Esecuzione dell'esame obiettivo cardiovascolare : la guide

da Cristiano-Antonino il Juin 8, 2023

L'esame obiettivo cardiovascolare rappresenta uno step importante a livello intensivistico, in quanto molte delle malattie che richiedono un ricovero in ICU in maniera primaria o secondaria coinvolgono il sistema cardiovascolare stesso

Si comprende come la conoscenza della valutazione fisica dell'apparato cardio-vascolare giochi un ruolo important nella fisiologia e, soprattutto, nella fisiopatologia.

In questo capitolo non si vuole esaurire il vasto campo della clinica cardiovascolare, ma si vuole fornire uno strumento per analizzare in maniera sistematica il paziente per quello che riguarda la stabilità clinica e dell'apparato vascolare arterioso e venoso.

ESAME OBIETTIVO CARDIOVASCOLARE, L'ISPEZIONE :

Durante l'esame obiettivo cardiologico l'esaminatore si pone alla destra del paziente, mentre questi può trovarsi supino, sdraiato sul fianco sinistro, o seduto (sulla sponda destra del letto o con la testata rialzata); Generalmente in ICU il paziente è posizionato supino con uno stretto margine di mobilizzazione.

La valutazione generale si effettua col il paziente supino, mentre il fianco sinistro è riservato per meglio valutare l'itto puntale o la presenza di un soffio valvolare mitralico ; in posizione seduta si valutano meglio le caratteristiche di un soffio aortico.

Répit: la presenza di tachipnea est uno dei segni plus sensible per indicare una patologia cardio-respiratoria ; del respiro si deve valutare la frequenza, la ritmicità e la profondeità degli atti respiratori (si valutano in maniera inconscia per il paziente, altrimenti la tendenza è quella ad iperventilare). Si valuta inoltre la presenza di ortopnea e/o di dispnea.

Mignon : in ambito emodinamico la cute rappresenta uno degli organi più visibilmente valorazione colorito, turgore giugulare e polsi pressori ; si veda il capitolo sullo shock (capitoli 6) per maggiori dettagli sull'utilità dell'analisi della cute in tal senso.

Bozza précordialee : protrusione dalla gabbia toracica dell'intera area precordiale ; indica una cardiopatia congenita/primi anni di vita, quando il torace è ancora deformabile.

LA PALPAZIONE NELL'ESAME OBIETTIVO CARDIOVASCOLARE :

La palpazionecardia in ambito clinico routinario apparaît poco utile e viene pertanto poco eseguita ; solitamente si effettua usando la mano con 2 dita a piatto (di solito l'indice ed il medio) sulla normal sede dell'itto puntale, mentre il palmo della mano si localizza sulla linea parasternale sinistra.

Tramite analisi della palpazione vengono valutate la sede/dimensioni dell'itto puntale.

Fino a qualche decina d'anni fa si poteva studiare tramite l'apicocardiogramma (APG), che valutava la deflessione positiva/negativa delle diverse onde, ottenute dalla trasmissione dell'itto puntale sulla parete toracica.

L'itto della punta: è definito come la transmissione della contrazione del setto interventricolare attraverso la parete toracica ; generalmente ha dimensioni simili ad una moneta e si posiziona anteriormente all'apice hearto ; tramite le sue modificazioni spaziali ed il diverso timing di insorgenza si possono ottenere informazioni sulle camere hearthe.

Chronométrage dell'itto :

Systole: dans casi di normalità la pulsazione normale vede un movimento di breve durata diretto verso l'esterno della cute all'inizio della sistole, con un ritorno alla posizione base alla fine della sistole stessa.

In caso di pulsazione ipercinetica si ha un itto di maggiore ampiezza e generalmente dovuto a situazioni cardiocircolatorie iperdinamiche (come le sindromi ipercinetiche); può esserci una pulsazione protratta con un itto sollevante, di durata protratta, che indica semper una patologia hearta (come un'ipertrofia ventricolare sinistra o un aneurisma ventricolare) oppure una pulsazione rientrante definita come un rientro notevole dell'itto puntale, che si rileva alla fine della sistole; in questo caso si pone una diagnosi differenziale fra forme di pericardite costrittiva/aderenze pleuro-pericardiche (con rientro ampio) ed un sovraccarico ventricolare (con rientro circoscritto).

