Esszenciális hipertónia: farmakológiai összefüggések az antihipertenzív terápiában

By Cristiano Antonino On 8. december 2022.

Az esszenciális hipertónia terápiájában az orvosnak öt különböző hatásmechanizmusú gyógyszercsoport áll a rendelkezésére.

A vizelethajtókat, a béta-blokkolókat, a kalciumcsatorna-blokkolókat, az ACE-gátlókat és az alfa-1-blokkolókat a WHO az első számú gyógyszernek tekinti az enyhe fokú IAE kezelésében (1).

Ezekhez a gyógyszerekhez, amelyeket a gyakorló orvosok és szakorvosok jól ismernek, a közelmúltban csatlakoztak az angiotenzin II AT1-receptor antagonisták, amelyek elődje a lozartán.

Esszenciális hipertónia, minden gyógyszert magas terápiás kezelhetőség és tolerálhatóság jellemez

Ezen túlmenően, a hosszú hatástartamú molekulák vagy nyújtott hatóanyag-leadású gyógyszerkészítmények ezen farmakológiai csoportjainak létezése, amelyek lehetővé teszik az egyszeri adagolást, megkönnyíti a hipertóniás beteg együttműködését.

Ezekhez az általános tulajdonságokhoz még hozzá kell adni a szívvédelmet, amelyet ezek a gyógyszerek a kardiovaszkuláris mortalitás és morbiditás csökkentése vagy legalábbis a bal kamrai és artériás hipertrófia visszafejlődése szempontjából fejtenek ki.

Az enyhe vagy közepesen súlyos IAE-ben szenvedő betegek 50-60%-ánál elegendő a monoterápia, azaz a fent említett osztályok egyetlen gyógyszerének alkalmazása a vérnyomás normalizálására vagy megfelelő csökkentésére.

A fennmaradó betegeknél, vagy ha nagyobb vérnyomáscsökkentő hatás kívánatos azoknál, akiknél nem sikerült elérni a vérnyomásértékek normalizálását, a higiénés-diétás jellegű nem gyógyszeres terápiás intézkedések nyilvánvaló végrehajtása mellett farmakológiai kombinációs terápia szükséges.

Másrészt a kombinált terápia lehetséges alternatívái nem tűnnek megvalósíthatónak, mivel:

1) a jelenlegi gyógyszerekkel a monoterápiaként választott gyógyszer átlagos dózisának növelése a mellékhatások megjelenése vagy súlyosbodása esetén kismértékben növeli a hatékonyságot;

2) a szekvenciális monoterápia, amely abból áll, hogy az egyik monoterápiát egy másik farmakológiai osztályba tartozó másikkal helyettesítik a maximális antihipertenzív válasz eléréséig, hosszú beavatkozási időt igényel, aminek következményei a terápiás együttműködésre és a kezelőorvosba vetett bizalomra. Ezen túlmenően logikusnak tűnik, hogy egy többtényezős patogenezisű betegség, mint például az IAE, különböző hatásmechanizmusú gyógyszerek kombinációját igényli (2).

Az elsőként választott gyógyszerek kezelhetőségének és tolerálhatóságának már említett jellemzői, eltérő és gyakran egymást kiegészítő hatásmechanizmusukkal és az egyszeri adagolás lehetőségével együtt a korábbiaknál könnyebbé teszik az orvosok számára a kombinált terápia irányítását.

Valójában gyakorlatilag lehetséges 2 vagy 3 különböző osztályba tartozó gyógyszer kombinálása ad libitum, bár, mint látni fogjuk, bizonyos farmakológiai összeállítások jobban ajánlottak, mint mások, és néhányuk őszintén szólva nem tanácsos a lehetséges mellékhatások felhalmozódása miatt.

A vérnyomáscsökkentő farmakológiai asszociációkat részben a hipertóniás betegben előforduló kardiovaszkuláris patológiák befolyásolják.

Például, ha ischaemiás szívbetegség van jelen, a béta-blokkolók a dihidropiridinekkel együtt logikus összefüggést jelentenek, csakúgy, mint a diuretikumok és az ACE-gátlók bal kamrai elégtelenség esetén.

A vérnyomáscsökkentő farmakológiai kombináció első lépése, hogy a bizonyos hatékonyságot elért monoterápiát egy másik, eltérő és esetleg kiegészítő hatásmechanizmusú gyógyszerrel egészítsék ki.

Ha a kezelést tiazid diuretikummal (hidroklorotiazid vagy klórtalidon 12.5-25 mg/nap), béta-blokkolóval (lehetőleg béta-1-szelektív: acebutolol 200-400 mg/nap, atenolol 50-100 mg/nap, biszoprolol) kezdték. 5-10 mg/nap, metoprolol retard 100-200 mg/nap) vagy tartós hatású ACE-gátló (lisinopril 20 mg/nap, perindopril 4 mg/nap, trandolapril 2 mg/nap).

