המדריך המהיר והמלוכלך להערכה ילדים
החשיבות של הערכה ילדים: למרות שילדים מהווים רק אחוז קטן ממקרי החירום לפני בית החולים, הם מהווים אתגר מיוחד לאנשי מקצוע בתחום ה-EMS; גם המטופל וגם הצוות סובלים ממתח רגשי וחרדה קיצוניים, במקרים רבים
הם אינם "מיני-מבוגרים", כך שהאנטומיה והפיזיולוגיה שלהם, כולל דרכי הנשימה, מחזור הדם, השרירים ומערכת השלד, ראויים להתייחסות מיוחדת, מכיוון שהם שונים מאוד מאדם בוגר.
האיברים הפנימיים קרובים יותר ומעטופים יותר זה לזה בילדים מאשר אצל מבוגרים, וזה מציב ילדים בסיכון גבוה יותר לפציעה טראומטית בגלל "הרבעים הצמודים".
התגובה לכאב/מחלה והיכולות להתמודד איתו, אצל ילדים שונה בהתאם לשלבי ההתפתחות שלהם.
שלבי התפתחות והערכה ילדים
תינוקות: 1-12 חודשים
בין 4-6 חודשים רוב התינוקות הכפילו את משקל הלידה שלהם; לשלש אותו ב-12 החודשים.
בשנה הראשונה, תינוקות יכולים בדרך כלל ללכת ולבם מכפיל את נפחו, קצב הלב מואט, ולחץ הדם מתחיל לעלות.
מחלות נפוצות ישפיעו בדרך כלל על מערכת הנשימה, מערכת העיכול והמערכת העצבים המרכזית, המתבטאות ב:
- בחילה
- הֲקָאָה
- התייבשות
– התקפים
- דלקת קרום המוח
- SIDS
פעוטות: 1-3 שנים
מסת השריר וצפיפות העצם גדלים בשלב הפעוט, בדרך כלל עולה 2 ק"ג (5 פאונד) בכל שנה.
עד גיל שנתיים מערכת העצבים מפותחת ומתפקדת במלואה.
רובם מסוגלים לשלוט בשליטה מרצון בתנועות השתן/מעיים.
כישורי שפה בסיסיים מתפתחים בדרך כלל עד גיל 3.
הם מתחילים להבחין בהבדל בזכר ובנקבה.
המחלות השכיחות המשפיעות על פעוטות:
– מצוקה נשימתית
- אסטמה
- ברונכיוליטיס
– קרופ
- בחילה
– הקאות
- שלשול
- התייבשות
- התקף חום
- אלח דם
- דלקת קרום המוח
גיל גן: 4-5 שנים
במהלך שנות הגן, ילדים חווים התקדמות במוטוריקה גסה ועדינה. מחלות דומות לתנאים שהוזכרו עבור בני 1-3 שנים, אך קבוצת גיל זו נוטה יותר להסתבך בצרות.
בעיה זו כוללת נפילות, כוויות, חתכים והרעלות מקריות.
ילדים בגיל הגן הם סקרנים ויש להם דחף לחקור, אבל אין להם מושג על סכנה עד שיהיה מאוחר מדי.
גיל בית ספר: 6-12 שנים
הצמיחה של ילדים בגילאי בית ספר איטית ויציבה יותר מאשר אצל ילדים בגיל הגן.
רוב הילדים בגיל זה עולים מעל 3 ק"ג. וגדל 2.5 אינץ' בשנה.
רוב המחלות הן ויראליות ופציעות שכיחות יותר בגלל עצמאותן ופעילותן המוגברות.
מתבגר: 13-18 שנים
בגיל ההתבגרות מתרחש השלב האחרון של השינוי בגדילה ובהתפתחות.
איברים גדלים במהירות והכימיה בדם דומה לאדם בוגר.
הערכה ילדים: סקירת אנטומיה ופיזיולוגיה
ראש
הדבר החשוב ביותר שיש לזכור כאשר מטפלים בילד הוא שההבדלים בין תינוקות וילדים מבדילים אותם מהמטופל המבוגר ולכן, לעתים קרובות מומלץ לבדוק את האנטומיה.
ראשו של ילד גדול יחסית ממבוגרים, ומהווה 25% ממשקל הגוף הכולל, ביילודים במיוחד.
לילדים יש אזור עורפי גדול יותר ופנים קטנים יותר בהשוואה לגודלו הכולל של הראש.
