急性呼吸窮迫症候群 (ARDS): 患者の管理と治療のガイドライン
WHO（世界保健機関）の定義によれば、「急性呼吸窮迫症候群」（頭字語ARDSと略称）は、「酸素投与に抵抗性の動脈性低酸素血症を伴う重度の呼吸不全を引き起こす肺胞毛細血管のびまん性損傷」である。
ARDS したがって、様々な原因によって決定される症状であり、血液中の酸素濃度の低下を特徴とし、O2療法に抵抗性である、すなわち、患者への酸素投与後にこの濃度が上昇しない。
これらの病状は集中治療室で緊急に治療する必要があり、最も重篤な場合は患者の死に至る可能性があります。
ARDS は、さまざまな種類の肺疾患をすでに患っているあらゆる年齢の患者、または肺機能が完全に正常な被験者でも発症する可能性があります。
この症候群は成人呼吸窮迫症候群と呼ばれることもありますが、子供にも発生する可能性があります。
この症候群のそれほど重度ではないものは、「急性肺損傷」（ALI）と呼ばれます。 小児患者の場合は、新生児呼吸窮迫症候群（NRDS）と呼ばれます。
ARDS を発症しやすい状態と病態は次のとおりです。
- 溺死;
- 窒息;
- 肺への食物またはその他の異物の誤嚥（吸入）。
- 冠動脈バイパス手術。
- 重度の火傷;
- 肺塞栓症;
- 肺炎;
- 肺挫傷;
- 頭部外傷;
- さまざまな種類のトラウマ。
- 放射線;
- 高地;
- 有毒ガスの吸入;
- ウイルス、細菌、真菌による感染。
- ヘロイン、メタドン、プロポキシフェン、アスピリンなどの薬物または他の物質の過剰摂取。
- 敗血症（重篤な広範囲の感染症）。
- ショック（長期にわたる重度の動脈性低血圧）。
- 血液学的変化。
- 産科合併症（中毒症、羊膜塞栓症、産後子宮内膜炎）;
- リンパ閉塞;
- 体外循環。
- 膵炎;
- 脳卒中;
- 発作;
- 短期間に 15 単位を超える血液の輸血。
- 尿毒症。
ARDSの病因
ARDS では、小さな空気の空洞 (肺胞) と肺の毛細血管が損傷を受け、血液と液体が口腔の間の空間に入り、最終的には口腔自体の内部に入ります。
ARDSでは、界面活性剤（肺胞の内面を覆い、肺胞を開いた状態に保つのに役立つ液体）が欠損または減少しており、これがARDSに典型的な肺の一貫性の増加の原因となっています。界面活性剤の欠乏は肺胞の崩壊を引き起こします。肺胞が多い（無気肺）。
肺胞内の液体の存在とその崩壊により、吸入空気から血液への酸素の移動が妨げられ、血中酸素濃度が著しく低下します。
血液から呼気への二酸化炭素の移動はそれほど損なわれず、血中の二酸化炭素レベルはほとんど変化しません。
ARDSの特徴は
- 急性の発症;
- 浮腫を示唆する両側の肺浸潤。
- 左心房高血圧症の証拠なし（PCWP < 18 mmHg）。
- PaO2/FiO2 比 < 200。
- 同じ基準ですが、PaO2/FiO2 比が 300 未満の場合は、急性肺損傷 (ALI) と定義されます。
ARDSの症状は、
- 頻呼吸（呼吸数の増加）。
- 呼吸困難（「空気飢餓」による呼吸困難）;
- パチパチという音、シューという音、肺の聴診で散在するラ音。
- 無力症（筋力の欠如）;
- 一般的な倦怠感;
- 息切れ、急速かつ浅い。
- 呼吸不全;
- チアノーゼ（皮膚に斑点や青みがかった変色が現れる）。
- 他の臓器の機能不全の可能性。
- 頻脈（心拍数の増加）;
- 心不整脈;
- 精神的混乱。
- 無気力;
- 低酸素症;
- 高炭酸ガス血症。
ARDS を引き起こす基礎疾患によっては、他の症状が現れる場合もあります。
ARDSは通常、外傷または病因から24～48時間以内に発症しますが、4～5日後に発症する場合もあります。
診断
診断と鑑別診断は、データ収集 (病歴)、身体検査 (特に胸部聴診)、および以下のようなその他のさまざまな臨床検査や画像検査に基づいて行われます。
- 血球数;
- 血液ガス分析;
- スパイロメトリー;
- 生検を伴う肺気管支鏡検査。
- 胸部X線。
呼吸不全は、胸部 X 線検査で明らかな両側性のびまん性の蓄積を引き起こし、症例の 50% 以上で死につながる頻繁な重複感染を引き起こします。
