Endotrahealna intubacija: metode uvođenja, indikacije i kontraindikacije

By Cristiano Antonino On Kolovoz 24, 2022

Zdravlje Klizač

Intubacija je postupak postavljanja cijevi u dišni put pacijenta kako bi se zaštitio od otekline, traume i stranog materijala

Endotrahealni put se smatra zlatnim standardom u intubaciji, kako na terenu tako iu bolnici.

Ovaj odjeljak će pregledati razloge za intubaciju, nuspojave i proces intubacije.

Endotrahealna intubacija uvijek rezultira cjevčicom u dušniku, kako će ona tamo doći stvar je tehnike

Postoje mnogi putevi koji se koriste unutar i izvan bolnice za postavljanje ET cijevi.

Svaki od njih ima gotovo identične indikacije, kontraindikacije i ograničenja.

Izazov sa svim sljedećim metodama je izbjegavanje slučajne intubacije jednjaka.

Stoga će se ostatak ovog odjeljka usredotočiti na "izravnu" metodu.

Ostatak metoda uključen je ovdje radi cjelovitosti, a neke će biti pregledane u sljedećim odjeljcima.

Izravna laringoskopija: Upotreba metalnog alata za guranje jezika u kombinaciji s naginjanjem glave unazad kako bi se omogućio izravan pogled na glasnice. Ova metoda će se detaljno raspravljati u ovom odjeljku.

Svjetlovodni: Upotreba metalnog alata s kamerom na kraju kako bi se omogućio lakši izravan pogled na uzice, izvrsno za pacijente s ozljedom C-kralježnice ili teškom anatomijom ždrijela.

Nevizualizirano (nazalno): Upotreba nazalnih anestetika za provođenje cijevi kroz nosnu nosnu šupljinu u grkljan, što se potvrđuje slušanjem zvukova disanja ili kamerom s optičkim vlaknima.

Digitalni: Upotreba prstiju za palpaciju epiglotisa nakon čega slijedi izravan prolaz ET cijevi u traheju samo na opip. Koristi se u situacijama kada su pacijenti zarobljeni i kada ih je nemoguće pozicionirati.

Osvijetljeni stilet: Upotreba izuzetno jakog svjetla pričvršćenog na cijev koja vam omogućuje da vidite crveni sjaj kroz vrat ako ste u dušniku a ne u jednjaku.

Intubacija: indikacije, kontraindikacije i komplikacije

INDIKACIJE: Indikacije za intubaciju usmjerene su na dišne putove: jesu li dišni putovi trenutno ugroženi više od onoga što vrećica-ventil-maska može podnijeti? Ili predviđate da će dišni putovi biti ugroženi?

Točne indikacije za prehospitalnu intubaciju su sljedeće:

Zatajenje disanja (apneja) ili neadekvatno disanje.
Promijenjena razina svijesti s abnormalnim disanjem za koje se očekuje da će se pogoršati.
Zaštita dišnog puta kod teško promijenjenog bolesnika.
Nedavna ozljeda koja može dovesti do opstrukcije dišnih putova (opekline, anafilaksija, trauma glave/vrata).

KONTRAINDIKACIJE: Kontraindikacije za intubaciju uključuju čimbenike koji povećavaju potencijalno oštećenje faringealnih struktura koje može nastati.

Najvažnije koje treba zapamtiti su sljedeće:

Patologija ili trauma koja uključuje glotis ili orofarinks koja bi otežala/onemogućila prolazak ET.
Laringealni prijelom.
Penetrirajuća trauma gornjih dišnih puteva.
Teški edem gornjih dišnih putova od opeklina, infekcije ili anafilaksije koji može dovesti do laringospazma ako se dodatno iritira.

(U ovim slučajevima poželjno je brzo agresivno upravljanje dišnim putovima, tj. rana intubacija, ali nije uvijek moguće.)

KOMPLIKACIJE: Komplikacije intubacije i postavljanja ET tubusa su značajnog broja.

Svakom pokušaju intubacije mora prethoditi plan za rješavanje problema u bilo kojem glavnom sustavu u tijelu.

