Pankreas: kõhunäärmevähi ennetamine ja ravi
On mitmeid teisi pankreasevähi tüüpe, kuid adenokartsinoom on kõige levinum pankrease kasvaja
See on haigus, mis pärineb kõhunäärme toodetud seedeensüüme kandvatest kanalitest, mille tekkepõhjused on siiani teadmata.
See tekib pankrease rakkude kuhjumise tulemusena, mis on läbinud geneetilise muutuse, mis põhjustab nende kontrollimatu paljunemise, ilma kunagi suremata ning mis kasvavad ja levivad kiiresti.
Seetõttu on kasvaja varajases staadiumis raske diagnoosida.
Pankrease eksokriinsete kasvajate tüübid
Umbes 80% pankrease eksokriinsetest kasvajatest on duktaalse epiteeli adenokartsinoomid ja ainult 2% on healoomulised.
On mõned väga haruldased eksokriinsed kasvajad, nagu hiidrakuline kartsinoom, adenosquamous kartsinoom, mikronäärme adenokartsinoom, limaskesta kartsinoom, tsüstadenokartsinoom, papillaarne tsüstiline kartsinoom, tsüstadenokartsinoom ja atsinaarrakuline tsüstadenokartsinoom ning lõpuks sidekoe esmane pankrease tsüstadenokartsinoom.
Tsüstilised kasvajad moodustavad vähem kui 5% kõigist pankrease kasvajatest (varajane limaskesta tsüstadenoom ja tsüstadenokartsinoom), samas kui intraduktaalsed ja limaskesta kasvajad (nii healoomulised kui pahaloomulised) esinevad tavaliselt pankrease kanalisüsteemi tsüstilise laienemisena.
Endokriinsed kasvajad, mis on algatatud pankrease kanalirakkudest, võivad olla funktsionaalselt passiivsed, healoomulised või pahaloomulised ning hõlmavad insulinoome, glükagonoome ja gastrinoome.
Ligikaudu 40% pankrease endokriinsetest kasvajatest on mittefunktsionaalsed ja neist kuni 90% on pahaloomulised
On mitmeid sündroome, mis hõlmavad pankrease kasvajatega seotud kasvajaid.
Neist tuntuim on 1. tüüpi hulgi endokriinne neoplaasia (MEN) (kõrvalkilpnäärme hüperplaasia, endokriinsed pankrease kasvajad ja hüpofüüsi kasvajad), kõige sagedamini on siin esindatud gastrinoomid ja insulinoomid.
Need kasvaja funktsiooni erinevused mõjutavad diagnoosimist ja ravistrateegiaid.
Kõhunäärmevähi kliiniline strateegia ja ravi
Pankreasevähi diagnoosimisel tuleb hinnata, kas see on allutatud radikaalsele kirurgilisele resektsioonile.
Pankrease kasvaja on üldiselt määratletud kui resekteeritav, kui seda saab eemaldada ilma kasvajajääki jätmata (R0), mitteopereeritav, kui seda ei saa täielikult eemaldada (R1-2) või piiripealne, kui radikaalsus on enne operatsiooni kaheldav ja tuleb loota neoadjuvantravile. või vahetult pärast kirurgilist hindamist operatsiooni ajal.
Kahjuks on ainult umbes 20% diagnoosimise ajal kõhunäärmevähiga patsientidest radikaalselt eemaldatavad.
Seetõttu on ülioluline määratleda kasvaja staadium vastavalt TNM-süsteemile (AJCC) võimalikult täpselt, et vältida tarbetuid sekkumisi.
