Queimaduras, que mal está o paciente? Avaliación coa regra dos nove de Wallace

By Cristiano Antonino On Abril 26, 2023

A Regra dos Nove, tamén coñecida como a Regra dos Nove de Wallace, é unha ferramenta que se usa na medicina de trauma e emerxencia para avaliar a superficie corporal total (TBSA) implicada en pacientes con queimaduras.

Facer fronte a un escenario de emerxencia que implique a posibilidade de queimaduras graves dá lugar a unha certa velocidade de avaliación.

Polo tanto, é importante que o socorrista estea dotado duns coñecementos básicos que lle permitan encadrar correctamente á vítima da queimadura.

Medir a superficie inicial da queimadura é importante para estimar os requisitos de reanimación de fluídos xa que os pacientes con queimaduras graves experimentarán unha perda masiva de líquido debido á eliminación da barreira cutánea.

Esta ferramenta só se usa para queimaduras de segundo e terceiro grao (tamén coñecidas como queimaduras de espesor parcial e total) e axuda ao provedor na avaliación rápida para determinar a gravidade e os requisitos de fluídos.

As modificacións da Regra do Nove pódense facer segundo o índice de masa corporal (IMC) e a idade

A Regra dos Nove demostrou ser o algoritmo máis frecuentemente recitado por médicos e enfermeiras para estimar a superficie da queima en numerosos estudos.[1][2][3]

A estimación da Regra de Nove da superficie corporal queimada baséase en asignar porcentaxes a diferentes áreas do corpo.

A cabeza enteira estímase nun 9% (4.5% para diante e para atrás).

O torso enteiro estímase nun 36% e pódese dividir nun 18% para a parte dianteira e o 18% para a parte traseira.

A parte anterior do tronco pódese subdividir en tórax (9%) e abdome (9%).

As extremidades superiores suman un 18% e despois un 9% para cada extremidade superior. Cada extremidade superior pode subdividirse en anterior (4.5%) e posterior (4.5%).

Os membros inferiores estímase nun 36%, 18% para cada membro inferior.

De novo, isto pódese subdividir en 9% para o aspecto anterior e 9% para o aspecto posterior.

A ingle estímase nun 1%.[4][5]

Función da regra dos nove

A Regra dos Nove funciona como unha ferramenta para avaliar a superficie corporal total (TBSA) de segundo e terceiro grao en pacientes queimados.

Unha vez que se determina o TBSA e o paciente está estabilizado, a reanimación fluída a miúdo pode comezar co uso dunha fórmula.

A miúdo úsase a fórmula Parkland.

Calcúlase como 4 ml de líquido intravenoso (IV) por quilogramo de peso corporal ideal por porcentaxe de TBSA (expresado como decimal) durante 24 horas.

Debido aos informes de reanimación excesiva, propuxéronse outras fórmulas como a fórmula Brooke modificada, que reduce o líquido IV a 2 ml en lugar de 4 ml.

Despois de establecer o volume total de reanimación con fluídos intravenosos durante as primeiras 24 horas, a primeira metade do volume adminístrase nas primeiras 8 horas e a outra metade adminístrase nas seguintes 16 horas (isto convértese nunha taxa horaria dividindo a metade do volume total de 8 e 16).

O tempo de volume de 24 horas comeza no momento da queimadura.

Se o paciente se presenta 2 horas despois da queimadura e non se iniciou a reanimación con líquidos, a primeira metade do volume debe administrarse en 6 horas, administrando a metade restante dos líquidos segundo o protocolo.

A reanimación con fluídos é moi importante no tratamento inicial das queimaduras de segundo e terceiro grao que comprenden máis do 20 por cento do TBSA xa que as complicacións da insuficiencia renal, mioglobinuria, hemoglobinuria e insuficiencia multiorgánica poden ocorrer se non se tratan de forma agresiva e precoz.

Demostrouse que a mortalidade é maior nos pacientes con queimaduras por TBSA superiores ao 20% que non reciben a resucitación de líquidos adecuada inmediatamente despois da lesión.[6][7][8]

Hai preocupación entre os médicos pola precisión da Regra do Nove para as poboacións obesas e pediátricas

A Regra do Nove pódese usar mellor en pacientes que pesen máis de 10 quilogramos e menos de 80 quilogramos se o IMC o define como menos que obeso.