Présistole: un itto della punta pre-sistolico è dovuto al battito atriale, che solitamente rappresenta l'equivalente tattile del IV tono in situazioni in cui l'aumento della pressione telediastolica ventricolare è elevata.

Typiquement sono situazioni con ipertrofia ventricolare, cardiopatia ischemica, aneurisma ventricolare, ipertensione arteriosae/o stenosi aortica valvolare/sottovalvolare.

Protodiastole : tipicamente dovuto ad un riempimento del ventricolo eccessivo, è l'equivalente tattile del III tono, in situazioni di patologia ventricolare severa come in caso di insufficienza mitralica, difetti interventricolari/interatrialie/o insufficienzacardia congestizia.

Sede dell'itto :

Itto normal: si localizza al V spazio intercostale, 1 cm medialmente alla linea emiclaveare sinistra, la cui origine deriva da una torsione in direzione anteriore e verso destra della regione apicale (di pertinenza del ventricolo sinistro), che si verifica all'inizio della sistole (par disposizione spiraliforme delle fibre miocardiche).

Ipertrofia ventricolare sinistra : se questa è notevole, il setto ruota sul proprio asse maggiore in senso antiorario (per cui le camere sinistre divengono più anteriori); in caso di ipertrofia concentrica, l'itto hearto diventa più evidente, più esteso della norma, mentre in caso di ipertrofia eccentrica l'itto hearto si sposta a sinistra ed lowermente.

Ipertrofia ventricolare destra : il setto ruota sull'asse maggiore in senso orario (le camere destre divengono più anteriori), con un impulso parasternale sinistro/epigastrico generato dalla parete anteriore del ventricolo destro, che viene palpato meglio dall'eminenza Tenar della mano (posta a livello parasternale sinistro ).

ESAME OBIETTIVO CARDIOVASCOLARE, LA PERCUSSIONE :

Dans le cadre cardio-vasculaire, la technique de percussion non utilisée ne donne pas de données cliniques ultérieures sur celles qui sont obtenues avec un bon objectif, cela entraîne des résultats très imprécis et difficiles à utiliser.

AUSCULTATION :

In ambito cardiovascolare l'auscultazione si focalizza sulla percezione dei moti turbolenti del sangue e del suo vibrare control le valvole hearthe e/o le pareti arteriose tali da essere percepiti con il fonendoscopio (une fréquence diverse).

I foci d'auscultazione sono i punti di massima intensità in cui possono essere uditi i suoni provenienti da una particulier valvola ; il focus mitralico si percepisce all'itto della punta, il focus tricuspidalico al V spazio intercostale sinistro sulla linea parasternale sinistra, il focus aortico a livello del II spazio intercostale destro sulla linea emiclaveare destra ed il focus polmonare a livello del II spazio intercostale sinistro sulla linea emiclaveare sinistra.

Si aggiunge inoltre l'Area di Erb, posta a livello del III spazio intercostale sinistro sulla linea emiclaveare sinistra (subito sotto il focus polmonare), dove si possono meglio percepire alcune patologie aortiche.

Le aree di auscultazione sono i diversi distretti periferici che per primi sono raggiunti dai diversi toni hearti ; ogni rumeur può estendersi nelle aree di propria competitionnza (soprattutto i rumeuri mitralici riescono a diffondere ampiamente), per cui solo per effetto di sottrazione si può dedurre che un soffio in area ascellare è di competitionnza mitralico ed un soffio a livello del collo è di competitionnza esclusiva della valvola aortica.

ESAME OBIETTIVO CARDIOVASCOLARE : IL PRIMO TONO

Il primo tono hearto rappresenta la trasformazione di energia acustica del sangue sulla valvola mitrale/tricuspide (secondo alcuni Autori è dato dall'assieme delle due valvole, secondo altri Autori no) che determina l'inizio della sistole ; è strutturato da tre componenti: una prima componente a bassa frequenza, cui segue una componente principal ad alta frequenza ed ampiezza elevata per finire con un'ultima componente a bassa frequenza.

