnikutransporti veelgi kahjustades vähendada südamelihase tööd.

 

Žgutt ja silmasisene juurdepääs: päästetavad manöövrid

Iraagi ja Afganistani konfliktidest oleme õppinud, et žguti ja hemostaatiliste sidemete viivitamatu kasutamine on elupäästmise manöövritel hädavajalik. Väga tõhus reageerimisviis, mida on sügavalt uurinud USA armee taktikalise lahingutegevuse ohvrite komitee (C-TCCC). TCCC suuniste rakendamine on viinud jäsemete hemorraagiasse surmade arvu olulisele vähenemisele (5).

Tänu sõjalisel tasandil välja töötatud sügavale kogemusele on need ravimeetodid hakanud levima ka tsiviilkeskkonnas, eelkõige pärast terrorirünnakuid, nagu näiteks 2013. aastal Bostoni maratoni ajal (6).

Esimeste reageerijate, kaasa arvatud kõrvalseisjate, hemorraagia kontrolli all hoidmiseks tehtavad kiired elupäästvad toimingud võivad olla otsustava tähtsusega ennetatavate surmajuhtumite vähendamisel (7). Ameerika Ühendriikides on hemorraagia massilise suremuse vähendamisel osutunud tõhusaks strateegiaks varustada nii tervishoiutöötajaid kui ka esmareageerijaid (politsei ja tuletõrjujad) hemorraagia kontrollivahendite ja väljaõppega (8).

Tavalistes ja igapäevastes erakorralise meditsiini teenustes on massilise verejooksu korral kasutatav kompressiooniside sageli ebapiisav. See on efektiivne ainult otsese käsitsi kokkusurumise korral, mida ei saa alati tagada korduvate vigastuste või suurõnnetuste korral (5).

Seetõttu kasutavad paljud hädaabiorganisatsioonid žgutti. Sellel on ainult üks eesmärk: hoida ära hemorraagiline šokk ja jäseme massiline veritsus. Teaduslikult on tõestatud, et selle rakendamine on kahtlemata elupäästev. Traumaatilist hüpovoleemilist šokki põdevatel patsientidel on statistiliselt raske prognoos madala ellujäämismääraga. Sõjaväe valdkonnas kogutud tõendid on näidanud, et vigastatud inimestel, kellele žgutt rakendati enne hüpovoleemilise šoki algust, on ellujäämismäär 90%, võrreldes 20% -ga, kui žgutt paigaldati pärast esimesi šokisümptomeid (9).

Žgutti varajane kasutamine vähendab haiglavälise keskkonna (hemodilutsioon, hüpotermia) ja haiglakeskkonna hemoderivaatidega (koagulopaatiad) kristallide abil voleelse taasintegreerumise vajadust, vältides surmava triaadiga seotud tegurite edasist süvenemist (10).

Vietnami konflikti ajal põhjustas verejooks 9% surmajuhtumitest. Tänapäevastes konfliktides on see tänu žguti kasutamise koolitusele ja laialdasele levikule vähendatud 2% -ni. Žguttidega ravitud sõdurite ellujäämismäär võrreldes 87% -ga vs. nende, kellel seda ei rakendatud, (0). Kuue rahvusvahelise uuringu analüüs näitas, et amputeerimise määr oli 9% kaasatud jäsemetest.

Need amputatsioonid olid tõenäoliselt tingitud primaarsete vigastuste suurest ulatusest ja neid ei kirjeldatud kui žguti kasutamise sekundaarseid komplikatsioone (11). Kahes suures sõjalises uuringus leiti, et žguti kasutamisest tingitud komplikatsioonide määr oli vahemikus 0.2% (12) kuni 1.7% (9). Muud uuringud näitasid, et žguti komplikatsioonide puudumine püsis paigas 3 kuni 4 tundi (13.14).

Jäsemete ellujäämise maksimaalseks piiriks peame 6 tundi (15). Kampaaniat „Peatage veritsus” edendas USA-s Valge Maja „Riikliku julgeoleku nõunike staabi” sisejulgeoleku osakonna kokku kutsutud erinevate ametite töörühm, mille eesmärk on elanikkonna vastupidavuse suurendamine, suurendades teadlikkus põhilistest meetmetest eluohtliku verejooksu peatamiseks, mis on põhjustatud nii igapäevaelu juhuslikest sündmustest kui ka loodusõnnetuse või terrorismi laastavatest sündmustest.

Ameerika kirurgide kolledži “traumakomitee” ja Hartfordi konsensus on selle kampaania peamised edendajad. Kontrollimata verejooksu peetakse peamiseks traumaga välditavaks surmapõhjuseks, samas kui õigeaegse sekkumise nurgakivi on kõrvalseisjate kasutamine massiverejooksu esmaste reageerijatena kuni professionaalse pääste saabumiseni, pärast veendumist, et sekkumine on tõhus esimese 5 -10 minutit.

