Thrombose veineuse profonde : qu'est-ce que c'est, ses causes, son traitement et sa prise en charge

By Cristiano-Antonino On 8 février 2023

La thrombose veineuse profonde survient lorsqu'un caillot sanguin (thrombus) se forme dans une ou plusieurs des veines profondes du corps, généralement dans les jambes

Qu'est-ce que la thrombose veineuse profonde ?

La thrombose veineuse profonde fait partie d'une affection appelée thromboembolie veineuse.

La thrombose veineuse profonde survient lorsqu'un caillot sanguin (thrombus) se forme dans une ou plusieurs des veines profondes du corps, généralement dans les jambes.

La thrombose veineuse profonde peut provoquer des douleurs ou un gonflement des jambes, mais peut survenir sans aucun symptôme.

La thrombose veineuse profonde est une maladie grave car les caillots sanguins dans les veines peuvent se détacher, voyager dans le sang et obstruer les poumons, bloquant ainsi le flux sanguin.

Bien que la cause exacte de la thrombose veineuse profonde reste incertaine, il existe des mécanismes censés jouer un rôle important dans son développement

Flux sanguin réduit. La stase veineuse se produit lorsque le flux sanguin est réduit, lorsque les veines sont dilatées et lorsque la contraction des muscles squelettiques est réduite.
Dommage. Les dommages à la muqueuse intimale des vaisseaux sanguins créent un site de formation de caillots.
Phlébite. La formation d'un thrombus accompagne fréquemment la phlébite, qui est une inflammation des parois veineuses.
Agrégats plaquettaires. Les thrombi veineux sont des agrégats de plaquettes attachées à la paroi veineuse qui ont un appendice en forme de queue contenant de la fibrine, globules blancs, et de nombreux globules rouges.
Queue. La «queue» peut croître ou se propager dans le sens du flux sanguin au fur et à mesure que les couches successives du thrombus se forment.
Fragmentation. La fragmentation du thrombus peut se produire spontanément car il se dissout naturellement, ou elle peut se produire avec une pression veineuse élevée.
Recanalisation. Après un épisode aigu de TVP, une recanalisation ou un rétablissement de la lumière du vaisseau se produit généralement.

Les incidences de la thrombose veineuse profonde qui survient en même temps que l'embolie pulmonaire sont :

L'incidence de la TVP est de 10 % à 20 % chez les patients en médecine générale, de 20 % à 50 % chez les patients ayant subi un AVC et jusqu'à 80 % chez les patients gravement malades.

On estime que jusqu'à 30 % des patients hospitalisés pour TVP développent des complications post-thrombotiques à long terme.

La cause exacte de la thrombose veineuse profonde reste inconnue, mais il existe des facteurs qui peuvent l'aggraver davantage

Traumatisme direct. Un traumatisme direct des vaisseaux, comme une fracture ou une luxation, des maladies des veines et une irritation chimique des veines par des médicaments et des solutions IV, peut endommager les veines.
Coagulabilité du sang. L'augmentation de la coagulabilité du sang survient le plus souvent chez les patients pour lesquels les médicaments anticoagulants ont été brusquement arrêtés.
Contraceptifs oraux. L'utilisation de contraceptifs oraux entraîne également une hypercoagulabilité.
Grossesse. Une grossesse normale s'accompagne d'une augmentation des facteurs de coagulation qui peuvent ne pas revenir à la ligne de base avant plus de 8 semaines après l'accouchement, ce qui augmente le risque de thrombose.
Mouvements répétitifs. Les mouvements répétitifs peuvent provoquer une irritation de la paroi vasculaire, provoquant une inflammation et une thrombose subséquente.

Un problème majeur associé à la reconnaissance de la TVP est que les signes et les symptômes ne sont pas spécifiques

Œdème. L'obstruction des veines profondes entraîne un œdème et un gonflement de l'extrémité car l'écoulement du sang veineux est inhibé
Phlegmasie cerulea dolens. Aussi appelée thrombose veineuse ilio-fémorale massive, l'extrémité entière devient massivement enflée, tendue, douloureuse et froide au toucher.
Tendresse. La sensibilité, qui survient généralement plus tard, est produite par une inflammation de la paroi veineuse et peut être détectée en palpant doucement l'extrémité affectée.
Embolie pulmonaire. Dans certains cas, les signes et symptômes d'une embolie pulmonaire sont la première indication de TVP.

