وضعیت حداقل آگاهی: تکامل، بیداری، توانبخشی
"وضعیت حداقل آگاهی" (که "حالت حداقل هوشیار" نیز نامیده می شود) در پزشکی به حالت تغییر یافته آگاهی اشاره دارد که با رفتار حداقلی تعریف می شود که آگاهی از خود و/یا محیط را نشان می دهد، البته کمتر از حد معمول.
انتشار حالت حداقل آگاهی
بروز حالت رویشی 0.7-1.1 در 100,000 نفر برآورد شده است. شیوع 2-3 در 100,000 نفر است.
تقریباً یک سوم حالات رویشی منشأ ضربه ای دارند.
از دو سوم منشاء غیر ضربه ای (سکته مغزی ایسکمیک یا هموراژیک، آنسفالیت، آنوکسی) تقریباً 50٪ آنکسی مغزی است.
آگاهی چیست؟
از زمانی که انسان شروع به استدلال در مورد خود کرد، پاسخ‌های این سؤال بسته به حوزه، مثلاً مذهبی یا فلسفی، متنوع‌ترین پاسخ‌ها بوده است.
از نظر عصب شناختی، هوشیاری آن مؤلفه ای از انسان است که با دو بخش مشخص می شود:
- هوشیاری: با حالت بیداری مشخص می شود که لزوماً با آگاهی از آنچه در دنیای اطراف ما اتفاق می افتد همراه نیست.
- آگاهی: شامل آگاهی از جهان پیرامون و در تکامل یافته ترین حالت، از وجود خود است.
در فرد سالم (فردی با هوشیاری کامل) هر دو مؤلفه طبیعی هستند، در حالی که در بیمار در حالت هوشیاری حداقلی این مؤلفه ها تغییر یافته و موقتاً ثابت نیستند: آگاهی ممکن است در طول روز نوسان داشته باشد.
یک حالت حداقل آگاهی می تواند دو نوع باشد:
- حالت حاد حداقل هوشیار: به راحتی قابل برگشت است.
- حالت مزمن حداقل هوشیار: بازگشت بیمار به حالت هوشیاری کامل دشوار است.
علل حالت حداقل آگاهی
در میان شایع ترین علل، سکته مغزی و ضربه به مغز است که منجر به کما می شود، که وضعیت حداقل هوشیاری ممکن است نشان دهنده تکامل باشد.
همبستگی های تشریحی آگاهی با موارد زیر مشخص می شود:
- ماده مشبک صعودی که عمدتاً مسئول سطح هوشیاری است.
- نیمکره های مغزی، عملکردهای شناختی بالاتر و جایگاه محتوا.
هرگونه مضرات فیزیکی-شیمیایی که به طور مستقیم یا غیرمستقیم بر این ساختارها تأثیر می گذارد، می تواند باعث کما و تکامل احتمالی متعاقب آن به حالت رویشی یا حداقل هوشیاری شود.
کما، حالت نباتی و حالت حداقل هوشیاری
حالت حداقل آگاهی به عنوان یک تکامل احتمالی حالت کما، به عنوان جایگزینی برای حالت رویشی یا به عنوان یک تکامل احتمالی یک حالت رویشی در نظر گرفته می شود.
به طور کلی، حالت های رویشی یا حالت های حداقل هوشیاری تقریباً 30 روز پس از شروع کما ظاهر می شوند، اما این به هیچ وجه یک قانون ثابت نیست.
تعریف دقیق این واژه همیشه در ادبیات علمی مورد بحث بوده است، به ویژه با توجه به جنبه های مشترک با حالت نباتی، که با آن تفاوت های حداقلی را نشان می دهد، اما وقتی صحبت از پیش آگهی می شود (بهتر در حالت حداقل هوشیار) اهمیت پیدا می کند. نسبت به حالت رویشی) و در درمانی که باید دنبال شود. علاوه بر این، در مقایسه با حالت رویشی، پاسخ افراد با حداقل هوشیاری به درمان به طور متوسط بهتر است.
از حالت نباتی تا حالت هوشیاری حداقلی: مقیاس بازیابی کما (CRS-R)
تمایز وضعیت حداقل آگاهی از حالت نباتی برای برنامه ریزی یک پروژه توانبخشی شخصی با هدف حداکثر بهبود عملکردی ممکن، علیرغم آسیب شدید مغزی، اساسی است.
ارزیابی انتقال به حالت حداقل هوشیار توسط متخصصان تیم چند رشته‌ای که بیمار را دنبال می‌کنند، انجام می‌شود، که برای آنها صحبت کردن به یک زبان مشترک، یعنی استفاده از ابزارهای ارزیابی مشترک تفسیر تعریف شده ضروری است.
