Ventilacija kontrolirana tlakom: korištenje PCV-a u ranoj fazi kliničkog tijeka pacijenta može poboljšati rezultate

By Cristiano Antonino On Prosinca 8, 2022

Ventilacija s pozitivnim tlakom (za razliku od ventilacije s negativnim tlakom) osnovni je pristup mehaničkoj ventilaciji od kasnih 1950-ih

Najraniji ventilatori s pozitivnim tlakom zahtijevali su od operatera da postavi određeni tlak; stroj je isporučivao protok dok taj tlak nije postignut.

U tom je trenutku ventilator kružio na izdisaju, čineći isporučeni plimni volumen ovisnim o tome koliko brzo je unaprijed postavljeni tlak postignut.

Sve što je uzrokovalo regionalne promjene u komplijansi (kao što je položaj pacijenta) ili otpor (kao što je bronhospazam) rezultiralo je nepoželjnim - i često neprepoznatim - smanjenjem isporučenih disajnih volumena (i, posljedično, hipoventilacije) zbog preranog cikliranja stroja u ekspiratorni faza.

NOSILA, VENTILATORI PLUĆA, STOLICE ZA EVAKUACIJU: PROIZVODI SPENCER NA DVOSTRUČNOM STANJU NA EMERGENCY EXPO-u

Ventilacija s ciklusom volumena (VC) uvedena je kasnih 1960-ih

Ova vrsta ventilacije jamči dosljedan, propisani plimni volumen i metoda je izbora od 1970-ih.

Iako je disajni volumen ujednačen s ciklusnom ventilacijom volumena, promjene u popustljivosti ili otporu rezultiraju povećanjem tlaka koji se stvara u plućima.

To može uzrokovati barotraumu i volutraumu. U određenom smislu, rješenje problema hipoventilacije stvorilo je problem prekomjernog tlaka/volumena.

VENTILACIJA I KONTROLA TLAKA

Većina ventilatora novije generacije dostupna je s načinom ventilacije kontroliranog tlakom (PCV).

U PCV-u, tlak je kontrolirani parametar, a vrijeme je signal koji prekida udah, s isporučenim disajnim volumenom određenim ovim parametrima.

Najveći protok osiguran je na početku udisaja, puneći gornje dišne putove rano u ciklusu udisaja i dopuštajući više vremena da se tlakovi uravnoteže.

Protok se eksponencijalno usporava kao funkcija rastućeg tlaka, a unaprijed postavljeni inspiracijski tlak održava se tijekom vremena udisaja koje je postavio operater.

KARDIOPROTEKCIJA I KARDIOPULMONARNA REANIMACIJA? POSJETITE EMD112 BOOTH NA HITNOM EXPO -u ODMAH DA SAZNATE VIŠE

KLINIČKE PREDNOSTI

Neusklađenost ventilacije/perfuzije često se javlja u plućima koja imaju nisku komplijansu, kao što se nalazi u odraslih dišne poteškoće sindrom (ARDS).

Kada neke plućne jedinice imaju nižu komplijansu od drugih, plin koji se isporučuje konstantnom brzinom protoka (kao što je onaj koji se obično primjenjuje konvencionalnom volumenskom ventilacijom) slijedi put najmanjeg otpora.

VODEĆA SVJETSKA TVRTKA ZA DEFIBRILATORE I HITNE MEDICINSKE UREĐAJE'? POSJETITE ŠTAND ZOLL NA EMERGENCY EXPO

To rezultira neravnomjernom raspodjelom ventilacije

Kada se popustljivost smanji u drugim plućnim jedinicama, dolazi do daljnje nepravilne distribucije daha.

Najkompliantnije plućne jedinice postaju preventilirane, a najmanje kompatibilne plućne jedinice ostaju nedovoljno ventilirane, uzrokujući neusklađenost ventilacije/perfuzije.

To često rezultira visokim lokalnim ventilacijskim tlakom i povećava mogućnost barotraume.

Pretpostavlja se1 da visoki početni vršni protok i usporavajući obrazac inspiracijskog protoka koji se koristi u PCV-u mogu rezultirati regrutiranjem dodatnih plućnih jedinica i poboljšanom ventilacijom alveola (s produljenim vremenskim konstantama).

Ovaj valni oblik usporavajućeg protoka rezultira laminarnijim protokom zraka na kraju udisaja, s ravnomjernijom raspodjelom ventilacije u plućima s izrazito različitim vrijednostima otpora od jednog dijela pluća do drugog.2

Analiza valnog oblika omogućuje kliničaru da optimizira vrijeme udisaja, dodatno smanjujući neusklađenost ventilacije/perfuzije.