Ha az „első vonalbeli” terápia béta-blokkoló, tiazid diuretikum vagy dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkoló (amlodipin 5-10 mg/nap, felodipin ER 5-10 mg/nap, lacidipin 4-8 mg/nap, nifedipin GITS 30-60 mg/nap) adható hozzá.

Ha egy negatív kronotróp hatású dihidropiridin vagy nem-dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolót (diltiazem retard 300 mg/nap, verapamil SR 120-240 mg/nap) egy második gyógyszerrel kell kombinálni, hosszú hatású ACE-gátlót kell alkalmazni. legyen a preferált választás.

Esszenciális hipertónia, béta-blokkolók nyilván csak dihidropiridinekkel kombinálhatók

Ha egy hosszú hatású ACE-gátló nem rendelkezik kellő vérnyomáscsökkentő hatással, a legjobb farmakológiai kombináció egy tiazid, egy dihidropiridin vagy egy nem dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkoló.

Ha a kezdeti monoterápia a hosszan tartó hatású alfa-1-blokkolók, akkor az előző osztályok bármelyik gyógyszerével történő kombináció esetén, bármilyen farmakológiailag lehetséges is, figyelembe kell venni azok nagymértékben változó dózisait (doxazozin 2-16 mg/nap, terazozin 1-20 mg). /nap), hogy ne fokozzák a testtartási hipotenzió okozására való hajlamukat.

Amint már említettük, a béta-blokkolók és a verapamil vagy diltiazem közötti farmakológiai összefüggés nem javasolt, mert veszélyes additív hatással van a szívfrekvenciára, valamint a pitvar-kamrai és intravénás vezetési időkre.

További, a hatásmechanizmusok részleges átfedése miatt nem javasolt, de semmiképpen sem veszélyes összefüggések a kalciumcsatorna-blokkolók és a diuretikumok, valamint a béta-blokkolók és az ACE-gátlók közötti összefüggések.

Ezek a részleges torzítások azonban megszűnnek, ha a magas vérnyomás olyan formájával találkozunk, amely ellenáll a két gyógyszer kombinációjának (2).

Ebben az esetben 3 vagy akár 4 gyógyszert kell használni, amelyek az 5 első számú osztályba tartoznak.

Ezt a terápiás döntést azonban csak a „pszeudo-rezisztencia” lehetséges okainak ellenőrzése után szabad meghozni:

1) az előírt terápiás rendnek való rossz betartás, különösen akkor, ha a kezelési rendet a napi kétszerinél többszöri adagolási gyakoriság bonyolítja;

2) „riasztási reakció” a klinikai mérésre (ún. „fehér köpeny-effektus”), amely a magas vérnyomás-értékek járóbeteg-szakrendelésen történő kimutatását feltétele a megfelelő otthoni mérésekkel dokumentált, jó vérnyomásszabályozás mellett, vagy 24- órás vérnyomásmérés.

Bizonyos terápiás rendszerek különösen hasznosnak tűnnek rezisztens magas vérnyomás esetén:

1) hosszú hatású ACE-gátló kalciumcsatorna-blokkolóval és kacsdiuretikummal kombinálva (pl. furoszemid 25 mg x 2/nap);

2) egy alfa-1-blokkoló megfelelő dózisban, 2 másik elsőként választott gyógyszerrel kombinálva. Ha az eddig leírtak a vérnyomáscsökkentő terápia szokásos eljárását képviselik, amelyről széleskörű konszenzus uralkodik, akkor az ilyen terápia sajátos empíriája a kezelőorvos és a szakorvos figyelmébe ajánl két, a farmakológiai asszociációkkal kapcsolatos, mindig aktuális problémát. a „lépcsős” terápia dogmatikus falának leomlásának eredménye: a farmakológiai társulás, mint az első terápiás választás és a fix dózisú farmakológiai társulások. Ha, mint már említettük, az IAE egy többtényezős patológia, és ha a gyógyszeres kezelésben részesülő hipertóniás betegeknél a normotóniás betegekéhez hasonló kardiovaszkuláris mortalitási és morbiditási arányokat szeretnénk elérni, akkor a vérnyomásértékeket az „arany” alá kell csökkenteni. 140/90 Hgmm, amint azt a HOT Study (4) sugallja, nem lehetünk botrányosak, ha szükségesnek tartják a vérnyomáscsökkentő terápia megkezdését két elsőrendű gyógyszer kombinációjával. Az sem érhet botrányt, ha a gyógyszeripar e gyógyszerek fix dózisú kombinációját tartalmazó készítmények klinikai vizsgálatát és azt követő forgalomba hozatalát javasolta. Az egyetlen komoly kifogást, amely a két komponens esetleges eltérő farmakokinetikájával kapcsolatos, a WHO által is elismert, a megfelelőségre gyakorolt kedvező hatás ellensúlyozza (1).