בגלל הבדל גודל יחסי זה, אחוז גבוה של טראומה בילדים כרוך בראש ובפנים.
כשמשתמש שֶׁל עַמוּד הַשִׁדרָה אימוביליזציה עבור ילד מתחת לגיל 3 שנים, יתכן ויהיה הכוונה למקם ריפוד קטן מתחת לכתפי המטופל כדי לשמור על יישור טבעי ונייטרלי.
סדין מקופל המונח מתחת לעורף של ילד חולה קשה מעל גיל 3 או מתחת לכתפיים אם הילד מתחת לגיל 3, יכול לעזור ביצירת תנוחת הרחה הדרושה לשמירה על נתיב אוויר נאות.
כדי להתאים לצמיחה תקינה של מוחו של תינוק, הפונטנל הקדמי נשאר פתוח ופגיע לפציעה במשך 9 עד 18 חודשים לאחר הלידה.
הפונטנל הקדמי הוא בדרך כלל ברמה או מעט מתחת לפני השטח של הגולגולת.
פונטנל בולט או הדוק מצביע על ICP מוגבר אפשרי.
פונטנל שקוע שקוע, מרמז על התייבשות אצל התינוק.
מקצועני EMS צריכים להעריך את הפונטנל הקדמי בתינוקות וילדים קטנים חולים או פצועים.
מומלץ להעריך זאת בישיבה זקופה כאשר הילד רגוע ואינו בוכה.
מַסלוּל טִיסָה
מבני דרכי הנשימה של ילדים צרים והרבה פחות יציבים משל מבוגרים.
זה הופך באופן טבעי את דרכי הנשימה לפגיעות יותר לחסימה מהפרשות, חסימה או דלקת.
בנוסף, הגרון גבוה יותר (ברמה של C3-C4), קדמי יותר, משתרע לתוך הלוע.
סחוס קנה הנשימה קטן יותר באורך/קוטר והוא מפוצל ברמה גבוהה יותר מאשר אצל מבוגרים.
הסחוס הקריקואיד הוא החלק הצר ביותר של דרכי הנשימה של ילד צעיר.
באופן פרופורציונלי הלסת קטנה יותר והלשון גדולה יותר, מה שמגביר את הסבירות לחסימה על ידי הלשון בילד מחוסר הכרה.
האפיגלוטיס הוא בצורת אומגה ונמשך לתוך דרכי הנשימה בזווית של 45*.
הקפלים האפיגלוטיים רכים יותר והופכים ל"תקליטיים", וגם גורמים לחסימה.
הימנע מכפיפות יתר או מתיחת יתר של המטופל צוואר כדי למנוע חסימת דרכי אוויר.
יתכן וראוי לשנות טכניקות אינטובציה של קנה הנשימה כדי להבטיח מגע עדין ברקמות הרכות של קנה הנשימה, הנפצע בקלות רבה.
שימוש בלהב ישר המרים את האפיגלוטיס, בחירת צינור ET בגודל מתאים, ולנטר כל הזמן את דרכי הנשימה למיקום נכון של הצינור.
הערה: תינוקות במשך החודש הראשון לערך של החיים הם בעיקר נושמים מהאף. ריר והפרשות בעורף עשויים להספיק כדי לגרום לחסימה משמעותית.
חזה וריאות
אצל תינוקות וילדים צעירים, התמיכה העיקרית בדופן החזה מגיעה משרירים לא בוגרים שמתעייפים בקלות, ולא מעצמות.
השימוש בשרירים אלו לנשימה מצריך גם קצב מטבולי וצריכת O2 גבוה יותר מאשר ילדים גדולים יותר ומבוגרים, מה שגורם להצטברות של חומצת חלב בדם הילד.
הצלעות של ילד גמישות יותר וממוקמות בצורה אופקית, והמדיאסטינום נייד יותר, ומציע פחות הגנה על דופן החזה לאיברים הפנימיים בתוך חלל החזה.
רקמת הריאה של ילדים שברירית מאוד, בשל כך ובשל ההגנה המוגבלת שמציעה כלוב הצלעות המתפתח, חבלות ריאתיות מטראומה וריאות ריאות מברוטראומה שכיחות בקבוצת גיל זו.
דופן בית החזה הדק מאפשר שמיעת צלילי נשימה בקלות, מה שמקשה על הערכת קולות נשימה נאותים ואישור מיקום צינור ET בשטח.