Idealno vrijeme udisaja omogućuje da i inspiracijski i ekspiracijski protok dosegnu 0 L/min tijekom mehaničkih udisaja.

Ako je vrijeme udisaja za mehaničke udisaje prekratko, ventilator prelazi u fazu izdisaja prije nego što inspiracijski tlakovi imaju dovoljno vremena da se uravnoteže.

To rezultira smanjenim inspiriranim disajnim volumenom.

Produljenjem vremena udisaja u vrlo malim inkrementima, moguće je povećati isporučeni dišni volumen i povećati alveolarnu ventilaciju.

Međutim, treba biti oprezan kako bi se izbjeglo previše produljenje vremena udisaja; ako je predug, ekspiracijski protok ne doseže 0 L/min (osnovna vrijednost) prije nego što ventilator prijeđe u fazu udisaja.

Ovo ukazuje (ali ne kvantificira) prisutnost intrinzičnog pozitivnog tlaka na kraju izdisaja (PEEP) ili autoPEEP.

Ako se vrijeme udisaja produlji do točke u kojoj se stvara autoPEEP, može doći do smanjenog disajnog volumena.

Jedna od metoda koja se koristi za postizanje optimalnog vremena udisaja je povećanje vremena udisaja u intervalima od 0.1 sekunde dok se izdahnuti dišni volumen ne smanji.

U ovoj točki vrijeme udisaja treba smanjiti za 0.1 sekundu i zadržati.3

Druga moguća opasnost od postavljanja vremena udisaja koje je predugo je hemodinamski kompromis zbog povećanog intratorakalnog tlaka.

PCV obično rezultira višim srednjim tlakom u dišnim putovima.

Neki su istraživači povezali ovo povećanje intratorakalnog tlaka s hemodinamskim kompromisom, što je karakterizirano smanjenim minutnim volumenom4 i značajno smanjenim srčanim indeksom.5

Povremeno (osobito s visokom unaprijed postavljenom brzinom disanja), nulti protok ne može se postići pri udisaju ili izdisaju, stvarajući paradoks.

Kliničar mora odlučiti hoće li povećati vrijeme udisaja ili izdisaja kako bi postigao najpoželjniji disajni volumen i hemodinamske rezultate za pojedinog pacijenta.

Oblici valnih oblika ventilatora mogu pokazivati značajne promjene kako se mijenja stanje oboljelih pluća, ponekad u vrlo kratkom vremenu.

Zbog toga je važno pažljivo i dosljedno praćenje krivulje protok-vrijeme.

Praćenje disajnog volumena također je važno.

U PCV-u nije prisutno jamstvo disajnog volumena u usporedbi s volumenskom ventilacijom.

Pacijenti mogu biti hipo- ili hiperventilirani kako se javljaju promjene u suradljivosti i rezistenciji.

PREDNOSTI PCV-a (ventilacija kontrolirana tlakom)

Poboljšano V/Q podudaranje

PCV se najčešće koristio kod pacijenata, poput onih s ARDS-om, koji imaju značajno smanjenu komplijansu pluća koju karakteriziraju visoki tlakovi ventilacije i pogoršanje hipoksemije unatoč visokom udjelu udahnutog kisika (Fio2) i razini PEEP.1,3,4,6, 9-XNUMX (prikaz, stručni).

Isporukom mehaničkog daha s eksponencijalno usporavajućim uzorkom protoka, PCV omogućuje da se tlakovi uravnoteže u plućnim jedinicama tijekom unaprijed postavljenog vremena, što rezultira značajno smanjenim tlakovima i poboljšanom distribucijom ventilacije.

To smanjuje rizik od barotraume koja se može pripisati visokim tlakovima koji su često potrebni za ventilaciju ovih pacijenata.

Studije1,6-9 sugeriraju da PCV poboljšava arterijsku oksigenaciju i dostavu kisika u tkiva.

Jedno moguće objašnjenje ove poboljšane oksigenacije je da PCV uzrokuje povećanje alveolarnog regrutiranja, sa smanjenjem ranžiranja i ventilacije mrtvog prostora.3

Budući da je poboljšana oksigenacija povezana s povećanim srednjim tlakom u dišnim putovima,2,6,9 ovu srednju razinu tlaka treba zabilježiti prije pretvorbe u PCV; potrebno je prilagoditi razine PEEP-a i vrijeme udisaja (ako je moguće) kako bi se održao dosljedan srednji tlak u dišnim putovima.