Pankreasevähi AJCC staadium on järgmine:
Kasvaja (T)
TX – primaarset kasvajat ei saa hinnata
T0 – primaarse kasvaja tunnused puuduvad
Tis – kartsinoom in situ
T1 – kasvaja piirdub kõhunäärmega, maksimaalselt 2 cm või väiksem
T2 – kõhunäärmega piiratud kasvaja, suurima mõõtmega üle 2 cm
T3 – kasvaja ulatub kõhunäärmest kaugemale (nt kaksteistsõrmiksool, sapijuha, portaal või ülemine mesenteriaalveen), kuid ei hõlma tsöliaakia telge ega ülemist mesenteriaalarterit
T4 – kasvaja hõlmab tsöliaakia telge või ülemisi mesenteriaalartereid
Piirkondlikud lümfisõlmed (N)
NX – piirkondlikke lümfisõlmi ei saa hinnata
N0 – piirkondlikes lümfisõlmedes metastaase pole
N1 – piirkondlikud lümfisõlmede metastaasid
Kauged metastaasid (M)
MX – Kaugmetastaase ei saa hinnata
M0 – kaugmetastaasid puuduvad
M1 - kauged metastaasid
Pankreasevähi etappide rühmitus on järgmine:
Etapp 0 – Tis, N0, M0
IA etapp – T1, N0, M0
IB etapp – T2, N0, M0
IIA etapp – T3, N0, M0
IIB etapp – T1-3, N1, M0
III etapp – T4, mis tahes N, M0
IV etapp – mis tahes T, mis tahes N, M1
Esialgsel esitusel on ainult 20% patsientidest I staadiumi haigus, 40% on haigus lokaalselt kaugelearenenud ja 40% on metastaatilised haigused lümfisõlmedesse või kaugematesse kohtadesse.
Üldiselt piirduvad T1 ja T2 staadiumid pankrease parenhüümiga, samas kui T3 kahjustused tungivad kohalikesse struktuuridesse, nagu kaksteistsõrmiksool, sapijuha ja/või suured peripankrease veenid ning T4 kahjustused ümbritsevatesse organitesse (nt magu, käärsool, maks) või suurematesse arteritesse. nagu ülemised mesenteriaalsed või tsöliaakiaarterid.
Operatsioonieelne staadiumi laparoskoopia
Mõned keskused soovitavad enne laparoskoopiat läbi viia.
Laparoskoopilise määramise eesmärk on vältida maksa- või kõhukelme metastaasidega patsientide allutamist tarbetule operatsioonile, mida tavaliste radioloogiliste meetoditega ei nähta.
Selline uurimine on siiski asjakohane järgmistel juhtudel:
- CA 19-9 tase > 150 U / ml
- Madala mahuga astsiit
- Kasvajad kõhunäärme kehas
- Piiripealsed resekteeritavad kasvajad
- Kasvaja suurus> 3 cm
- Tavaline sapijuha lümfadenopaatia
- Pankreasevähi ravi ja ravi opereeritavates vormides
Kirjanduses valitseb mõistlik üksmeel, et operatsioon, kui see on radikaalselt võimalik, on pankreasevähi peamine ravimeetod.
Siiski on kemoteraapial ja/või kiiritusravil oluline roll adjuvant- või neoadjuvantravis ning mitteopereeritava haigusega patsientide ravis.
Üldiselt välistab pankreaseväline haigus raviva resektsiooni ja kirurgiline ravi võib parimal juhul olla palliatiivne.
Üldjuhul peetakse vaskulaarset infiltratsiooni pankrease resektsiooni vastunäidustuseks, kuigi tänapäeval ei ole mesenteriaalse või ülemise portaalveeni invasioon enam absoluutseks vastunäidustuseks, tegelikult saab viimast eemaldada ja rekonstrueerida (pealegi on paljudel juhtudel veen ainult kokku surutud ja ei ole infiltreerunud), kasutades sisemist kägiveeni, suurt saphenoosveeni või põrnaveeni.
Seevastu ülemiste mesenteriaal-, tsöliaakia- ja maksaarterite infiltratsiooni hindamine on erinev, kuna need on vaieldamatult radikaalse resektsiooni absoluutne vastunäidustus.
Selles kontekstis tuleb kirurgilist lähenemisviisi kohandada kasvaja asukohaga ja seetõttu kaalutakse duodenotsefalopankreasektoomiat (DCP) koos pyloruse säästmisega või ilma, täielikku pankreasektoomiat (PT) ja distaalset pankreasektoomiat (PD).