118 Trieste süsteemi praktikud osalesid kursusel “Peatage veritsus”, mille Itaaliasse impordib Urugza e del Trauma. Selle eesmärk on normeerida žguti õige kasutamise korral, mis on praegu saadaval kõigis provintsi päästeautodes.

 

Teave žguti ja intraosseose juurdepääsu kohta

Haiglaeelses seisundis on sageli oluline tagada kiire veresoonte ligipääs, kuid sageli on positsioneerimine problemaatiline (16,17). Perifeerne venoosne juurdepääs jääb standardiks, kuid kui elutähtsad funktsioonid on ohus, võib selle taastamine osutuda keeruliseks või võtta liiga kaua aega.

Sellised keskkonnategurid nagu halb valgustus, piiratud ruum, patsiendi raskus või kliinilised tegurid, näiteks perifeerne vasokonstriktsioon šokkidega või hüpotermiaga patsientidel, intravenoosse ravi või rasvumise tõttu tekkinud halb venoosne vara võib perifeersele venoossele juurdepääsule raskendada.

Suurenenud dünaamika, südameseiskuse või sepsisega traumade ohvrid võivad vajada viivitamatut juurdepääsu veresoonkonnale.
Pediaatrilistel patsientidel võib veresoontele juurdepääsu saamine olla tehniliselt keeruline (18). Perifeerse venoosse juurdepääsu positsioneerimise edukus esimesel katsel väljaspool haiglat on 74% (19.20) ja südame seiskumise korral väheneb see alla 50% -ni (20). Hemorraagilise šoki all kannatavad patsiendid vajavad perifeerse venoosse juurdepääsu saamiseks keskmiselt 20 minutit (21).

Tourniquet ja intraosseoosne juurdepääs: kehtiv alternatiiv perifeersele veenile on luusisene juurdepääs: see saavutatakse palju kiiremini kui perifeerse veeni väljavõtmine (50±9 s vs 70±30 s) (22). Puuduvate perifeersete veenidega ACR-patsientide haiglasiseses keskkonnas on luusisene juurdepääs näidanud suuremat edukust lühema aja jooksul kui CVC paigutus (85% vs 60%; 2 min vs 8 min) (23), pealegi ei nõua protseduur rindkere kompressioonide katkestamist ja võib seega parandada patsiendi ellujäämist (24).

Euroopa elustamisnõukogu soovitab ka intraosseoosset juurdepääsu kui sobivat alternatiivi juhul, kui täiskasvanu patsiendil (25) ei leita perifeerset veeni, ja esimese võimalusena lastel (26).
Alates õdede väljaõppest ja operatsiooniprotseduuride levitamisest oli 2019. aasta aprillist alates sisseseade sisenemissüsteem EZ-IO® kasutusel kõigis ASUITS 118 täiustatud päästepiirkonna kiirabiautodes, varem olid varustatud ainult iseravimisüsteemid.

Juhtimise hajutamine kõikidele kiirabiautodele võimaldab kiiresti tagada veresoontele juurdepääsu, lühendada raviaega ja veelgi parandada kodanikele osutatavate teenuste kvaliteeti. Mitmed uuringud on näidanud, et EZ-IO® on tõhus ossisisene juurdepääsuotsingusüsteem: üldine õnnestumise määr on väga kõrge (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29), aga ka esimesel katsel õnnestumise määr ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) ja seda iseloomustab väga kiire õppimiskõver (29). Intraosseosne juurdepääs on farmakokineetika ja kliinilise efektiivsuse osas samaväärne perifeerse venoosse juurdepääsuga (30) ning tüsistuste määr on alla 1% (24).

Intravenoosse juurdepääsu ja žgutti kasutamise kohta, juhtumiaruanne

Juhtumi raport:

Kell 6.35: FVG piirkondlik erakorralise meditsiini operatsioonide kabinet aktiveeris 118 Trieste süsteemi, et reageerida kodus traumaatilisele kollasele koodile.

Kell 6.44: kiirabi jõudis kohale ja meeskonnaga olid vannitoas kaasas patsiendi lähedased. 70-aastane rasvunud naine, istub WC-s ja on teadvuseta (GCS 7 E 1 V2 M 4). Norskav hingeõhk, kahvatu, higine, vaevumärgatav unearteri pulss, kapillaaride täitumisaeg > 4 sekundit. Patsiendi jalgadel on suur verelaik; alajäsemetel ilmnesid veresoonte haavandid ja parema sääre ümber oli mähitud rätik, mis oli samuti verest läbi imbunud.