Neki autori također sugeriraju da je autoPEEP usko povezan s oksigenacijom5 i preporučuju korištenje autoPEEP kao primarne kontrolne varijable za oksigenaciju.10

Ekstremno visok otpor dišnih putova, kakav se nalazi kod teškog bronhospazma, rezultira ozbiljnom neusklađenošću ventilacije/perfuzije.

Veliki otpor dišnih putova uzrokuje vrlo turbulentan protok plina, stvarajući visoke vršne tlakove i vrlo lošu distribuciju ventilacije.

Eksponencijalno usporavajući valni oblik PCV-a stvara više laminarnog protoka zraka na kraju udisaja.

Primjena disanja tijekom određenog vremenskog razdoblja "otvara" dišne putove tako da može doći do ravnomjernije raspodjele ventilacije na plućne jedinice koje sudjeluju u izmjeni plinova.

Poboljšana sinkronizacija

Povremeno pacijentov zahtjev za inspiracijskim protokom premašuje sposobnost protoka ventilatora u VC ventilaciji. Kada je ventilator postavljen za isporuku fiksnog uzorka protoka, kao kod konvencionalne volumenske ventilacije, on ne prilagođava inspiracijski protok kako bi zadovoljio potrebe pacijenta za protokom. U PCV-u, ventilator usklađuje isporuku protoka i zahtjeve pacijenta, čineći mehaničko disanje mnogo ugodnijim i često smanjujući potrebu za sedativima i paraliticima.

Donji vršni tlak u dišnim putovima

Ista postavka disajnog volumena, isporučena PCV naspram VC, rezultirat će nižim vršnim tlakom u dišnim putovima.

Ovo je funkcija oblika valnog oblika protoka i može objasniti manju učestalost barotraume i volutraume s PCV-om.

POČETNE POSTAVKE

Za PCV, početni inspiracijski tlak može se postaviti kao tlak platoa volumena ventilacije minus PEEP.

Povezivati se Pošta

Potrošnja za zdravstvo u Italiji: sve veći teret za kućanstva

Travnja 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

Travnja 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacija u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Postavke brzine disanja, Fio2 i PEEP trebaju biti iste kao one za volumensku ventilaciju. Vrijeme udisaja i omjer udisaja i izdisaja (I:E) određuju se na temelju krivulje protok-vrijeme.

Međutim, kada se PCV koristi za veliki inspiracijski protok i veliki otpor dišnih putova, inspiracijski tlak treba započeti na relativno niskoj razini (obično < 20 cm H2O), a vrijeme udisaja treba biti relativno kratko (obično < 1.25 sekundi u odraslih) kako bi se izbjeglo pretjerano visoki plimni volumeni.

Prilikom mijenjanja bilo koje postavke ventilatora, potrebno je pažljivo razmotriti učinak koji će promjena imati na druge varijable.

Promjena tlaka udisaja ili vremena udisaja promijenit će isporučeni disajni volumen.

Promjenom odnosa I:E mijenja se vrijeme udisaja i obrnuto.

Kada mijenjate brzinu disanja, održavajte vrijeme udisaja konstantnim kako ne biste promijenili disajni volumen, iako će to promijeniti omjer I:E.

Uvijek promatrajte krivulju protok-vrijeme kada radite promjene (za trenutno određivanje učinka promjene na dinamiku disanja).

Pazite na promjene oksigenacije kada upravljate bilo kojom varijablom koja bi mogla promijeniti srednji tlak u dišnim putovima.

Povećanje PEEP-a uz održavanje konstantnog vršnog tlaka u dišnim putovima - to jest, smanjenje inspiracijskog tlaka za isti iznos kao povećanje PEEP-a - uzrokovat će smanjenje isporučenog disajnog volumena.

Nasuprot tome, smanjenje PEEP-a uz konstantan vršni tlak u dišnim putovima rezultirat će povećanjem isporučenog disajnog volumena.

PRIJELAZ NA PCV (ventilacija kontrolirana tlakom)

Čini se da je u našoj ustanovi rani prijelaz na PCV za osobe s rizikom od plućnih komplikacija (ARDS, aspiracijska pneumonija i slično) poboljšao rezultate sprječavanjem nekih opasnosti povezanih s mehaničkom ventilacijom, kao što je barotrauma.

Buduće studije trebale bi ispitati ulogu PCV-a rano u kliničkom tijeku pacijenta, kada bi respiratorno zatajenje moglo biti manje ozbiljno i kada bi cjelokupno fiziološko stanje moglo biti bolje.

Poboljšanje nakon početka PCV-a nije uvijek trenutno.

Iako se sniženi vršni tlak u dišnim putovima često primijeti odmah, druga poboljšanja mogu se pojaviti tek nakon nekoliko minuta ili sati.