La struttura del primo tono si definisce trifasica.

j'affirme : rappresenta i primi movimenti della parete ventricolare, che si pone in tensione rapidamente intorno al volume incompressibile d'eiezione ;

II phase: rappresenta l'incremento pressorio dovuto alla contrazione ventricolare, con associata vibrazione delle valvole atrio-ventricolari che generano le frequenze alte ed intense (rappresenta difatti la componente principale del I tono);

Phase III : rappresenta l'aumento di pressione che sfocia nei grossi vasi, con oscillazione delle loro radici ;

L'intensità del primo tono è legata ed è dipendente dall'inotropismo (ΔP/Δt) in maniera direttamente correlata, dalla rigidità delle cuspidi valvolari (in caso di stenosi mitralica si può generare uno schiocco di chiusura) e dalla posizione valvolare, difatti una maggiore intensità indica la presenza in telediastole di lembi valvolari distanti (come durante la tachicardia) ed una minore intensità indica la presenza in telediastole di lembi valvolari più vicini (come in bradicardia).

Bisogna difatti ricordarsi che il movimento valvolare mitraglio/tricuspidalico è di apertura massima durante la prima fase della diastole, per poi lentamente avvicinarsi nella fase tardiva ; tale fase tardiva si riduce fino a scomparire in caso di tachicardia.

Da qua la comprensione di quanto detto poc'anzi sull'intensità del primo correlato alla frequenzacardia.

ESAME OBIETTIVO CARDIOVASCOLARE, IL SECONDO TONO

Il secondo tono rappresenta la trasformazione dell'energia acustica del sangue sulla valvola aortica (o polmonare), determinante l'inizio della diastole ; il second tono presenta un'altezza più acuta rispetto al primo tono, molto più intensa nei foci auscultatori superiori.

Le ton est dû à la conduite des valvules semi-lunaires générant des courants rétrogrades pour la pression du ventricule pendant la phase de relâchement, avec pour conséquence des vibrations des pare-vapeurs.

L'intensità del tono dipende dai valori pressori contenuti nei diversi segmenti valvolari ; pertanto, di solito la componente aortica è molto più intensa.

Sdoppiamento physiologique: è normal che durante l'inspiration la distance fra A2 e P2 è di environ 0,04 sec, mentre in espirazione A2 ritorna sincrono con P2.

Tale fenomeno apparaît legato alla presenza di un maggiore ritorno venoso di sangue durante la fase di inspirio nelle camere destre (vedi il Capitolo 2.7.2), richiedendo pertanto un maggiore tempo di svuotamento ventricolare.

Lo sdoppiamento fisiologico può essere accentuato in maniera costante (soprattutto in caso di stenosi polmonare) oppure può essere modificabile col respiro, ma risultare semper più accentuato (come nel caso di blocco di branca destra).

Sdoppiamento fisso: si défini sdoppiamento fisso quando si ha una distanza di tono che rimane costante fra A2e P2 (generalmente di circa 0,03-0,08 sec); questo meccanismo è legato alla presenza di uno shunt sinistro-destro, con comparsa durante l'espirio di un maggior riempimento delle camere destre (come nel caso della pervietà del dotto Botallo, di un difetto inter-atriale, ecc…).

Pertanto durante la fase inspiratoria si ha il meccanismo "classico" dello sdoppiamento fisiologico e durante la fase espiratoria, l'abbassamento di pressione nelle camere destre (per riduzione del ritorno venoso) porta allo shunt con conseguente aumento di flusso locale e persistenza dello sdoppiamento che , appunto, rimane fisso all'auscultazione.

Sdoppiamento paradoxo : si definisce tale uno sdoppiamento dove durante l'inspirazione A2 diviene sincrono con P2, mentre in espirazione la distance fra P2 e A2 si allunga fino ad essere di circa 0,04 sec.

E' un fenomeno legato alla ritardata chiusura della valvola aortica come nel caso di stenosi valvolare aortica, ipertensione arteriosa accentuata, scompenso ventricolare sinistro, ecc).