Iako se ovaj popis čini zastrašujućim, zapamtite da će zatvoreni dišni putovi ubiti pacijenta brže od mnogih ovdje navedenih stavki.

Komplikacije povezane s dišnim putovima:

Trauma usana, desni, zuba ili grkljana
Laringospazam ili bronhospazam
Perforacija dušnika
hipoksija

Sistemske komplikacije:

Tahikardija ili bradikardija
Hipertenzija ili hipotenzija
Povišenje intrakranijalnog tlaka
Perforacija jednjaka
Trauma C-kralježnice, dislokacija čeljusti, prijelom grkljana

OGRANIČENJA: Granice endotrahealne intubacije vidljive su kada postoji patologija koja ograničava vašu sposobnost prolaska cijevi pored orofarinksa i grkljana.

Dok je grkljan podržan prstenovima hrskavice koji ga drže otvorenim (osim teške traume), orofarinks/grkljan je uglavnom napravljen od mekog tkiva, koje može nateći i zatvoriti se bez upozorenja.

To otežava intubaciju u slučaju laringospazma, edema grkljana, ozbiljne traume lica/vrata i u slučajevima kada je nemoguće vizualizirati glasnice.

INTUBACIJA BRZOM SEKVENCOM: Kada postoji potreba da se dišni put zaštiti odmah ili postoji opasnost od aspiracije, tehnika intubacije brze sekvence (RSI) uključuje upotrebu sedacije ili inducirane paralize za brzinu bez uplitanja pacijenta.

SEDACIJA: Midazolam (Versed)–benzodiazepin, koji također ima amnezičke i retroamnezičke učinke.

Početak djelovanja: 3-5 minuta IV.

IV doziranje za odrasle: 0.5 – 2 mg tijekom najmanje 2 minute; može se ponoviti svake 2 do 3 minute ako je potrebno do 2.5-5 mg.

Hipotenzija je česta komplikacija sedacije. Ovo može biti dodatak bradikardiji od vagalnog odgovora na intubaciju, pa budite svjesni.

Etomidat i ketamin su RSI sedativi s najboljim rezultatima za pacijente u pogledu stabilnosti krvnog tlaka. Ketamin je poseban po tome što ima bronhodilatatorne i hipertenzivne učinke što ga čini korisnim kod bolesnika s astmom, hipotenzijom i anafilaksijom.

PARALIZA: sukcinilkolin (anektin)–neuromuskularni blokator, paralitik.

Početak djelovanja: 30-60 sekundi (putem IV), 2-3 min (putem IM) i trajanje djelovanja: < 10 min (putem IV), 10-30 min (putem IM)]

IV doziranje za odrasle: 0.6 mg/kg (0.3 – 1.1 mg/kg).

OPREZ: Sukcinilkolin se ne smije koristiti kod pacijenata s ozljedama tupim predmetom, opeklinama ili ozljedama od prignječenja jer ta stanja mogu rezultirati hiperkalemijom i dovesti do srčanog zastoja.

Isto tako, uznapredovalo zatajenje bubrega.

Ovi scenariji mogu biti dodatni štetnom učinku sukcinilkolina na izazivanje hiperkalemije.

Postupak izravno vizualizirane (laringoskopske) intubacije

Postupak za izravnu vizualiziranu intubaciju dušnika putem laringoskopije je sljedeći, učenje ovog protokola najbolje je učiniti izravnom vježbom na lutkama, budući da najbolji intubatori mogu izvršiti mnoge od dolje navedenih zadataka pomoću mišićne memorije:

Prethodno oksigenirajte sa 100% O2 30 sekundi ako je ikako moguće.

Dok oksigenirate pacijenta, okupite se oprema uključujući oštricu i ručku laringoskopa odgovarajuće veličine (provjerite je li vrh laringoskopa bijel, čvrst i svijetao); usisavanje, zaštitne naočale, ET cijev odgovarajuće veličine sa stiletom, štrcaljke za napuhavanje pilot balona na ET, ETCO2 uređaj, sredstva za učvršćivanje cijevi nakon intubacije i podmazivanje topivo u vodi.