Nendel protseduuridel, mille teostamiseks on vaja seda tüüpi operatsioonidega kogenud kirurge, esineb tüsistuste ja operatsioonieelsete riskide esinemissagedus, mida tuleb enne operatsiooni jätkamist patsiendiga teada ja arutada.
Euroopa Onkoloogiaühingu (ESMO) pankreasevähi juhised näitavad, et täielik kirurgiline resektsioon on ainus võimalik ravivõimalus; 5-aastane üldine elulemus on aga vaid 10–20% ja lümfisõlmede levikuhaigusega patsientide pikaajaline elulemus on äärmiselt halb.
ESMO soovitused hõlmavad järgmist
Optimaalne sümptomaatiline ravi mängib metastaatilise haiguse ravis võtmerolli; obstruktiivse kollatõve või mao obstruktsiooni korral võivad patsiendid vajada drenaaži- või bypass-operatsiooni.
Keemiaravi roll on piiratud. Gemtsitabiini on seostatud 5-fluorouratsiili boolusraviga võrreldes väikese elulemuse eelisega.
Lokaalselt kaugelearenenud mitteopereeritava pankreasevähiga patsientidel on ravivõimalusena uuritud lokaalset ablatsiooni. Süstemaatilises ülevaates jõuti järeldusele, et järgmised strateegiad näivad olevat teostatavad ja ohutud:
- Raadiosageduslik ablatsioon (RFA)
- Pöördumatu elektroporatsioon
- Stereotaktiline keha kiiritusravi (SBRT)
- Kõrge intensiivsusega fokuseeritud ultraheli (HIFU)
- Jood-125
- Jood-125-krüokirurgia
- Fotodünaamiline teraapia
- Mikrolaine ablatsioon
- On näidatud, et paljud neist ablatiivsetest tehnikatest pakuvad valu leevendust ja parandavad ellujäämist.
Näiteks on teatatud, et keskmine elulemus on kuni 25.6 kuud RFA-ga ja 24.0 kuud SBRT-ga. SBRT puhul on teatatud paljutõotavatest tulemustest elukvaliteedi osas.
Teised protseduurid on andnud mõnes rajatises paljulubavaid tulemusi, kuid neid kasutatakse siiski vähe.
Kõhunäärmevähi keemiaravi
Praegu puuduvad raviprotokollid, mis annaksid selles valdkonnas edu garantiid.
Arvatakse, et metastaatilise haigusega patsientidel võib gemtsitabiini ja erlotiniibi kombinatsioon tagada oluliselt kõrgema keskmise elulemuse ja 1-aastase elulemuse kui ainult gemtsitabiini kasutamine.
Mõned uuringud näitavad, et gemtsitabiini-kapetsitabiini kombinatsioon on lokaalselt kaugelearenenud ja metastaatilise kõhunäärmevähi puhul üks standardseid esmavaliku valikuid, samas kui teised uuringud on näidanud, et FOLFIRINOXi kombinatsioon (leukovoriin pluss 5-lfuourouratsiil [LV5-FU] pluss oksaliplatiin pluss irinotekaan ) on võimeline suurendama 11.1-kuulist elulemust, võrreldes 6.8 kuuga ainult gemtsitabiini saanud rühmas.
Praegu puuduvad ühtselt aktsepteeritud ja kokkulepitud protokollid.
Adjuvantravi
Mitmed uuringud on viitanud võimalusele, et keemiaravi koos kiiritusraviga või ilma võib oluliselt parandada elulemust pärast opereeritava haiguse kirurgilist resektsiooni.
Need uuringud ei ole lõplikud ega ole laialdaselt aktsepteeritud adjuvantravi kemo-kiiritusravi õigustamiseks.
Neoadjuvantravi
Kemoteraapia ja/või kiiritusravi kasutamine neoadjuvantravi korral on samuti endiselt vaidlusi tekitav.
Neoadjuvantravi kasutamise põhjendus hõlmab väiteid, et:
- kõhunäärmevähk on süsteemne haigus ja seda tuleb algusest peale süstemaatiliselt ravida;
- patsiendid taluvad kergemini keemiaravi toksilisi mõjusid, enne kui neile tehakse suur pankrease resektsioon;
- kasvaja võib neoadjuvantravi korral kahaneda ja resektsioon võib olla vähem keerukas, mis toob kaasa parema üldise elulemuse.