از جمله پرکاربردترین آنها مقیاس بازیابی کما اصلاح شده (CRS-R) است که برای بیش از یک دهه در ایالات متحده تدوین شده است، چند سالی است که در نسخه ایتالیایی نیز موجود است که توسط SIMFER (انجمن ایتالیایی طب فیزیکی و توانبخشی) تایید شده است. و SIRN (انجمن توانبخشی عصبی ایتالیا).
ویژگی های بیمار با حداقل هوشیاری
موضوعی با حداقل پاسخگویی
- چشمانش خود به خود باز می شود یا – اگر آنها را بسته نگه می دارد – در صورت تحریک مناسب باز می کند.
- به صورت معاینه کننده نگاه می کند.
- یک محرک بصری (مثلاً نور) را با نگاه خود دنبال می کند.
- به طور کلی صحبت نمی کند یا صداهای بی اهمیتی تولید می کند.
- می تواند پس از دستور کلامی ساده یا تقلید پاسخ های عمدی بدهد، مثلاً دست دادن، حرکت دادن انگشت.
- می تواند حرکات هدفمند ساده انجام دهد، از جمله حرکات عاطفی یا رفتار عموماً توانایی بلعیدن را دارد یا - اگر آن را از دست داده باشد - به طور بالقوه توانایی بازیابی آن را دارد.
تشخیص
تشخیص از طریق معاینه پزشکی (تاریخ و معاینه عینی) امکان پذیر است.
علاوه بر این، می توان از طریق تصویربرداری رزونانس مغناطیسی عملکردی، پاسخ سوژه را به نشانه های آشنا، مانند صدا زدن او به نام، ارزیابی کرد.
درمان در حالت حداقل آگاهی
در حالت حداقل هوشیاری، علاوه بر آسیب احتمالی به مغز که منجر به کما شده است، کمبود دوپامین، یک انتقال دهنده عصبی مهم برای سیستم عصبی، وجود دارد.
برخی از داروها مانند آگونیست های گیرنده دوپامین در حال حاضر در حال آزمایش هستند.
در یک مطالعه امیدوارکننده در سال 2009 روی یک بیمار مجرد، فریدمن و همکاران. نشان داد که چگونه از طریق تجویز آپومورفین، یک آگونیست دوپامین، بیمار توانایی حرکت دادن اندام های خود را در صورت نیاز و پاسخ به سوالات بله/خیر به دست آورد، که قبل از تجویز آپومورفین قادر به انجام آن نبود.
پس از آن بازیابی کامل عملکردهای هوشیاری و بازیابی قابل توجهی از توانایی های عملکردی، حتی پس از قطع آپومورفین نیز ادامه یافت.
در حداکثر دوز، دیسکینزی خفیف (تغییرات حرکتی مانند سفتی، مشکل در شروع حرکت، کند شدن حرکت و حرکات غیر ارادی و/یا بیش از حد) مشاهده شد.
در میان محققان، تجویز مزمن مواد ضد درد در حال حاضر مورد بحث قرار گرفته است، زیرا این بیماران ممکن است درد را تجربه کنند زیرا حداقل هوشیاری آنها باقی مانده است.
حالت حداقل آگاهی: تکامل و پیش آگهی
بیمارانی که در یک حالت مزمن حداقل هوشیاری قرار دارند بعید است در طول زمان بهبود زیادی داشته باشند، بر خلاف بیمارانی که در یک حالت حاد حداقل هوشیار هستند که در واقع می توانند به وضعیت نزدیک به حالت عادی برگردند.
متأسفانه، پیش‌بینی در مورد اینکه تکامل یک بیمار در یک حالت حداقل هوشیار چگونه می‌تواند باشد بسیار دشوار است: در بسیاری از موارد آسیب غیرقابل برگشت است، اما یک مورد در ادبیات دنبال شده است که سال‌ها پس از آن «بیدار شد». تروما (تری والیس).
عوامل بدتر پیش آگهی عبارتند از:
- تب شدید؛
- صدمات روی شکم؛
- عملیات تراکئوتومی قبلی؛
- عفونت های مکرر؛
- ناتوانی اولیه (قبل از رویداد)؛
- سلامت عمومی ضعیف بیمار (مانند فشار خون بالا، چاق یا دیابتی)؛
- سن بالای بیمار
عناصری که پیش آگهی را بهبود می بخشند عبارتند از:
- محبت و صمیمیت دوستان و بستگان بیمار؛
- بسیج غیرفعال بیمار؛
- فقدان آسیب دیدگی؛
- نظارت دقیق پزشکی؛
- عدم وجود ناتوانی اولیه (قبل از رویداد)؛
- سلامت عمومی خوب بیمار (وزن طبیعی، تناسب اندام)؛
- سن کمتر بیمار
در بیماران با حداقل هوشیاری، اگرچه یک بهبود ابتدایی هوشیاری وجود دارد، نقص‌های شدید شناختی و حرکتی با ناتوانی در انجام فعالیت‌های روزمره زندگی، برقراری ارتباط کافی و رضایت برای درمان ادامه می‌یابد.