Kell 6.46: punane kood. Taotleti eneseravi ja nad pidid patsiendi transportimisel abi kutsuma tuletõrjepersonali abist, arvestades tema kehakaalu ja piiratud ruumi. Kui rätik eemaldati, tuvastati vasika tagumises osas paiknevas haavandikuuruses verejooks tõenäolise veresoonte rebendiga.

Tõhusat otsest pakkimist oli võimatu tagada ja operaatorit selleks otstarbeks pühendada. Niisiis, nad rakendasid kohe Combat Application Tourniquet (CAT), peatades verejooksu. Pärast seda muid hemorraagilisi suu ei tuvastatud.

Pea oli hüpervenitatud ja rakendati 2% FiO100-ga O2 koos norskava hinge kadumisega.
Šoki ja rasvumise seisundit arvestades ei olnud perifeersele venoossele juurdepääsule võimalik leida, nii et pärast esimest katset pandi intraosseosne juurdepääs parempoolsesse hüumeraalsesse kambrisse EZ-IO® süsteemiga 45mm nõelaga.

Juurdepääsu õige positsioon kinnitati: nõela stabiilsus, vere seroosne aspireerimine ja 10 ml SF-i sissepritse lihtsus. Füsioloogiline lahus Alustati 500 ml infusiooni kotipressiga ja jäse immobiliseeriti mitellaga. Kui tehti EKG jälgimine, ei olnud 80 rütmilist HR, PA ja SpO2 tuvastatavad.

Seejärel kanti verejooksukohas kompresseeriv meditsiiniline side. Kiire anamnestiline kollektsioon näitas, et patsient põdes hüpertüreoidismi, arteriaalset hüpertensiooni, düslipideemiat, öises CPAP-is OSAS-i, kodade virvendust TAO-s. Talle järgnesid ka MRSA, P. Mirabilis ja P. Aeruginosa plastiline kirurgia ja nakkushaigused dermohüpodermiidiga alajäsemete haavandite korral ning teraapias tapatsooliga 5 mg 8 tundi, bisoprolooli 1.25 mg h 8, diltiaseemi 60 mg iga 8 tunni järel, kumadiini vastavalt INR.

6.55; automaatik saabus kohale. Patsiendil esines GCS 9 (E2, V2, M5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% ja FiO2 100%. Manustati 1000 mg EV traneksaamhapet. Tuletõrjeüksuse abiga mobiliseeriti patsient a tool ja siis kanderaamil.

Kiirabis tutvustati patsiendile GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r ja 2% SpO98 koos FiO2 100% -ga. Leiti, et parempoolne humeraalne intraosseosne juurdepääs oli mobilisatsiooni faaside ajal nihkunud, nii et teine ​​intraosseous juurdepääs pääses kohe edukalt vasakule hüumeralistmele ja vedelike infusioon jätkus.

Arvestades elutähtsate parameetrite paranemist, viidi läbi valuvaigistav ravi 0.1 mg fentanestiga ning infundeeriti kokku 500 ml soolalahust ja 200 ml ringeratsetaati. Kell 7.25 kiirabi, arst peal juhatus, jäeti Cattinarale punase koodiga Emergency Room.

Kirurg, elustamisosakond ja verepank said hoiatuse. Kiirabi jõudis PS-sse kell 7.30
Esimene vereanalüüs näitas: hemoglobiini 5 g / dl, punaseid vereliblesid 2.27 x 103 ui, hematokriti 16.8%, samal ajal kui hüübimise korral: INR 3.55, 42.3 sekundit, suhe 3.74. Patsient lubati erakorralisele meditsiinile ja talle tehti hemotransfusioonid kokku 7 ühiku kontsentreeritud hematokriti ja antibiootikumitsükli jaoks koos dalbavantsiini ja tsefepiimiga.

 

Žgutt, massiline verejooks ja intraososeosne juurdepääs LOE ITAALIA artiklit

 

LUGEGE KAAS

Žgutt: peatatava haava korral peatage verejooks

Intervjuu AURIEXiga - taktikaline meditsiiniline evakueerimine, väljaõpe ja massilise verejooksu kontroll

Žgutt või žgutt puudub? Põlveliigese täielikust asendamisest räägivad kaks asjatundlikku ortopeedit

Tactical Field Care: kuidas tuleks parameedikutele kaitsta sõjavälja vastu võitlemisel?