IL TERZO TONO NELL'ESAME OBIETTIVO CARDIOVASCOLARE :

Il terzo tono viene definito come un tono protodiastolico a bassa frequenza, udibile nelle camere ventricolari (soprattutto sul margine toracico sinistro) come un rumeur sordo, che si manifesta circa 0,12-0,15 sec dopo il secondo tono (generalmente, quindi, è ben udibile), la cui presenza porta alla comparsa di un galoppo protodiastolico (di origine ventricolare).

La formation du terzo tono si pensa sia legato ad una differenza pressoria atrio-ventricolare con due possibili origini :

Origine valvolare : si ha uno scatto delle corde tendinee per eccesso di pressione nell'apertura della valvola atrio-ventricolare ; questo scatto improvviso (legato a strutture estremamente rigide oppure viceversa molto lasse) genererebbe il suono.
Origine musculaire : si hanno delle vibrazioni nella muscolatura ventricolare sinistra per un riempimento rapido ed improvviso (come nelle disfunzione diastoliche o in caso di severe disfunzioni sistoliche).

La presenza di un terzo tono può essere parafisiologica nei giovani dopo uno sforzo fisico, mentre negli adulti indica quasi semper un sovraccarico ventricolare di origine diastolica con insufficienza ventricolare.

ESAME OBIETTIVO CARDIOVASCOLARE, IL QUARTO TONO :

Quello che viene chiamato quarto tono è un tono telediastolico (o anche presistolico), udibile come un suono sordo a bassa frequenza, che si genera circa 0,06-0,10 sec dopo l'onda P nell'ECG, poco prima del primo ton; la sua presenza porta alla comparsa di un galoppo presistolico (di origine atriale).

L'origine del quarto tono si pensa sia prodotto dagli atri per una eccessiva compressione del sangue, soprattutto durante la sistole atriale con aumento della attività contrattile dell'atrio stesso (vedi il Capitolo 2.7.4).

La cause principale est l'ipertensione arteriosa, la stenosi valvolare aortica severa (con gradienti massimi superiori a 70 mmHg), la cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, l'ischemia miocardica, l'insufficienza mitralica.

AUTRE RUMEUR :

Snap d'ouverture : è lo schiocco d'apertura della valvola mitrale, che spesso è plus frequente del relativo soffio ; è un suono ad alta frequenza che compare dopo 0,07-0,12 sec dal secondo tono, ben udibile sulla regione parasternale sinistra all'inserzione della IV costa omolaterale, con una intensità indipendente dalla fase inspiratoria.

Si pensa sia legato ad una improvvisa tensione delle cuspidi mitraliche (come uno spiegamento delle vele in una barca) per una importante differenza pressoria fra l'atrio ed il ventricolo.

L'intensità ed il ritardo del suono dipendono da alterazioni anatomiche valvolari (come le calcificazioni) e dall'entità del gradiente pressorio trans-valvolare.

Lo schiocco d'apertura scompare quando i lembi divengono troppo rigidi e non più flessibili e/o se è presente un'insufficienza mitralica.

Par:

–stenosi mitralica (condizione plus fréquente);

–rigurgito mitralico ;

–pervità del dotto di Botallo;

–difetto ventriculaire réglé ;

–mixome auriculaire ;

–protesi valvolari ;

–parafisiologico (dopo sforzi fisici per una ipercinesia del flusso).

Cliquez sur protosistolico: è un clic da eiezione, equivalente dell'apertura delle valvole semilunari aortiche e/o polmonari (in caso di stenosi valvolare) oppure dalla radice aortica (nei pazienti senza patologia valvolare); è un suono legato alla terza fase della componente del primo tono, per vibrazione della radice dei grossi vasi.

Generalmente è dovuto a stenosi valvolare aortica, stati ipercinetici (per eiezione accelerata dal ventricolo sinistro), aortosclerosi (soprattutto nei pazienti anziani) e/o cardiovasculopatia ipertensiva (per la presenza i una radiceaortica tortuosa e sclerotica, non compliante associata ad una eiezione accelerata da parte del ventricolo sinistro).