Probleem on selles, et siiani puudub lõplik kokkulepe selle kohta, milliseid raviprotokolle selles kliinilises keskkonnas kasutada.
Duodenotsefalopankreasektoomia (Whipple'i DCP-protseduur)
See operatsioon viiakse läbi patsientidel, kellel on kõhunäärmepea, Vateri papilla või terminaalse choledochi või kaksteistsõrmiksoole kasvaja.
Operatsioon hõlmab traditsiooniliselt kõhunäärme pea, kaksteistsõrmiksoole, sapipõie ja mao antrumi eemaldamist koos distaalse pankrease kanali ja sapiteede süsteemi kirurgilise drenaažiga, mida tavaliselt teostatakse digiunaalse silmusega anastomoosiga (sapi-seedetrakti anastomoos).
On näidatud, et DCP üldine suremusmäär on 6.6% ja haigestumuse määr 25%.
Kõige tõsisemad tüsistused on anastomootilised fistulid, mao väljavoolu hilinemine ja seedetrakti hemorraagia.
Kollatõvega patsientidel soovitavad paljud autorid kasutada enne operatsiooni paigutatud sapiteede äravoolu (endoskoopilist või transhepaatilist).
Ent efektiivseks toimimiseks tuleb sapiteede äravoolu säilitada piisava aja jooksul, et bilirubiini tase normaliseerub või peaaegu normaliseerub (umbes 20 päeva).
See lahendus aga soodustab lisaks operatsiooni edasilükkamisele ka sapiteede nakatumise riski, mis omakorda on seotud operatsioonijärgsete nakkuslike tüsistuste ja haavainfektsiooni suurenenud riskiga ning neil põhjustel ei leia veenvaid toetajaid enamus autoreid.
Whipple'i tavapärast operatsiooni saab muuta, vältides mao antrumi resektsiooni, säilitades püloori.
Seda modifikatsiooni on pakutud patsiendi toitumisseisundi (mao reservuaarifunktsiooni) parandamiseks, kuid seda võib koormata suurenenud risk mao tühjenemise aeglustumisele (kaksteistsõrmiksoole-mao innervatsiooni eemaldamine).
Onkoloogilisest vaatenurgast ei ole kahe protseduuri vahel erinevusi.
Pankreasevähi korral annavad Euroopa Onkoloogia meditsiiniühingu juhised järgmised soovitused
- radikaalse kavatsusega kirurgiline resektsioon on ainus võimalik ravivõimalus. 5-aastane üldine elulemus on aga vaid 10-20%; positiivsete lümfisõlmedega kasvajate pikaajaline elulemus on äärmiselt halb.
- Optimaalne sümptomaatiline ravi mängib metastaatilise haiguse ravis võtmerolli; need patsiendid võivad vajada drenaaži- või bypass-operatsiooni obstruktiivse kollatõve või mao väljalaskeava obstruktsiooni korral.
- Keemiaravi roll on piiratud; Gemtsitabiini üksi või kombinatsioonis teiste ravimitega on seostatud väikese elulemuse kasuga.
Distaalne pankreatektoomia (PD)
Sellel protseduuril on madalam suremus kui Whipple'i standardprotseduuril, 3.5%, kuid selle kasutamine ravivas resektsioonis on piiratud.
PD on distaalselt paiknevate kasvajate korral efektiivne ja tehniliselt vähem keeruline kui DCP.
Kahjuks diagnoositakse selles piirkonnas paiknevad massid palju hiljem ja seetõttu on need vaskulaarse tromboosi või mao- või sooleinfiltratsiooni tõttu tavaliselt kergesti opereerimatud.
Protseduur hõlmab kasvajat sisaldava kõhunäärme distaalse osa isoleerimist, millele järgneb selle segmendi resektsioon koos põrnaga või ilma koos distaalse pankrease kanali õmblemisega.
PD peamised tüsistused on pankrease fistul, hemorraagia ja abstsess.