מומלץ להעריך את אזורי בית השחי וכן את המיקומים הקדמיים והאחוריים בחולים אלה.
הערה: כאשר מעריכים מטופל ילדים שסבל מטראומה חמורה, חשוב לזכור שתינוקות וילדים הם נושמים סרעפתיים, מה שאומר שהתנפחות קיבה שכיחה.
בטן
כמו דופן החזה, השרירים הבוסריים של אזור הבטן מציעים הגנה מועטה לאיברים הכלואים כבר היטב בתוך הבטן.
הכבד והטחול גדולים יחסית וכלי דם יותר ממבוגרים.
זה מוביל לאפשרות של פציעת איברים מרובים במקרה של טראומה משמעותית בבטן.
גפיים
העצמות בילדים רכות ונקבוביות יותר עד שהן מגיעות לגיל ההתבגרות.
כאשר עצמות ארוכות מתבגרות, הורמונים פועלים על הסחוס, ומחליפים את הסחוס (הרך יותר) בעצם (קשה יותר).
לוחית האפיפיזה (צלחת הצמיחה) מתארכת ככל שהעצמות מתפתחות; נעשים עבים יותר ככל שמוסיפים שכבות חדשות על שכבות ישנות.
בגלל הפוטנציאל לשבר יש להתייחס לכל נקע, מתיחות וחבלות עצם כאילו מדובר בשבר שלם.
הם צריכים להיות מטופלים עם קיבוע מלא של הגפיים והערכה מחודשת של PMS לעתים קרובות.
בנוסף, חובשים לנקוט משנה זהירות בעת החדרת מחט IO.
החדרה לא נכונה עלולה לגרום לבעיות גדילה עבור הילד במשך שנים רבות.
עור
העור של ילדים דק יותר אך אלסטי יותר ממבוגרים ויש לו פחות שומן SQ.
לילד יש שטח פנים גדול יותר ביחס למסת הגוף.
יש לקחת בחשבון גורמים אלה כאשר מתרחשת פציעה או קיימים גורמים סביבתיים (היפותרמיה קרה; היפותרמיה חמה; שמש-כוויות שמש).
מערכת נשימה
נפח הגאות והשפל של תינוקות וילדים קטנים בהרבה מזה של מתבגרים ומבוגרים, אך הדרישות המטבוליות לנשימה תקינה הן בערך כפול, עם קיבולת שיורית קטנה יותר.
בגלל גורמים אלה היפוקסיה יכולה ותתפתח במהירות.
מערכת לב וכלי דם
תפוקת הלב תלויה בקצב אצל תינוקות וילדים קטנים; כלומר ככל שקצב הלב מהיר יותר, כך תפוקת הלב גדולה יותר.
חולים אלו אינם מסוגלים להגדיל את ההתכווצות או את נפח השבץ.
נפח הדם במחזור גדול יחסית למבוגרים, אך נפח הדם המוחלט הכולל קטן יותר.
היכולת לכיווץ כלי דם עוזרת לשמור על BP בר קיימא הרבה יותר מאשר מבוגרים.
יתר לחץ דם הוא סימן מאוחר מאוד להלם אצל חולה ילדים.
לכן, הערכת ההלם חייבת להתבסס על הסימנים הקליניים של זלוף רקמות נאות (כלומר, LOC, צבע עור, מילוי מכסה).
עם זאת, נדרשת התערבות מוקדמת כדי למנוע זעזוע בלתי הפיך או משופר.
שיקול מיוחד כולל:
- העתודה הקרדיווסקולרית בילדים היא נמרצת אך מוגבלת
- אובדן של כמות קטנה של דם/נוזל עלול לגרום להלם
- ילד עלול להסתיר את סימני ההלם ועלול להיות בהלם עם חיוניות רגילה
- ברדיקרדיה נגרמת לעתים קרובות על ידי היפוקסיה
הערה: צוות EMS צריך לחשוד בהלם בכל ילד חולה/פצוע שיש לו טכיקרדיה ועדות לירידה בזלוף רקמות.
מערכת עצבים
הרקמה העצבית שברירית; מערכת העצבים מתפתחת במהלך הילדות.
בנוסף, הפונטנלים הקדמיים והאחוריים נשארים פתוחים למשך תקופה.
לכן, פציעות ראש המערבות TBI יכולות להיות הרסניות לתינוק או לילד הצעיר.
לילד יש את היתרון של הגנה מעולה על המוח וחוט השדרה מפני עמוד השדרה וגולגולת.