Cliquez méso-telesistolico: è un click che si presenta in fase meso-telesistolica (molto più tardivo rispetto ai click protosistolici), spesso confuso per uno sdoppiamento del II tono.

Generalmente è dovuto a diverse situazioni quali discinesia/contrazione miocardia asincrona, disfunzione dei muscoli papillari, prolasso mitralico (da degenerazione mixomatosa con protrusione cuspidi nell'atrio).

Sfregamento péricardique: il rumeur da sfregamento pericardico è solitamente trifasico (formato da una componente sistolica, protodiastolica e presistolica), più raramente è bifasico o monofasico.

Presenta la caratteristica di accentuarsi con l'inspirio per abbassamento diaframmatico, con avvicinamento fra il pericardio parietale ed il pericardio viscerale anteriore.

Generalmente ha un timbro aspro e stridente, che a volte viene percepito come vibrazione, a carattere transitorio e che scompare per eccessivo versamento pericardico.

Suono du stimulateur cardiaque: nous considérons un produit « extra-sonique » du générateur électrique, destiné à la diffusion du courant électrique dans les nerfs intercostaux voisins, avec la production de contrazioni de la muscolature intercostale.

Tende a diminuire d'intensità in inspirio.

Di solito è un rumeur ben distinguibile dai toni hearti.

Ritmi de galoppo: vengono defined come tali le sequenze a tre tempi in cui è presente un tono aggiunto di origine sistolica/diastolica (che sono rispettivamente il III o il IV tono), che generalmente si presentano con rapida frequenza.

Sono suoni deboli ed a bassa frequenza (valuetabili pertanto con la campana del fonendoscopio) udibili con un paziente posizionato in décubito supino, alors apparaít più debole si il paziente siede o sí poziona en ortostasi.

Galoppo sistolico : è rumeur aggiunto sistolico (che può essere sia protosistolico che mesosistolico che telesistolico), colombe il suono aggiunto viene chiamato click-sistolico.

Può variare molto in intensità, soprattutto in base alla posizione del paziente ed agli atti del respiro; si ode meglio nell'area apico-sternale.

Galoppo diastolique: è un rumeur aggiunto diastolico di differente origine; può essere di origine atriale (presistolico) dove il tono aggiunto è il IV tono, di origine ventricolare (protodiastolico) dove il tono aggiunto è il III tono oppure di sommazione (solitamente mesodiastolico) dove il tono aggiunto è dovuto alla fusione del III con il IV tono, condizione ulteriormente favorita dall'accorciamento della diastole per tachicardia ; in quei rari casi dove non si ha la fusione completa dei due toni aggiunti e si ha un « ritmo quadruplo » (di locomotiva).

SOFFI CARDIACI :

Le turbolenze del sangue sono alla base della spiegazione fisica dei soffi, definiti come percezione del moto turbolento sanguigno ; in base al rapporto (raggio x velocità x densità)/viscosità si ottiene il numero di Reynold ; a densità e viscosità costanti (tranne in patologie onco-ematologiche), il raggio della struttura e la velocità del sangue possono portare ad un aumento del numero di Reynold, pertanto alla comparsa di moto turbolento.

Si può quindi dire che l'alta velocità, le stenosi locali, l'ectasie vascolari e l'insieme di stenosi/ectasia comportano un aumentato moto turbolento di sangue, pertanto un aumentato soffio.

Sede : apparaît fondamental pour décrire la zone de partenza del soffio (Mitralico, Tricuspidalico, Aortico, Polmonare) et la sua irradiazione (verso l'ascella, verso il collo, ecc…).