És ezen a ponton nem szabad megunni azt ismételgetni, hogy az előírt terápia betartása nagyon fontos probléma egy olyan patológiában, amely tünetmentesen fut mindaddig, amíg a szív- és érrendszeri szövődményekhez vagy a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek mellékhatásaihoz kapcsolódó rendellenességek fel nem lépnek.

Ez utóbbiak, különösen a finomabb (pl. metabolikus) ismeretek további útmutatást kell, hogy nyújtsanak a helyes farmakológiai kombinációhoz, hogy az egyik gyógyszer mellékhatásait ellensúlyozni lehessen egy másik gyógyszer mellékhatásaival.

Ilyen például az ACE-gátló-diuretikum összefüggés a káliummal és a béta-blokkoló-dihidropiridin kapcsolat a szívfrekvenciával kapcsolatban

Tekintettel arra, hogy a klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy 2-3 vérnyomáscsökkentő gyógyszer kombinációja a hipertóniás betegek több mint 80-90%-ában csökkenti a vérnyomásértékeket (2), helyes lenne azt képzelni, hogy nem lenne nehéz jó vérkontrollt elérni. nyomásértékek a populációban.

Az epidemiológiai tanulmányok azonban nem egyeznek az ilyen rózsás előrejelzésekkel.

Az Amerikai Egyesült Államokban 1991-ben a kezelt hipertóniás betegek 82 százalékának vérnyomása 160/95 Hgmm vagy annál alacsonyabb volt, de ez az arány 55 százalékra csökkent, ha a terápiás cél 140/90 Hgmm vagy annál kisebb volt. (5).

Olaszországban egy 1989-es, Gubbio populáción végzett epidemiológiai tanulmány a kezelt hipertóniás betegek mindössze 160%-ánál mutatott elfogadható vérnyomáskontrollt (95/47 Hgmm vagy az alatti vérnyomás) (6).

Kapcsolódó hozzászólások

Egészségügyi kiadások Olaszországban: növekvő teher a háztartásokra

11. április 2024.

Aviary Alert: A vírus evolúciója és az emberi kockázatok között

4. április 2024.

Egy nap sárgában endometriózis ellen

28. március 2024.

Remény és innováció a hasnyálmirigyrák elleni küzdelemben

27. március 2024.

Mariani Fratelli Expo 720×90 oldalsó logó

Hasonlóképpen, bár jóval korlátozottabb léptékben, egy retrospektív vizsgálat, amely 24 órás vérnyomás-monitorozást használt a terápiás kontroll ellenőrzésére Róma körzetében 135 hipertóniás betegnél, akiket a háziorvosuk kezeltek gyógyszeresen, átlagos nappali vérnyomásértékeket mutatott, amelyek megegyeznek körülbelül 135%-ban alacsonyabb, mint 85/49 Hgmm (7).

Ezért óriási szakadék tátong az IAE-ben követendő ideális terápiás stratégia és gyakorlati alkalmazása között.

Ennek a szakadéknak a fő oka pontosan abban rejlik, hogy a korlátozott tudományos információk miatt a vérnyomáscsökkentő farmakológiai társulások nem terjeszthetők a speciális klinikai környezeten kívül (8).

Esszenciális hipertónia, bibliográfia

A WHO/ISH enyhe magas vérnyomással foglalkozó összekötő bizottságának iránymutatásaival foglalkozó albizottsága: 1993

Irányelvek az enyhe magas vérnyomás kezeléséhez: az Egészségügyi Világszervezet/Nemzetközi Hipertónia Társaság találkozójának memoranduma. J Hypertens 1993; 11, 905-918.

Mancia G és Grassi G: A magas vérnyomás kombinált kezelése. High Blood Press 1994; 3 (4. sz. melléklet): 5-7.

Beevers DG és MacGregor GA: Sémák a vérnyomás csökkentésére. In: Beevers DG és MacGregor GA, Hypertension in Practice, 2. kiadás. London, Martin Dunitz, 1995, 175-177.

The HOT Study Group: The Hypertension Optimal Treatment Study. Blood Pressure 1993; 2, 62-68.

Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: Trendek a magas vérnyomás prevalenciájában, tudatosságában, kezelésében és ellenőrzésében az Egyesült Államok felnőtt lakosságában. Az egészségügyi vizsgálati felmérések adatai, 1960-1991. Hypertonia 1995; 26: 60-69.

Laurenzi M, Mancini M, Menotti A a Gubbio Study Group nevében: Több kockázati tényező a magas vérnyomásban: a Gubbio-tanulmány eredményei. J Hypertens 1990; 8 (1. melléklet): S7-S12.

Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A és Campa PP: Az ambuláns vérnyomásmérés megerősíti „a felezés szabályát” (abstr). Am J Hypertens 1996; 9:71A.

Zanchetti A: Ipertensione arteriosa, linee guida e pratica clinica. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3, 131-133.