Para os bebés e os pacientes obesos, débese prestar especial atención ao seguinte:

Pacientes obesos

Os pacientes definidos como obesos polo IMC teñen troncos desproporcionadamente grandes en comparación cos seus homólogos non obesos.

Os pacientes obesos teñen máis dun 50% de TBSA do tronco, un 15% de TBSA para cada perna, un 7% de TBSA para cada brazo e un 6% de TBSA para a cabeza.

Pacientes con forma de Android, definidos como unha distribución preferente do tecido adiposo do tronco e da parte superior do corpo (abdome, peito, ombreiros e pescozo), teñen un tronco máis próximo ao 53% de TBSA.

Os pacientes con forma xinoidea, definida como a distribución preferente do tecido adiposo na parte inferior do corpo (baixo abdome, pelve e coxas), teñen un tronco máis próximo ao 48% de TBSA.

A medida que aumenta o grao de obesidade, o grao de subestimación da implicación de TBSA do tronco e das pernas aumenta cando se adhire á Regra dos Nove.

Infantes

Os bebés teñen cabezas proporcionalmente máis grandes que alteran a contribución superficial doutros segmentos corporais importantes.

A "Regra dos oito" é mellor para os bebés que pesen menos de 10 kg.

Esta regra impón aproximadamente 32% TBSA para o tronco do paciente, 20% TBSA para a cabeza, 16% TBSA para cada perna e 8% TBSA para cada brazo.

A pesar da eficacia da Regra do Nove e da súa penetración nas especialidades de cirurxía e medicina de emerxencias, os estudos mostran que nun 25% de TBSA, 30% TBSA e 35% TBSA, a porcentaxe de TBSA está sobreestimada nun 20% en comparación coas aplicacións informáticas.

Unha sobreestimación do TBSA queimado pode levar a unha reanimación excesiva con fluídos intravenosos, dando a posibilidade de sobrecarga de volume e edema pulmonar con maior demanda cardíaca.

Os pacientes con comorbilidades preexistentes corren risco de descompensación cardíaca e respiratoria aguda e deben ser monitorizados na unidade de coidados intensivos (UCI) durante a fase agresiva da reanimación con líquidos, preferentemente nun centro de queimados.[9][10]

A Regra de Nove é unha ferramenta rápida e sinxela que se utiliza para o manexo inicial da reanimación en pacientes queimados

Os estudos descubriron que despois de examinar o paciente totalmente desvestido, a porcentaxe de TBSA pode determinarse pola Regra dos Nove en cuestión de minutos.

Varios estudos atopados nunha revisión da literatura indicaron que a palma da palma do paciente, excluíndo os dedos, representaba aproximadamente un 0.5 por cento de TBSA e que a verificación se detectou con aplicacións informáticas.

A inclusión dos dedos na palma da palma representou aproximadamente o 0.8% de TBSA.

O uso da palma, que é a base sobre a que se estableceu a Regra do Nove, considérase máis apropiado para queimaduras menores de segundo e terceiro grao.

Observouse que canto máis formación teña un especialista, menor será a sobreestimación, sobre todo nas queimaduras leves.

Outros problemas

Debido á natureza inherente do erro na avaliación das queimaduras humanas mesmo no establecemento de regras, prodúcense aplicacións informáticas dispoñibles para teléfonos intelixentes para minimizar a sobreestimación e a subestimación das taxas de TBSA.

As aplicacións usan tamaños estandarizados de modelos masculinos e femininos pequenos, medianos e obesos.

As aplicacións tamén avanzan cara a medicións de recentemente nados.

Estas aplicacións informáticas están experimentando variabilidade nos informes de taxas de TBSA de ata un 60 por cento de sobreestimación da superficie queimada ata un 70 por cento de subestimación.

A reanimación intravenosa de fluídos guiada pola Regra do Nove só é válida para pacientes cunha porcentaxe de TBSA superior ao 20% e estes pacientes deben ser trasladados ao centro de trauma máis próximo.

Con excepción de áreas especiais, como a cara, os xenitais e as mans, que deben ser vistas por un especialista, o traslado aos grandes centros de trauma só é necesario para máis do 20% das queimaduras por TBSA.