Soffi sistolici :

Da eiezione : il soffio si presenta in sistole (prima o dopo l'apertura delle valvole semilunari), con una forma "a diamante", generata dalla differenza pressoria trans-valvolare (fra ventricolo ed arteria). La gravità della valvulopatia correla con il ritardo del picco d'intensità del soffio : plus tarda è l'intensità, maggiore è l'ostruzione. Tipicamente da stenosi valvolare aortica : (sia in sede valvolare che sottovalvolare), da cardiomiopatia ipertrofica (si pone in diagnosi differenziale con la stenosi valvolare, ma solitamente non ha il secondo tono perché coperto dal soffio che inizia prima dell'apertura della valvola stessa) , da condizioni di flusso elevato (maggiore é la gittata sistolica, maggiore è il “soffio da flusso”) ed in caso di ectasia post-valvolare.
Da rigurgito : in questi casi il soffio si presenta in sistole, durante la contrazione isovolumetrica (per questo comprende il I tono) e l'intensità/durata sono parallele al gradiente pressorio attraverso l'orifizio in cui origina. Tipicamente è dovuta a del flusso retrogrado di sangue dai ventricoli all'atrio tramite l'ostio AV che risulta incontinente e/o per la presenza di un difetto interventricolare; la forma pan-sistolica è legata alla differenza pressoria pressoché costante, la qualità generalmente è "soffiante", data l'elevata pressione e l'orifizio ristretto. L'intensità del soffiocorrela con la gravità della valvulopatia. Type d'insuffisance mitrale, difetto interventriculaire, insuffisance tricuspide.

Soffi diastolici :

Da eiezione : il soffio si presenta al termine della diastole, telediastolico (a volte meso/telediastolico), spesso con un rinforzo pre-sistolico dovuto alla componente della sistol atriale.

E' dovuto ad una stenosi degli osti valvolari(plus frequentemente valvolare mitralico) anche per fusione parziale dei due lembi e/o delle corde tendinee.

La forma del soffio è legata alla differenza pressoria trans-valvolare, con un'accentuazione pre-sistolica dovuta ad un aumento della pressione intra-atriale.

Le rigurgito: il soffio si presenta all'inizio della diastole, in decrescendo, di durata variabile; tipicamente è dovuto ad insufficienza aortica o insufficienza polmonare con un gradiente pressorio transvalvolare che si genera per incontinenza delle valvole semilunari. La gravità correla con la durata del soffio.

Soffi continu :

I soffi continui sono soffi che persistono attraverso la sistole e la diastole senza interruzione, tipicamente per presenza di shunt fra vasi ; il soffio si pone in diagnosi differentenziale con le valvulopatie.

Forme tipiche di soffio continuo sono la pervietà del dotto di Botallo (condizione plus frequente nella popolazione), la presenza di shunt nella finestra aorto-polmonare, la presenza di difetti inter-atriali alti con insufficienza valvolare aortica, rottura di un aneurisma di un seno di Valsalva in sede atriale o nel ventricolo destro, la presenza di un soffio tiroideo (in caso di ipertiroidismo), il riscontro di un ronzio venoso (flusso venoso accelerato) e/o per la presenza di anomalie morfologiche periferiche o di anastomosi chirurgiche.

SOFFI NON PATOLOGIQUE :

Non semper il riscontro di un soffio è indice di patologia; ci sono molte situazioni dove il riscontro di un soffio è semplicemente indice di un aumento del moto turbolento del sangue, senza che questo indichi volontariamente una valvulopatia.

Tali soffi (definiti "non patologici") si classificano ulteriormente in soffi innocenti, soffi fisiologici e soffi relativi.

1) Sofi innocenti :

I soffi innocenti sono dei soffi innocui, non associati ad alterazioni strutturali o funzionali a livello hearto ; in età infantile circa il 50% dei pazienti presenta un soffio innocente che può persistere per anni per poi scomparire improvvisamente.

Soffi apicosternali : sono soffi la cui intensità massima si percepisce nella regione apicosternale ;

Soffio telesistolico : meglio percepito all'apice, può iniziare dopo un click sistolico e/o un galoppo sistolico ; bisogna escludere che sia dovuto ad una disfunzione dei muscoli papillari e/o prolasso mitralico ; dans tal caso, non è di alcun impatto clinico e/o pronostico.

Soffio sistolico apicale-musicale : è un soffio che viene meglio percepito all'apice hearto o al margine sternale superiore sinistro (raramente anche lungo l'area polmonare) ; al fonocardiogramma si presenta con una frequenza uniforme (un carattere musical). E' un soffio molto comune nell'infanzia, privo di significato patologico.