Oluline on paigutada kirurgilise toiminguga seotud ala piisavad äravoolud.
Totaalne pankreasektoomia (PT)
Kuigi seda protseduuri tehakse kõige harvemini, võib see siiski olla väärtuslik vahend pankreasevähi kirurgilises ravis, eriti juhtudel, kui kasvaja hõlmab kael kõhunäärmest või on kahtlus, et kasvaja on Wirsungi kanalis metastaseerunud.
Suremus on umbes 8% ja haigestumus madalam (tegelikult puudub pankrease fistulite või anastomootilise dehistsentsi oht), kuid selle tulemuseks on lõplik operatsioonijärgne totaalne diabeet, mida ei ole alati lihtne ravida.
Kõhunäärmevähi palliatiivne ravi
Valu
Patsientidel, kes ei allu kirurgilisele resektsioonile, on vaja pakkuda ravi haiguse kõige olulisemate ja invaliidistuvate sümptomite ennetamiseks ja raviks.
Valu leevendamine on selles kontekstis ülioluline.
Narkootiliste analgeetikumide kasutamine tuleks teha varakult ja sobivates annustes kombinatsioonis tritsükliliste antidepressantide või antiemeetikumidega, et tugevdada nende valuvaigistavat toimet.
Patsientidel, kellel narkootikumidest ei piisa, tuleks kaaluda muid lähenemisviise, nagu tsöliaakia ganglionide neurolüüs, mis võib pakkuda märkimisväärset pikaajalist valu leevendust.
Seda saab teha transtorakaalselt või transabdominaalselt, kasutades interventsionaalset radioloogiat või anestesioloogiat, transmaosiseselt, kasutades peennõela süstimist ultraheli või CT juhtimisel.
Või intraoperatiivselt patsiendi resektsioonipotentsiaali hindamise ajal.
Kõhunäärmevähi kiiritusravi võib leevendada valu, kuid see ei mõjuta patsiendi ellujäämist.
Mõned patsiendid võivad tunda valu kõhunäärme või sapiteede ummistuse tõttu, eriti kui valu süveneb oluliselt pärast söömist.
Need patsiendid võivad saada kasu endoskoopilisest dekompressioonist koos pankrease drenaažiga, mis on paigutatud endoskoopiliselt retrograadselt.
kollatõbi
Obstruktiivne kollatõbi on pea kõhunäärmevähiga patsiendi jaoks tõsine tüsistus, kuna selle tagajärjeks on raskesti ravitav sügelemine, mis põhjustab tõsiseid kriimustusi.
Seda sümptomit saab kõrvaldada sisemise (transtumoraalse) sapiteede äravoolu paigaldamisega, mis on sisestatud endoskoopiliselt retrograadselt, sisemise välise (välise ja sisemise transtumoraalse haruga) või välise (kui kasvaja ei ole transiitne) kaudu transkutaanse kanaliga. radioloogiline protseduur.
Metallist paisutavad proteesid on kallimad ja püsivamad, pikema läbitavusajaga ja eelistatavad patsientidele, kelle eeldatav eluiga on üle 3 kuu.
Plastikust on palju odavamad ja neid tuleb tavaliselt iga 3-4 kuu tagant välja vahetada ning neid kasutatakse eelistatavalt lühema elueaga patsientidel.
Hea üldseisundiga patsientidel võib neid protseduure teha ka kirurgiliselt, kasutades bilio-digestiivset anastomoosi (kõhunäärmepea kasvaja ümbersõitmiseks), mao-digiunaalset anastomoosi kaksteistsõrmiksoole obstruktsiooni vältimiseks ja toitumise järjepidevuse tagamiseks ning tsöliaakia neurolüüsi abil. vältida kõhunäärme valu.
Dieet kõhunäärmevähiga patsientidele
Nagu enamiku kaugelearenenud vähiga patsientide puhul, on ka kõhunäärmevähiga patsiendid sageli anorektilised.
Farmakoloogiline söögiisu stimuleerimine on tavaliselt ebaõnnestunud, kuid seda saab proovida.