Također, donirajte BSI zbog opasnosti od biološke izloženosti pacijentovim sekretima, izdisajima, kašlju i grču. Trebate više od samih rukavica! Masku i štitnik za lice, molim. Sigurnost na prvom mjestu.

Kada koristiti ravnu oštricu: Zakrivljena oštrica pomiče bazu jezika prema naprijed kako bi se vidjele uzice; ravna oštrica podiže epiglotis i pomiče jezik ulijevo. Ravna oštrica se koristi za uske rasporede, kao što su kratki/debeli vratovi, pretilost ili veliki jezik.

Ispravna veličina ET cijevi temelji se na unutarnjem (unutarnjem) promjeru cijevi u mm.

PEDIJATRIJSKI

♦ Prema Merckovom priručniku, za djecu od 1-8 godina:

Za endotrahealni tubus BEZ MANŽETE: VELIČINA = 4 + (dob / 4)
Za CUFFED endotrahealni tubus: VELIČINA = 3.5 + (dob / 4)

Povezivati se Pošta

Potrošnja za zdravstvo u Italiji: sve veći teret za kućanstva

Travnja 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

Travnja 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacija u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

– Nakon 8 godina (CUFFED) = Dob/4 + 3.

♦ Alternativno, koristite Broselow traku (metarska traka označena bojama) ili

♦ promjer djetetova ružičastog prsta grube su aproksimacije za malu veličinu ETT-a.

♦ Prema NIH, koristi se druga formula:

(dob + 16)/4 jer je točniji što je dijete starije u usporedbi s 4 + (dob/4).

Tijekom oksigenacije pacijenta, uvjerite se da se manšeta cijevi potpuno napuhuje i ispuhuje.

Nakon predoksigenacije, otvorite dišni put nagibom brade i umetnite oštricu laringoskopa u R dio usta lijevom rukom, klizeći preko jezika do laringofarinksa.

Hiperekstenzija pacijentove glave. Mnogi se ljudi zbunjuju oko fleksije i ekstenzije glave budući da muskulatura vrata nije slična fleksionim/ekstenzionim zglobovima ekstremiteta. Govorimo o glavi, a ne o vratu, jer je zabuna tim gora jer ekstenzija glave (naginjanje unatrag) prati fleksiju vrata i obrnuto:

Ekstenzija/hiperekstenzija je zabacivanje glave NAZAD. Time se traheja više stavlja u izravni pristup iz ždrijela, iako se za nazotrahealnu intubaciju koristi neutralni položaj.

Fleksija/hiperfleksija je položaj brade na prsima, koji jednostavno ne može funkcionirati za intubaciju.

Pritisak gore-lijevo (bez pritiska na zube!) trebao bi pomaknuti donju čeljust i omogućiti postavljanje vrha oštrice laringoskopa u valekulu i tako otkriti glotični otvor za vizualizaciju glasnica. Primijenite ovaj pritisak manipulirajući oštricom svojim ramenom/nadlakticom, držite zglob ukočen!

Usisavanje po potrebi za vizualizaciju cijevi.

Nakon što se žice vizualiziraju, uzmite podmazanu ET cijev (po mogućnosti sa stajletom na mjestu) u R ruku i pažljivo uvedite cijev između glasnica, zaustavljajući se kada se žice nađu između dvije crne vodoravne oznake na cijevi.

Izvucite oštricu laringoskopa držeći cijev na mjestu i uklonite stilet.

Napuhajte pilot balon količinom zraka koju je predložio proizvođač.

Potvrdite postavljanje cijevi, osigurajte cijev i pratite njen položaj dok ste na putu.

Krikoidni pritisak ("Sellickov manevar"): Držite krikoidnu hrskavicu između palca i srednjeg prsta i kažiprstom gurnite krikoidnu hrskavicu unatrag prema kralježnici. Krikoidni pritisak kolabira jednjak između krikoidne hrskavice i kralježnice kako bi se spriječila regurgitacija želučanog sadržaja, a ne kako bi se zapravo spriječilo povraćanje.