A American Burn Association (ABA) tamén definiu criterios para os que os pacientes deben ser trasladados a un centro de queimados.

Referencias bibliográficas

Cheah AKW, Kangkorn T, Tan EH, Loo ML, Chong SJ. O estudo de validación dunha aplicación de teléfono intelixente de estimación de queimaduras tridimensional: precisa, gratuíta e rápida? Queimaduras e traumatismos. 2018: 6():7. doi: 10.1186/s41038-018-0109-0. Epub 2018 de febreiro de 27 [PMID de PubMed: 29497619]
Tocco-Tussardi I, Presman B, Huss F. Queres unha porcentaxe correcta de TBSA queimada? Deixa que un lego faga a avaliación. Journal of burn care & research: publicación oficial da American Burn Association. 2018 febreiro 20:39(2):295-301. doi: 10.1097/BCR.0000000000000613. Epub [PMID de PubMed: 28877135]
Borhani-Khomani K, Partoft S, Holmgaard R. Avaliación do tamaño da queimadura en adultos obesos; unha revisión da literatura. Revista de cirurxía plástica e cirurxía da man. Decembro 2017: 51 (6): 375-380. doi: 10.1080/2000656X.2017.1310732. Epub 2017 18 de abril [PMID de PubMed: 28417654]
Ali SA, Hamiz-Ul-Fawwad S, Al-Ibran E, Ahmed G, Saleem A, Mustafa D, Hussain M. Características clínicas e demográficas das lesións por queimaduras en Karachi: unha experiencia de seis anos no centro de queimaduras, hospital civil, Karachi. Anais de queimaduras e incendios. 2016 de marzo de 31: 29 (1): 4-9 [PMID de PubMed: 27857643]
Thom D. Avaliación dos métodos actuais para o cálculo preclínico do tamaño da queimadura: unha perspectiva prehospitalaria. Burns: revista da International Society for Burn Injuries. Febreiro 2017: 43 (1): 127-136. doi: 10.1016/j.burns.2016.07.003. Epub 2016 de agosto de 27 [PMID de PubMed: 27575669]
Parvizi D, Giretzlehner M, Dirnberger J, Owen R, Haller HL, Schintler MV, Wurzer P, Lumenta DB, Kamolz LP. O uso da telemedicina na atención de queimados: desenvolvemento dun sistema móbil para a documentación de TBSA e a avaliación remota. Anais de queimaduras e incendios. 2014 xuño 30:27(2):94-100 [PMID de PubMed: 26170783]
Williams RY, Wohlgemuth SD. Aplícase a "regra dos nove" ás vítimas de queimaduras con obesidade mórbida? Journal of burn care & research: publicación oficial da American Burn Association. Xullo-Ago 2013: 34 (4): 447-52. doi: 10.1097/BCR.0b013e31827217bd. Epub [PMID de PubMed: 23702858]
Vaughn L, Beckel N, Walters P. Lesión por queimaduras graves, choque por queimaduras e lesións por inhalación de fume en animais pequenos. Parte 2: diagnóstico, terapia, complicacións e prognóstico. Revista de emerxencia veterinaria e coidados críticos (San Antonio, Texas: 2001). Abr 2012: 22 (2): 187-200. doi: 10.1111/j.1476-4431.2012.00728.x. Epub [PMID de PubMed: 23016810]
Prieto MF, Acha B, Gómez-Cía T, Fondón I, Serrano C. A system for 3D representation of burns and calculation of burnt skin area. Burns: revista da International Society for Burn Injuries. Novembro 2011: 37 (7): 1233-40. doi: 10.1016/j.burns.2011.05.018. Epub 2011 de xuño de 23 [PMID de PubMed: 21703768]
Neaman KC, Andrés LA, McClure AM, Burton ME, Kemmeter PR, Ford RD. Un novo método para estimar os BSA implicados en pacientes obesos e de peso normal con lesións por queimaduras. Journal of burn care & research: publicación oficial da American Burn Association. 2011 maio-xuño:32(3):421-8. doi: 10.1097/BCR.0b013e318217f8c6. Epub [PMID de PubMed: 21562463]