La thrombose veineuse profonde peut être évitée, surtout si les patients considérés comme à haut risque sont identifiés et que des mesures préventives sont instituées sans délai

Bas de compression graduée. Les bas de compression empêchent le délogement du thrombus.
Dispositif de compression pneumatique. Les dispositifs de compression pneumatique intermittente augmentent la vitesse du sang au-delà de celle produite par les bas.
Exercices pour les jambes. Encouragez la mobilisation précoce et les exercices des jambes pour maintenir une circulation sanguine adéquate.

Les complications suivantes doivent être surveillées et prises en charge :

Saignement. La principale complication du traitement anticoagulant est le saignement spontané, et il peut être détecté par un examen microscopique des urines.
Thrombocytopénie. Une complication de l'héparinothérapie peut être une thrombocytopénie induite par l'héparine, qui est définie comme une diminution soudaine du nombre de plaquettes d'au moins 30 % par rapport aux niveaux de base.
Interactions médicamenteuses. Étant donné que les anticoagulants oraux interagissent avec de nombreux autres médicaments et suppléments à base de plantes et nutritionnels, une surveillance étroite du programme de prise de médicaments du patient est nécessaire.

Résultats d'évaluation et de diagnostic

La détection des premiers signes de troubles veineux des membres inférieurs peut être possible grâce à :

Échographie Doppler. La pointe du transducteur Doppler est positionnée à un angle de 45 à 60 degrés au-dessus de l'emplacement prévu de l'artère et inclinée lentement pour identifier le flux sanguin artériel.
Tomodensitométrie. La tomodensitométrie fournit des images en coupe transversale des tissus mous et visualise la zone des changements de volume à une extrémité et le compartiment où les changements ont lieu.

Les objectifs du traitement de la TVP sont d'empêcher le thrombus de se développer et de se fragmenter, les thromboemboles récurrents et le syndrome post-thrombotique

Prise en charge endovasculaire. La prise en charge endovasculaire est nécessaire pour la TVP lorsqu'un traitement anticoagulant ou thrombolytique est contre-indiqué, que le risque d'embolie pulmonaire est extrême ou que le drainage veineux est si gravement compromis qu'une lésion permanente de l'extrémité est probable.
Filtre veine cave. Un filtre de veine cave peut être placé au moment de la thrombectomie ; ce filtre piège les emboles tardifs et prévient les emboles pulmonaires.

Thérapie pharmacologique

Les mesures de prévention ou de réduction de la coagulation sanguine dans le système vasculaire sont indiquées chez les patients atteints de thrombose veineuse profonde.

Héparine non fractionnée. L'héparine non fractionnée est administrée par voie sous-cutanée pour prévenir le développement d'une TVP, ou par perfusion IV intermittente ou continue pendant 5 jours pour prévenir l'extension d'un thrombus et le développement de nouveaux thrombi.
Héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Les HBPM sous-cutanées qui peuvent inclure des médicaments tels que la daltéparine et l'énoxaparine sont des traitements efficaces pour certains cas de TVP ; ils empêchent l'extension d'un thrombus et le développement de nouveaux thrombus.
Anticoagulants oraux. La warfarine est un antagoniste de la vitamine K qui est indiqué pour un traitement coagulant prolongé.
Inhibiteur du facteur Xa. Le fondaparinux inhibe sélectivement le facteur Xa.
Thérapie thrombolytique. Contrairement aux héparines, la thérapie thrombolytique dirigée par cathéter lyse et dissout les thrombi chez au moins 50 % des patients.

La prise en charge infirmière de la thrombose veineuse profonde comprend les éléments suivants :

Évaluation infirmière

L'évaluation d'un patient atteint de thrombose veineuse profonde comprend :

Présenter des signes et des symptômes. Si un patient présente des signes et des symptômes de TVP, effectuer une évaluation des antécédents médicaux généraux et un examen physique pour exclure d'autres causes.
L'algorithme de diagnostic de Well. En raison du manque de fiabilité des caractéristiques cliniques, l'algorithme de diagnostic de Well a été validé selon lequel les patients sont classés comme ayant une probabilité élevée, intermédiaire ou faible de développer une TVP.