Na primjer, često postoji početno smanjenje zasićenosti kisikom jer prethodno nedovoljno ventilirane jedinice počinju sudjelovati u izmjeni plina, uzrokujući trenutnu neusklađenost ventilacije/perfuzije.

U nedostatku znakova hemodinamskog kompromisa, predlaže se ostaviti pacijenta u PCV-u dok se ne dopusti potpuna stabilizacija.

Inverzni I:E omjeri nisu uvijek potrebni.

Rano objavljena izvješća6,8,10 pokazala su da se obrnuti I:E omjeri uvijek trebaju koristiti s PCV-om.

Novija objavljena izvješća3,5 dovela su u pitanje korisnost ovog koncepta.

Puno je napisano o učincima inverznih omjera I:E na hemodinamske parametre kao što su minutni volumen srca i plućni kapilarni tlak.

Neki su istraživači1,6,8 otkrili da PCV ima mali ili nikakav učinak na hemodinamske varijable, dok drugi4,5 sugeriraju značajne učinke na te parametre.

Jedna nedavna studija3 pokazala je da uporaba obrnutog omjera I:E nije univerzalno potrebna.

Svi štetni hemodinamski učinci obrnutih omjera I:E razlikovat će se od bolesnika do bolesnika.

Bez obzira koriste li se obrnuti omjeri ili ne, individualne hemodinamske parametre treba pratiti u najvećoj mogućoj mjeri i treba poduzeti korektivne mjere ako se pojave bilo kakvi štetni učinci.

Na primjer, visoki autoPEEP zahtijevat će povećanje vremena E uz smanjenje brzine disanja ili povećanje omjera I:E (s 1:1 na 1:1.5).

ZAKLJUČAK

Trenutačni mikroprocesorski ventilatori dali su nam mogućnost da se vratimo na stari oblik ventilacije s mnogo većom sigurnošću i učinkovitosti.

Studije o PCV-u sve su češće u medicinskoj literaturi, a izvješćuju se o povoljnim rezultatima za cijeli spektar pacijenata, od pedijatrijske do odrasle populacije.

Kako bi održali korak s eksplozijom informacija o PCV-u i primijenili ovaj način ventilacije sigurno i učinkovito, RCP-ovi bi trebali imati temeljito razumijevanje temeljnih koncepata PCV-a.

REFERENCE:

Abraham E, Yoshihara G. Kardiorespiratorni učinci ventilacije kontrolirane tlakom kod teškog respiratornog zatajenja. Prsa. 1990;98:1445-1449.
Marik PE, Krikorian J. Ventilacija kontrolirana tlakom u ARDS-u: praktični pristup. Prsa. 1997;112:1102-1106.
Howard WR. Ventilacija s kontrolom tlaka s ventilatorom Puritan-Bennett 7200a: primjena algoritma i rezultati kod 14 pacijenata. Respiratorna njega. 1993;38:32-40.
Chan K, Abraham E. Učinci ventilacije obrnutog omjera na kardiorespiratorne parametre kod teškog respiratornog zatajenja. Prsa. 1992;102:1556-1661.
Mercat A, Graini L, Teboul JL, Lenique F, Richard C. Kardiorespiratorni učinci tlakom kontrolirane ventilacije sa i bez obrnutog omjera u sindromu respiratornog distresa kod odraslih. Prsa. 1993;104:871-875.
Lain DC, DiBenedetto R, Morris SL, Nguyen AV, Saulters R, Causey D. Ventilacija obrnutim omjerom kontrole tlaka kao metoda za smanjenje vršnog inspiracijskog tlaka i osiguravanje odgovarajuće ventilacije i oksigenacije. Prsa. 1989;95:1081-1088.
Sharma S, Mullins RJ, Trunkey DD. Ventilacijski tretman bolesnika s kontuzijom pluća. Am J Surg. 1996;172:529-532.
Tharrat RS, Allen RP, Albertson TE. Ventilacija obrnutim omjerom kontrolirana tlakom kod teškog respiratornog zatajenja kod odraslih. Prsa. 1988;94:7855-7862.
Armstrong BW, MacIntyre NR. Ventilacija s inverznim omjerom kontroliranog tlaka koja izbjegava zadržavanje zraka u sindromu respiratornog distresa kod odraslih. Crit Care Med. 1995;23:279-285.
East TD, Bohm SH, Wallace CJ, et al. Uspješan računalni protokol za kliničko upravljanje ventilacijom obrnutim omjerom kontrole tlaka u bolesnika s ARDS-om. Prsa. 1992;101:697-710.