急性期では、肺はびまん性に肥大し、赤みを帯び、うっ血して重くなり、びまん性の肺胞損傷を伴います（組織学的には、浮腫、硝子膜、急性炎症が観察されます）。
空気で満たされているはずの空間に液体の存在が見えます。
増殖および組織化の段階では、II 型肺細胞の増殖を伴う間質性線維症の融合領域が現れます。
細菌の重複感染は、死亡例で頻繁に発生します。 血液ガス分析では、血液中の酸素レベルの低下がわかります。
鑑別診断には、他の呼吸器疾患や心臓疾患が含まれ、心電図や心臓超音波検査などの他の検査が必要になる場合があります。
新生児呼吸窮迫症候群 (NRDS)
NRDS は、小児集中治療室に入院している小児の 2.5 ～ 3% に観察されます。
発生率は在胎週数と出生体重に反比例します。つまり、新生児が未熟児で低体重であるほど、この病気の頻度は高くなります。
新生児苦痛は次のような特徴があります。
- 低酸素症;
- 胸部X線検査でびまん性の肺浸潤。
- 肺動脈の閉塞圧。
- 正常な心臓機能。
- チアノーゼ（皮膚の青みがかった色）。
口を閉じた状態で呼吸運動が行われる場合は、高度の閉塞が疑われる必要があります。口を開けて、慎重に吸引して口腔咽頭腔から分泌物を除去する必要があります。
最も重要なのは、早産の予防（不必要または時期尚早の帝王切開を行わないことを含む）、ハイリスク妊娠と分娩の適切な管理、子宮内肺未熟の予測と可能な治療です。
治療
症例の70％では、患者の死亡は呼吸不全ではなく、根本的な原因に関連する他の問題（主に、腎臓、肝臓、胃腸、中枢神経系の損傷や敗血症を引き起こす多系統の問題）によって起こるため、治療は次のことを目的とすべきです。
- 低酸素症に対抗するために酸素を投与する。
- ARDSを引き起こした根本原因を除去します。
フェイスマスクや鼻からの酸素投与が低血中酸素濃度を修正するのに効果がない場合（頻繁に発生します）、または非常に大量の酸素吸入が必要な場合は、換気を使用する必要があります。 機械式: 特別な器具が、口から気管に導入されるチューブを使って圧力をかけた酸素が豊富な空気を送ります。
ARDS 患者の場合、人工呼吸器の入力は
- 吸気中に圧力が上昇した空気。
- 呼気中の低圧の空気 (呼気終末陽圧と定義) は、呼気終末期に肺胞を開いた状態に保つのに役立ちます。
治療は集中治療室で行われます
O2 の投与は症候群の初期段階でのみ有効であることが証明されていますが、予後には利益がもたらされません。
30% の酸素と補助換気を必要とする低体重児に対する外因性サーファクタントの複数回気管内点滴注入: 生存率は向上しますが、慢性肺疾患の発生率は大幅には減少しません。
ARDS の疑い: どうすればよいですか?
ARDS の疑いがある場合は、もう待たずに救急外来に連れて行くか、単一緊急番号 112 に連絡してください。
予後と死亡率
効果的かつタイムリーな治療がなければ、ARDS は残念ながら患者の 90% に死亡をもたらしますが、適切な治療を受ければ患者の約 75% が生存します。
予後に影響を与える要因は次のとおりです。
- 患者の年齢;
- 患者の一般的な健康状態。
- 併存疾患（動脈性高血圧、肥満、糖尿病、重度の肺疾患などの他の病状の存在）。
- 治療に反応する能力。
- タバコの煙;
- 診断と介入のスピード。
- 医療従事者のスキル。
治療にすぐに反応する患者は、生存する可能性が最も高いだけでなく、長期的な肺損傷がほとんどまたはまったくない可能性が高くなります。
治療にすぐに反応しない患者、長期の人工呼吸器の補助が必要な患者、高齢者または衰弱している患者は、肺に瘢痕化して死亡するリスクが最も高くなります。
瘢痕化により肺機能が変化する可能性があり、この事実は、努力時（軽度の場合）または安静時（より重度の場合）でも呼吸困難や疲労しやすいことから明らかです。
慢性損傷のある多くの患者は、病気中に大幅な体重減少（体重の減少）や筋緊張（除脂肪体重の％の減少）を経験する可能性があります。
特別な専門リハビリテーションセンターでのリハビリテーションは、回復期に体力と独立性を取り戻すのに非常に役立ちます。
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