Potvrđivanje pravilnog postavljanja

Čak i kada se vidi kako cijev prolazi kroz kabele, potvrda učinkovite ventilacije je od vitalnog značaja.

Ključni modaliteti za potvrdu plasmana su kombinacija:

podizanje grudi,
zvukovi disanja, i
end-tidal CO2 putem kapnografije.

Uređaj za otkrivanje jednjaka: Drugi način za potvrdu postavljanja (81-100% točnost, prema NIH) je korištenje uređaja za otkrivanje jednjaka (EDD) kada kapnografija (prihvaćeni standard za potvrdu) nije dostupna. Ako ste ispravno intubirali pacijenta, EDD će se brzo proširiti nakon što ga stisnete. To znači da se puni zrakom koji je dobio iz dišnog puta, što znači da ste povezani s plućima.

Nakon pričvršćivanja cijevi priključite kapnograf, postavite stetoskop na područje želuca i omogućite jedan udisaj kroz vrećicu-ventil-masku. Ovaj prvi korak vam daje do znanja ide li dah kroz jednjak, a ne kroz dušnik, to je poznato kao "intubacija jednjaka". Zatim prijeđite na auskultaciju lijevog plućnog krila i ako se tamo čuju zvukovi, auskultirajte desno, osiguravajući da su zvukovi disanja ujednačeni kroz pluća.

Kroz sve gore navedene korake, tražite jednaka mjerenja dizanja prsnog koša i CO2 na kraju plime od 35% do 45%.

INTUBACIJA JEDNJAKA:

Ako se u abdomenu čuju zvukovi disanja, došlo je do intubacije jednjaka i pacijenta treba ekstubirati (izvucite zrak iz pilot balona i uklonite cijev). Auskultacija iznad želuca ne bi trebala proizvoditi zvukove disanja.

NEJEDNAK ZVUK DISA:

Ako se u L plućima ne auskultiraju šumovi disanja, ali su prisutni u R plućima, ispuhnite pilot balon na otprilike pola i povucite cijev nekoliko centimetara. (Prešao je predaleko, zaobilazeći lijevi glavni bronh.) Ponovno napuhajte pilot balon na ispravan tlak i ponovno procijenite dok se ne čuju jednaki zvukovi u L i R plućima.

UPOZORENJA:

Imajte na umu da bi pneumotoraks mogao spriječiti bilateralne zvukove disanja čak i nakon pravilnog postavljanja. Zabilježite gdje je cijev označena na zubima i često ponovno procjenjujte.
Uređaj za otkrivanje jednjaka (EDD) i auskultacija plućnih zvukova mogu biti nepouzdani u manjim prsima djece i novorođenčadi zbog različite anatomije u usporedbi s odraslima.
Kapnografija na kraju plime bilo kojom metodom može biti nepouzdana ako nema dostatne perfuzije, kao što je kod MI ili šoka.
Napuhajte pilot balon količinom zraka koju je predložio proizvođač; prekomjerno punjenje može stisnuti površinske slojeve stanica uzrokujući ishemiju i nekrozu.

Ponovna procjena i liječenje nakon intubacije

Neposredno nakon intubacije pažljivo pratiti svaki vitalni znak jer su moguće bezbrojne komplikacije; broj otkucaja srca, krvni tlak, SPO2, ETCO2 i brzina disanja su kritični.

Nakon razdoblja neposredno nakon intubacije, koristite mnemotehniku DOPE za čimbenike koji bi mogli utjecati na vašeg sada intubiranog pacijenta dok je u tranzitu.

D – Displacement/Dislocdged tube.

O – Začepljenje ili stegnuta cijev.

P – Smještaj u R glavnom bronhu ili jednjaku.

E – Oprema: cijev ili druga oprema možda je neispravna i zahtijeva zamjenu.

Ekstubacija

Ekstubacija uvijek predstavlja opasnost od ugrožavanja dišnih putova i aspiracije ako pacijent ne može zaštititi svoje dišne putove. Ako je pacijent iznenada svjestan i bori se s ETT-om, obično je bolje dati tog pacijenta sedativ na putu do bolnice nego ekstubirati u prehospitalnom okruženju.