Sindrome da schiena dritta : è un soffio di intensità 1-3/6, secondario alla perdita della normal cifosi dorsale, con compressione asintomatica del cuore e dei grossi vasi. Conte anomalia anatomica porta alla formazione di un moto turbolento di sangue che viene percepito lungo il margine sternale sinistro/III spazio intercostale, diminuiscono in inspirio. La pressione sul torace si dimostra in grado di aumentare l'intensità del soffio.

Soffi del II spazio intercostale : sono soffi non patologici la cui intensità massima si percepisce a livello del II spazio intercostale sinistro ;

Soffio d'eiezione sistolico polmonare : è un soffio molto frequente, legato alla presenza di una stenosi funzionaledella camera di efflusso del ventricolo destro o nell'arteria polmonare, con formazione di moti vorticosi. Risulta primo di significato patologico.

Soffio gravidico : è une rumeur continue con accentuazione diastolica, spesso presente nel II quarter di gravidanza, nel puerperio e/o durante l'allattamento. E' più comune sul II spazio intercostale, e viene obliterato tramite compressione del fonendoscopio ; si pensa sia dovuto alla comparsa di alto flusso fra aorta e le arterie mammaire interne.

Sindrome da schiena diritta : vedi il paragrafo precedente.

Soffi cervicali : sono soffi meglio percepibili a livello dei vasi del collo ;

Ronzio venoso : è un rumeur continuo con accentuazione diastolica (presente nel 95 % dei bambini), più intenso sotto il muscolo sterno-cleido-mastoideo, e meglio udibile con il patiente seduto. A volte può essere trasmesso al II-III spazio intercostale, venire obliterato con la compressione delle vene del collo ed essere accentuato ruotando la testa controlateralmente. E' presente negli adulti con gravi condizioni ipercinetiche come in caso di anemia, tirotossicosi, gravidanza, ecc…

Rumore sovraclaveare arterioso : è un soffio che si ascolta nell'area sovraclaveare, che simula spesso un soffio aortico/polmonare da stenosi ; non è un soffio pansistolico, ma appare molto più intenso sui vasi cervicali, obliterato dalla compressione delle arterie carotidee/succlavie. Risulta privo di significato patologico.

Soffi innocenti diastolici : non sono i sinonimi di soffi organici, ma sono "soffi da flusso", auscultabili all'apice hearto nelle situazioni che si accompagnano ad alta gittata (ipercinesie circolatorie/stati iperdinamici). La normalità dell'ECG/ecocardiografia permette di exclure eventuali patologie locali; pronostic impatto non hanno.

2) Soffi fisiologici :

I soffi fisiologici sono moti turbolenti che si riscontrano negli stati iperdinamici, legati difatti all'aumento della velocità del circolo ematico. Possono essere parafisiologici come nel caso di esercizio fisico e/o reazioni emotive (paura, stato ansioso) oppure patologici come indice di patologia extra-cardiaca come in caso di febbre, tirotossicosi, feocromocitoma, anemia (CAVE : la viscosità ematica si riduce), cuore polmonare cronico ; beri-beri, fistole AV (da gravidanza, cirrosi epatica, Paget osseo, fistole propriamente dette), ecc…

3) Soffi relatifs :

I soffi relativi sono soffi prodotti da alterazioni strutturali che non interessano né le valvole né eventuali comunicazioni anomale hearthe e/o vascolari ; a differenza dei soffi organici, tendono a scomparire in seguito ad un'appropriata terapia che migliori l'inotropismo ventricolare e corregga un'eventuale cardiomegalia. Esempi possono essere un soffio olosistolico puntale da insufficienza mitralica (secondaria alla dilatazione ventricolare sinistra), un soffio olositolico parasternale sinistro/xifoideo da insufficienza tricuspidalica (secondaria a dilatazione del ventricolo destro) oppure un soffio diastolico da stenosi mitralica relativa , secondaria alla dilatazione del ventricolo non accompagnata da espansione del cercine fibroso valvolare.