Diagnostic infirmier

D'après les données d'évaluation, les principaux diagnostics infirmiers sont les suivants :

Perfusion tissulaire inefficace liée à l'interruption du flux sanguin veineux.
Altération du confort liée à l'inflammation et à l'irritation vasculaires.
Risque de mobilité physique réduite lié à l'inconfort et aux mesures de sécurité.
Connaissances déficientes concernant la physiopathologie de la condition liée au manque d'information et à une mauvaise interprétation.

Planification et objectifs des soins infirmiers

Les principaux objectifs pour le patient sont les suivants :

Démontrer une perfusion accrue selon les besoins individuels.
Verbaliser la compréhension de l'état, de la thérapie, du régime, des effets secondaires des médicaments et quand contacter le fournisseur de soins de santé.
Engagez-vous dans des changements de comportement ou de style de vie pour augmenter le niveau de facilité.
Verbaliser le sentiment de confort ou de contentement.
Maintenir la position de fonction et l'intégrité de la peau comme en témoigne l'absence de contractures, de pied tombant, de décubitus, etc.
Maintenir ou augmenter la force et la fonction de la partie du corps affectée et/ou compensatoire.

Interventions infirmières

Les principales interventions infirmières que l'infirmière doit observer sont les suivantes :

Offrez du confort. L'élévation de l'extrémité affectée, les bas de compression gradués, l'application chaude et la marche sont des compléments à la thérapie qui peuvent supprimer ou réduire l'inconfort.
Thérapie par compression. Les bas à compression graduée réduisent le calibre des veines superficielles de la jambe et augmentent le débit dans les veines profondes ; les dispositifs de compression externe et les bandages sont des bandages élastiques à étirement court qui sont appliqués des orteils aux genoux dans un chevauchement en spirale de 50 % ; les dispositifs de compression pneumatique intermittents augmentent la vitesse du sang au-delà de celle produite par les bas.
Positionnement et exercice. Lorsque le patient est alité, les pieds et le bas des jambes doivent être élevés périodiquement au-dessus du niveau du cœur, et des exercices actifs et passifs des jambes doivent être effectués pour augmenter le flux veineux.

Evaluation

Les résultats attendus pour les patients sont :

Perfusion accrue démontrée selon les besoins individuels.
Compréhension verbale de l'état, de la thérapie, du régime, des effets secondaires des médicaments et du moment où contacter le fournisseur de soins de santé.
Engagé dans des changements de comportements ou de style de vie pour augmenter le niveau de facilité.
Sentiment verbalisé de confort ou de contentement.
Position maintenue de la fonction et de l'intégrité de la peau, comme en témoigne l'absence de contractures, de pied tombant, de décubitus, etc.
Maintien ou augmentation de la force et de la fonction de la partie du corps affectée et/ou compensatoire.

Lignes directrices sur le congé et les soins à domicile

L'infirmière doit également promouvoir le congé et les soins à domicile auprès du patient.

Éducation à la drogue. L'infirmière doit expliquer l'anticoagulant prescrit, son objectif et la nécessité d'en prendre la bonne quantité aux heures précises prescrites.
Des analyses de sang. Le patient doit être conscient que des tests sanguins périodiques sont nécessaires pour déterminer si un changement de médicament ou de dosage est nécessaire.
Évitez l'alcool. Une personne qui refuse d'arrêter la consommation d'alcool ne devrait pas recevoir d'anticoagulants car la consommation chronique d'alcool diminue leur efficacité.
Activité. Expliquez l'importance d'élever les jambes et de faire de l'exercice de manière adéquate.

Directives de documentation

L'objectif de la documentation comprend:

Nature, étendue et durée du problème, effet sur l'autonomie et le mode de vie.
Caractéristiques de l'inconfort.
Pouls et TA.
Facteurs influençant le sentiment d'inconfort.
Utilisation de médicaments et mesures non pharmacologiques

Plan de soins

Plan d'enseignement.
Réponse aux interventions, enseignements et actions réalisées.
Atteinte ou progression vers les résultats souhaités.
Modifications au plan de soins.

Identifier

Laboratoires d'infirmières

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