بی اختیاری اسفنکتر و تغذیه عموماً با گاواژ به این معنی است که این بیماران کاملاً به اعضای خانواده وابسته هستند.
بیمار حاد که به حالت هوشیاری کامل یا نسبی باز می گردد می تواند از طریق مداخلات توانبخشی خاص از نظر جسمی بهبود یابد.
احیا و مراقبت های ویژه در مرحله حاد آسیب مغزی برای پیش آگهی بسیار مهم است و در واقع اولین مرحله توانبخشی سر آسیب دیده است و بروز و شدت مشکلات دیررس تا حد زیادی به انتخاب های درمانی اولیه بستگی دارد.
درمان و توانبخشی
رویکرد توانبخشی تیم فیزیوتراپی- پرستاری ابتدا باید شامل ارزیابی آسیب مغزی با شناسایی نوع، وسعت و محل آن از طریق معاینات ابزاری مختلف باشد، بنابراین هماتوم های داخل و خارج مغزی، نرم شدن مغز، ادم و در نتیجه فشار خون غدد درون ریز برجسته شود. و فتق های transtentorial.
هر گونه درمان توانبخشی باید آسیب اولیه را محدود کند، از گسترش آن به مناطق عملکردی مجاور یا وابسته جلوگیری کند، از آسیب ثانویه جلوگیری کند، از آسیب ثانویه جلوگیری کند، پتانسیل پاتولوژیک را کاهش دهد و پتانسیل سلامتی را افزایش دهد و همچنین لزوماً باید نه تنها بیمار، بلکه سلامت، خانواده را نیز شامل شود. و محیط اجتماعی
در مرحله حاد، درمان باید با هدف ترویج بیداری باشد
- محرک های حسی و حسی، ابتدا ابتدایی و سپس پیچیده تر در رابطه با شخصیت پیش از بیماری بیمار.
- تکنیک های تسهیل عصبی عضلانی، که از طریق تحریک گیرنده های استر و عمقی به طور انعکاسی شرایطی را برای تسهیل یا مهار انقباض گروه های عضلانی خاص ایجاد می کنند.
- وضعیت های صحیح، تغییرات وضعیت صحیح و حرکات صحیح.
برای این منظور، ادامه درمان توانبخشی از طریق تکنیک هایی با هدف برانگیختن حداکثر پتانسیل های باقی مانده برای سازگاری بهتر فرد با خود و جهان مفید تلقی می شود.
بنابراین پیشرفت غیرقابل تصوری را می توان از طریق انعطاف پذیری سیستم عصبی مرکزی هنوز دست نخورده به دست آورد.
با این حال، این تنها در صورتی امکان پذیر است که محیط اولیه، غنی و به اندازه کافی محرک باشد.
هدف درمان مبتنی بر بازسازی یکپارچگی عملکردی مغز-محیط با استفاده از محرک های محیطی صحیح، شدید، مداوم و مکرر است که برای برانگیختن پتانسیل کامل رشدی بیمار طراحی شده است، از سطح عملکردی باقی مانده پس از رویداد آسیب زا در بیمار زمینه های مختلف به طوری که فعالیت های حسی-حرکتی او همیشه کنترل، غنی و سازگار شود.
همچنین بخوانید:
Emergency Live Even More… Live: دانلود برنامه رایگان جدید روزنامه شما برای IOS و Android
مقیاس سکته مغزی پیش بیمارستانی سینسیناتی. نقش آن در بخش اورژانس است
چگونه یک بیمار سکته مغزی حاد را در یک محیط پیش بیمارستانی سریع و دقیق شناسایی کنیم؟
خونریزی مغزی، علائم مشکوک چیست؟ اطلاعاتی برای شهروند عادی
قانون ABC، ABCD و ABCDE در طب اورژانس: آنچه نجات دهنده باید انجام دهد
کاهش سریع فشار خون در بیماران مبتلا به خونریزی داخل حاد
دسترسی به تورنیک و داخل بدن: مدیریت خونریزی گسترده
آسیب مغزی: استفاده از مداخلات پیشرفته پیش از مداخله در بیمارستان برای آسیب مغزی آسیبدیده شدید (BTI)
چگونه یک بیمار سکته مغزی حاد را به سرعت و با دقت تشخیص دهیم؟
مقیاس کما گلاسکو (GCS): یک امتیاز چگونه ارزیابی می شود؟