הבדלים מטבוליים בין מבוגרים וילדים: המוזרויות של הערכה ילדים
האופן שבו ילדים ומבוגרים מוציאים אנרגיה שונים במובנים רבים.
לדוגמה, לתינוקות/ילדים יש מוגבלות של גליקוגן וגלוקוז.
רמות הגלוקוז בדם שלהם יכולות לרדת באופן דרמטי בתגובה למחלה/פציעה, עם או בלי היסטוריה של סוכרת.
מטופלים ילדים יכולים לאבד כמות משמעותית של נוזלים מהקאות ושלשולים, מה שהופך אותם לנטייה רבה להתייבשות.
בגלל שטח פני העור המוגדל, המטופל בילדים רגיש להיפותרמיה/היפרתרמיה.
מכל הסיבות הללו חשוב להעריך את רמות הסוכר בדם ולמנוע היפותרמיה על ידי שמירה על חום, בכל הילדים החולים/פצועים.
ההערכה הראשונית של הילד צריכה לכלול הסתכלות על המטופל ושיתוף ההורים בתהליך.
זה עוזר לשמור אותם רגועים והופך את המטופל לנוח יותר עם ההערכה.
ההורה יכול להציע מידע רב ערך שעשוי להפוך חיוני בטיפול בילד.
הורים הם גם הדרך הטובה ביותר להעריך את הגינונים הנורמליים של הילד.
הערכה ראשונית של ילדים
ההערכה הראשונית מתחילה בכך שאיש מקצוע ה-EMS יוצר רושם כללי מהמטופל.
ההערכה צריכה להתמקד בפרטים החשובים ביותר למצב, כדי לקבוע אם קיים סכנת חיים.
משולש הערכת ילדים הוא פרדיגמה שניתן להשתמש בה כדי להעריך במהירות ילד (כמו גם מבוגרים, אבל זה כבר סיפור אחר ליום אחר) ואת הפוטנציאל להתערבויות מיידיות.
למשולש יש 3 מרכיבים:
- הופעת מצב נפשי וטונוס שרירים
- עבודת נשימה כולל קצב ומאמץ
- מחזור; הערכת צבע/מצב עור
הערה: אם מצבו של הילד דחוף, התמקדו ביסודות (סירקולציה, דרכי אוויר, נשימה), ייצוב ושינוע מהיר אך, בטוח!
פונקציה חיונית
אל האני AVPU סולם שמעריך, ערנות, תגובת מטופלים לגירויים מילוליים, גירויים כואבים, או חוסר תגובה או שינוי סולם תרדמת גלזגו.
נתיב אוויר ונשימה
דרכי הנשימה של הילד חייבות להיות פתוחות, והנשימה צריכה להמשיך עם עלייה ונפילה נאותה של דופן החזה.
סימנים ותסמינים של מצוקה נשימתית כוללים את הדברים הבאים:
- קולות נשימה חריגים/נעדרים
- ברדיפניאה/טכיפניאה
- נהנה
- ראש מתנדנד
- דפוסים לא סדירים לנשימה
- התלקחות באף
- שימוש בשרירי אביזרים
מחזור
העריכו את זרימת הדם בילדים על ידי השוואת החוזק והאיכות של פעימות מרכזיות והיקפיות, מדידת לחץ דם (בעיקר נקודות מעל 3), הערכת צבע עור, טמפרטורה, מכסה. מילוי, ועור טורגור.
להעריך את נוכחותם של דימום מסכן חיים ולשלוט בו.
היסטוריה ממוקדת
שלב המעבר משמש כדי לאפשר לילד להכיר יותר את הצוות ו ציוד, על ידי קיום שיחות ומתן להם לגעת ולשחק בדברים שלא יזיקו להם; כלומר, סטטוסקופ.
זה מתאים רק אם המטופל בהכרה, ערני ואינו קריטי.
אם המטופל קריטי או מחוסר הכרה; כל ההתערבויות צריכות להתבצע תוך מתן הובלה מהירה ובטוחה למתקן מתאים.
השגת היסטוריה על תינוק, פעוט או ילד בגיל הגן, היא כמעט בלתי אפשרית.
ה-EMT חייב לקבל מידע מהימן מהמטפל/הורה. מתבגרים בגיל בית ספר יכולים לענות ולספק את רוב המידע הדרוש בעצמם.