 

Žgutt, massiline verejooks ja intraosseosne juurdepääs BIBLIOGRAAFIA

1. Maailma Terviseorganisatsioon. Vigastuste suurus ja põhjused. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: mittesoolised kihid. Salute e Sicurezza Stradale'is: l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG - Trauma elu toetamine (TLS). aastal Manuale di Medicina di Emergenza ja Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Verevalumite mõju trauma tulemustele: ülevaade epidemioloogiast, kliinilistest esitlustest ja terapeutilistest kaalutlustest. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ jt. Surm lahinguväljal (2001-2011): tagajärjed lahingujuhtumite hoolekande tulevikule. J. Trauma Acute Care Surg.73, 431–437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ Bostoni maratoni vastus: miks see nii hästi töötas? JAMA309, 2441–2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. Sisejulgeolekuministeeriumi roll aktiivsete tulistajate ja tahtlike massõnnetuste korral reageerimise tõhustamisel ja rakendamisel. Pull. Olen. Coll. Surg. 100, 24–6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Verejooksu kontrollseadmed: žguttid ja hemostaatilised sidemed. Pull. Olen. Coll. Surg. 100, 66–70 (2015).
9. Kragh, JF jt. Ellujäämine koos žguttidega, et peatada jäsemete raske trauma. Ann. Surg.249, 1–7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: elustamisstrateegiate areng massiivse traumaatilise verejooksu korral. Kriitiline. Care12, 1–3 (2008).
11. Bulger, EM jt. Tõenduspõhine eelkapitali juhis hemorraagia väliseks kontrollimiseks: Ameerika kirurgide kolledži traumakomitee. Eelhoiak. Emerg. Hooldus18, 163–73
12. Brodie, S. jt. Žguttide kasutamine võitluses traumadega: Ühendkuningriigi sõjaline kogemus. J. Spec. Oper. Med.9, 74–7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM Lühike ajalugu žguttil. J. Vasc. Surg.55, 286–290 (2012).
14. Kragh, JF jt. Lahingus kannatanu ellujäämine koos žgutti kasutamisega jäsemete verejooksu peatamiseks. J. Emerg. Med.41, 590–597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​hädaabiturnekettide peadirektoraat. J. Am. Coll. Surg.204, 185–186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. Intraosseous juurdepääs. Vastsündinu hädaolukorrad A Pract. Juhend. Resusc. Transp. Kriitiline. Vastsündinud imikute hooldus39, 117–120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Intraosseous access in prehospital setting: Kirjanduse ülevaade. Prehosp. Katastroof Med. 27, 468–472 (2012).
18. Lyon, RM & Donald, M. Intraosseous juurdepääs eelhaigla tingimustes - ideaalne esimese valiku variant või parim päästeteenistus? Elustamine84, 405–406 (2013).
19. Lapostolle, F. jt. Perifeerse venoosse juurdepääsu raskuste eeldatav hindamine kiirabis. Intensiivravi Med.33, 1452–1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Intraosseous versus intravenoosne vaskulaarne juurdepääs haiglaravivälise südameseiskumise ajal: randomiseeritud kontrollitud uuring. Ann. Avarii. Med.58, 509–516 (2011).
21. Engels, PT jt. Intravenoossete seadmete kasutamine traumades: Kanada, Austraalia ja Uus-Meremaa traumaarstide uuring. Saab. J. Surg.59, 374–382 (2016).
22. Lamhaut, L. jt. Haiglaeelse meditsiinilise abipersonali intravenoosse ja intraosseosse juurdepääsu võrdlus CBRN-kaitsega ja ilma selleta seadmed. Elustamine81, 65–68 (2010).
23. Leidel, BA jt. Intravenoosse ja tsentraalse venoosse vaskulaarse juurdepääsu võrdlus täiskasvanute elustamisel erakorralise meditsiini osakonnas ligipääsmatute perifeersete veenidega. Elustamine83, 40–45 (2012).
24. Petitpas, F. jt. Silmasisese juurdepääsu kasutamine täiskasvanutel: süstemaatiline ülevaade. Kriitika. Care20, 102 (2016).
25. Soar, J. jt. Euroopa elustamisnõukogu suunised elustamiseks 2015: 3. jagu. Elustamine95, 100–47 (2015).
26. Maconochie, IK jt. Euroopa elustamisnõukogu suunised elustamise kohta 2015. aastal. 6. jagu. Laste elu toetamine. Elustamine95, 223–248 (2015).
27. Helm, M. jt. EZ-IO® intraosseose seadme juurutamine Saksa kopteri kiirabiteenistuses. Elustamine88, 43–47 (2015).
28. Reinhardt, L. jt. Neli aastat EZ-IO® süsteemi haiglaravi ajal. Cent. Eur. J. Med.8, 166–171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® intraosseoosse seadme rakendamine haiglaeelses kiirabiteenuses: prospektiivne uuring ja kirjanduse ülevaade. Elustamine84, 440–445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ Kas intraosseous võrdub intravenoosselt? Farmakokineetiline uuring. Olen. J. Emerg. Med.26, 31–38 (2008).