Patsientidel võib esineda teatud määral malabsorptsioon, mis on sekundaarne eksokriinse pankrease puudulikkuse tõttu, mis on põhjustatud pankrease kanalit ummistavast vähist.
Imendumishäirega kõhulahtisuse ja kehakaalu langusega patsiendid võivad saada kasu pankrease ensüümide lisamisest.
Nende kõhulahtisust saab parandada ka rasva- või valgurikka dieedi vältimisega.
Pankreasevähi ennetamine
Epidemioloogilised andmed näitavad, et suitsetamine on umbes 30% pankrease kasvajate põhjus.
Tubaka spetsiifilised kantserogeenid on metüülnitrosamiinid, nitrosonornikotiinid, polütsüklilised aromaatsed süsivesinikud ja aromaatsed amiinid.
Erinevad uuringud on näidanud, et sigaretisuitsetajatel tekib kõhunäärmevähk 3.3–9.5 aastat varem kui mittesuitsetajatel.
Sigaretisuitsetajatel on 70% suurem risk pankrease kasvajate tekkeks kui mittesuitsetajatel.
Suitsufiltriga sigaretid vähiriski ei vähenda.
Suitsetamata jätmist või suitsetamisest lõplikult loobumist tuleks pidada oluliseks vähktõve ennetamise teguriks.
Alkoholist tingitud kroonilise pankreatiidiga patsientidel, kui nad on samaaegselt pikaajalised suitsetajad, on suurenenud ka pankrease- ja söögitoruvähi risk.
Pankreasevähi kirurgilisel eemaldamisel võib kroonilise alkohoolse pankreatiidiga patsientidel olla ka ennetav aspekt.
Kuna ligikaudu 10% kõigist pankrease kasvajatest arenevad kroonilise päriliku pankreatiidi ja perekondliku geneetilise eelsoodumuse alusel, on nendel riskirühmadel alates 40. eluaastast arutlusel regulaarsed sõeluuringud (EUS, CT, MRI) iga kahe kuni nelja aasta järel. .
Sõeluuringute tõhususe kohta pole veel tõendeid esitatud.
Profülaktilise resektsiooni kasutamise kogemus kõrge riskiga kõhunäärmevähi korral on aga seni olemas vaid vähesel arvul patsientidel.
Pankrease tsüstiliste kasvajatega patsientidel areneb sageli pikas perspektiivis kõhunäärmevähk
IPMN-kasvajate (intraduktaalsed papillaarsed mucinoossed pankrease neoplasmid) korral täheldatakse ligikaudu 60–70% patsientidest pahaloomulist transformatsiooni duktaalseks pankreasevähiks.
IPMN neoplaasia korral paikneb kartsinoom valdavalt kõhunäärme peas.
Limaskesta tsüstilised kasvajad näitavad pahaloomulist transformatsiooni umbes 20% juhtudest.
Kuigi suuremad teadmised pankrease tsüstilise neoplaasia järjestikuste geneetiliste mutatsioonide kohta ei võimalda veel usaldusväärselt riski ennustada, on kogemused näidanud, et kirurgiline eemaldamine on näidustatud üle 2 või 3 cm suuruste tsüstiliste kasvajate korral, eriti kui diagnoos on teada (IPMN, MCN ja seroosne tsüstiline adenoom).
Paljude nende haiguste puhul on tsüstiliste kasvajate täielik eemaldamine vähktõve ennetamise strateegia ja seda tehakse nüüd spetsiaalsetes keskustes ilma kirurgilise suremuseta.
Tsüstilise kasvaja (IPMN, MCN) täielik eemaldamine pakub patsientidele tsüstilise kasvaja ravi ja vabastab nad hirmust pankreasevähi tekke ees.
Loe ka:
Rasedusdiabeet, mis see on ja kuidas sellega toime tulla
Pankreasevähk, uus farmakoloogiline lähenemisviis selle progresseerumise vähendamiseks
Mis on pankreatiit ja millised on selle sümptomid?
Neerukivid: mis need on, kuidas neid ravida
Äge pankreatiit: põhjused, sümptomid, diagnoos ja ravi