ניתן לקבל את ההיסטוריה הממוקדת של מטופל בילדים על ידי שימוש בחלקים המתאימים לגיל של שיטות SAMPLE ו-OPQRST.
מרכיבים חשובים בהיסטוריה הממוקדת כוללים:
- תלונה ראשית
- אופי המחלה/פציעה
- משך המחלה/פציעה
- הארוחה אחרונה
- קַדַחַת
- התנהגות משתנה
- הקאות/שלשולים
- תכיפות במתן שתן
- תרופות/אלרגיות
- תרופות מרשם/OTC בשבוע האחרון
- כל אלרגיה ידועה לתרופות
- היסטוריה רפואית
- כל אשפוז בבית חולים
- טיפול רופא
- מחלה כרונית
בדיקה גופנית מפורטת
הבדיקה הגופנית בילדים צריכה להתחיל מכף רגל ועד ראש בילדים גדולים יותר.
אבל, הבחינה צריכה להתקדם מהבוהן לראש בילדים צעירים יותר, בדרך כלל בני פחות משנתיים.
בהתאם למצבו של הילד, ההערכה הבאה עשויה להיות מתאימה:
- אישונים: בדוק אם יש עגול ותגובתיות לאור
- מילוי נימי: הכי מדויק בילדים מתחת לגיל 6 (פחות מ-2 שניות זה נורמלי)
- הידרציה: טורגור עור מעל 3 שניות לחזרה, קיימות קרעים, פונטנל שקוע מצביע על התייבשות
הערה: בעת הערכת ילד חולה, חשוב לשים לב לנוכחות או היעדר חום, בחילות, הקאות, שלשולים ותדירות השתן.
אם הזמן מאפשר ומצב המטופל עלול להיות חמור, ניטור של חיוני המטופל יכול לספק מידע רב ערך. דוגמאות מכילות:
- ריווי חמצן בדם (SpO2)
- הערכת לחץ דם (מעל גיל 3, אלא אם הפקודה הרפואית מבקשת זאת)
- טמפרטורת הגוף
- א.ק.ג (חולה/פצוע קשה)
הערכה מתמשכת
ההערכה השוטפת צריכה להיחשב מתאימה לכל המטופלים אך, במיוחד רפואת ילדים ומתבצעת לאורך כל הובלת המטופל.
המטרה היא לעקוב אחר המטופל לשינויים ב:
- מאמץ נשימתי
- טמפ'/צבע העור
- מצב נפשי
- סימנים חיוניים.
בשוק קיימים מספר משאבים ועזרים לילדים אשר מפרקים את רוב התרופות והטיפולים הנפוצים בילדים.
ה-Broselow Tape היא המערכת הנפוצה ביותר המשמשת לחישוב מינוני תרופות ונוזלים.
יש להעריך את מצב החולה כולל חיוניות כל 15 דקות בילד יציב וכל 5 דקות אם החולה חולה/פצוע קשה. מקצועני EMS חייבים להיות מסוגלים לזהות כל סכנת חיים מיידית או פוטנציאלית של ילד.
השגת היסטוריה מהימנה ובדיקה גופנית של מטופל בילדים יכולה להיות מאתגרת במקרה הטוב, וטקטיקות תקשורת חשובות בהחלט להצלחתם.
ישנן מספר תוכניות הסמכה של AHA לטיפול נכון בחולים ילדים, כולל PALS, PTLS ועוד רבים אחרים.
הם יעזרו לשמור אותך חד ומוכן להתמודד עם האתגרים השונים של ניהול כל חולה ילדים.
קרא גם:
מצבי חירום טוקסיקולוגיים בילדים: התערבות רפואית במקרים של הרעלת ילדים
הערכת דרכי אוויר בסיסית: סקירה כללית
הערכה של טראומה בבטן: בדיקה, מיחוש ומישוש של המטופל
הערכת כאב: באילו פרמטרים וסולמות להשתמש בעת חילוץ וטיפול בחולה
ניהול דרכי אוויר לאחר תאונת דרכים: סקירה כללית
אינטובציה בקנה הנשימה: מתי, כיצד ומדוע ליצור נתיב אוויר מלאכותי עבור המטופל
מהי פגיעה מוחית טראומטית (TBI)?
בטן חריפה: משמעות, היסטוריה, אבחון וטיפול
הרעלת פטריות רעל: מה לעשות? כיצד מתבטאת הרעלה?
טראומה בחזה: היבטים קליניים, טיפול, סיוע בדרכי אוויר ואוורור