肝硬変：病態生理学、原因および治療
肝硬変は、肝細胞の広範な破壊と線維性再生を特徴とする慢性肝疾患です。
肝硬変とは何ですか？
肝疾患の最終段階は肝硬変と呼ばれます。
肝硬変は、肝細胞のびまん性破壊と線維性再生を特徴とする慢性肝疾患です。
壊死組織が線維症に移行すると、この疾患は肝臓の構造と正常な血管新生を破壊し、血液とリンパの流れを損ない、最終的に肝不全を引き起こします。
予後は、肝機能障害を最小限に抑え、肝細胞を破壊しない非肝硬変型の肝線維症の方が良好です。
肝硬変の臨床型は、そのさまざまな病因を反映しています。
ラエンネック肝硬変。 これは最も一般的なタイプで、肝硬変患者の 30% ～ 50% に発生し、その 90% までがアルコール依存症の病歴を持っています。
胆汁性肝硬変。 胆汁性肝硬変は、損傷または長期にわたる閉塞が原因です。
壊死後肝硬変。 壊死後肝硬変は、さまざまな種類の肝炎に起因します。
色素性肝硬変。 色素性肝硬変は、ヘモクロマトーシスなどの疾患に起因する場合があります。
心臓肝硬変。 心臓の肝硬変は、右心不全によって引き起こされる肝硬変を指す。
特発性肝硬変。 特発性肝硬変には、既知の原因がありません。
病態生理学
肝硬変の病因にはいくつかの要因が関係していますが、アルコール摂取が主な原因と考えられています。
壊死。 肝硬変は、肝細胞が関与する壊死のエピソードによって特徴付けられます。
瘢痕組織。 破壊された肝細胞は徐々に瘢痕組織に置き換わります。
線維症。 肝細胞の広範囲にわたる破壊と線維性再生があります。
変更。 壊死組織が線維症に移行すると、この疾患は肝臓の構造と正常な血管新生を変化させ、血液とリンパの流れを損ない、最終的に肝不全を引き起こします。
さまざまな種類の肝硬変がさまざまなタイプの個人に発生する可能性があります
最も一般的なラエンネック肝硬変は、肝硬変患者の 30% ～ 50% に発生します。
胆汁性肝硬変は、患者の 15% ～ 20% で発生します。
壊死後肝硬変は、患者の 10% ～ 30% で発生します。
色素性肝硬変は、患者の 5% ～ 10% で発生します。
特発性肝硬変は患者の約 10% で発生します。
さまざまなタイプの肝硬変にはさまざまな原因があります
過度のアルコール消費。 肝障害は慢性的なアルコール摂取に関連しているため、過剰なアルコール摂取は肝硬変の最も一般的な原因です。
けが。 長期にわたる損傷または閉塞は、胆汁性肝硬変を引き起こします。
肝炎。 さまざまな種類の肝炎が壊死後肝硬変を引き起こす可能性があります。
その他の病気。 ヘモクロマトーシスなどの疾患は、色素性肝硬変を引き起こします。
右心不全。 まれなタイプの肝硬変である肝硬変は、右心不全によって引き起こされます。
臨床症状
さまざまな種類の肝硬変の臨床症状は、原因に関係なく似ています。
消化器系。 初期の兆候は通常、食欲不振、消化不良、吐き気、 嘔吐、便秘または下痢。
呼吸器系。 呼吸器症状は、ガス交換の効率を妨げて低酸素症を引き起こす腹水による胸水や胸部拡張の制限など、肝不全や門脈圧亢進症の結果として遅く発生します。
中枢神経系。 肝性脳症の徴候は、晩年にも現れます：無気力、精神的変化、混乱した発話、アステリクシス（ぎくしゃくした振戦）、末梢神経炎、パラノイア、幻覚、極度の鈍さ、そして最後に昏睡。
血液学的：患者は出血傾向と貧血を示します。
内分泌。 男性患者は精巣萎縮を呈し、女性患者は月経不順、女性化乳房および胸毛および脇毛の喪失を呈することがある。
肌。 重度のかゆみ、極度の乾燥、貧弱な組織膨満、異常な色素沈着、クモ状血管腫、手掌紅斑、およびおそらく黄疸が存在します。
肝臓。 肝硬変は、黄疸、腹水、肝腫大、下肢浮腫、肝性脳症および肝性腎症候群を引き起こします。
肝硬変の合併症には以下のものがあります：
門脈圧亢進症。 門脈圧亢進症は、血流が抵抗の増加に遭遇したときに発生する門脈の圧力の増加です。
食道静脈瘤。 食道静脈瘤は、下部食道の粘膜下組織にある拡張した曲がりくねった静脈です。
肝性脳症。 肝性脳症は、精神状態の悪化や認知症、または異常な不随意運動や随意運動などの身体的徴候を伴って現れることがあります。
余分な液量。 過剰な体液量は、心拍出量の増加と末梢血管抵抗の減少により発生します。
評価と診断結果
肝硬変に特徴的な検査所見および画像検査には、次のようなものがあります。
肝臓スキャン。 肝臓のスキャンでは、異常な肥厚と肝臓の腫瘤が見られます。
肝生検。 肝生検は、肝組織の破壊と線維化を検出するため、肝硬変の決定的な検査です。
肝臓のイメージング。 コンピューター断層撮影、超音波、および磁気共鳴画像法は、腫瘤、異常な増殖、転移、および静脈奇形を視覚化することにより、肝硬変の診断を確認できます。
胆嚢造影および胆管造影。 これらの XNUMX つの技術は、胆嚢と胆管系を視覚化します。
脾門静脈造影。 Splenoportal venography は、門脈系を視覚化します。
経皮経肝胆道造影。 この検査は、肝内閉塞性黄疸と肝外閉塞性黄疸を区別し、肝臓の病理と胆石の存在を明らかにします。
完全な血算。 の減少 白血球、ヘモグロビンレベルおよびヘマトクリット、アルブミンまたは血小板が観察されます。
医療管理
治療は、肝硬変の根底にある原因を除去または軽減することを目的としています。
ダイエット。 肝性脳症の発症にはタンパク質摂取の制限が必要であるため、患者は高カロリー、高タンパク質の食事から利益を得ることができます.
ナトリウム制限は、通常、2 日 XNUMX g に制限されています。
水分制限。 水分は 1 日あたり 1.5 ～ XNUMX リットルに制限されています。
アクティビティ。 休息と適度な運動が不可欠です。
穿刺。 腹腔穿刺は腹水の軽減に役立ちます。
Sengstaken-Blakemore または Minnesota チューブ。 Sengstaken-Blakemore または Minnesota チューブも、出血部位に圧力をかけることで出血を抑えるのに役立ちます。
薬物セラピー
肝硬変の肝臓は効果的に解毒することができないため、薬物療法には特に注意が必要です。
オクトレオチド。 必要に応じて、食道静脈瘤に対してオクトレオチドが処方されることがあります。
利尿薬。 利尿薬は浮腫のために投与されることがありますが、水分と電解質の不均衡が肝性脳症を引き起こす可能性があるため、注意深い監視が必要です.
ラクツロース。 脳症はラクツロースで治療されます。
抗生物質。 抗生物質は、脳症の原因の XNUMX つである腸内細菌とアンモニアの生成を減らすために使用されます。
外科的管理
肝硬変の管理のための外科的処置には以下が含まれます：
経頸静脈肝内門脈体循環シャント (TIPS) 手順。 TIPS 手順は、門脈圧亢進症を緩和するための包帯を使用した上部内視鏡検査による静脈瘤の治療に使用されます。
看護管理
肝硬変患者の看護管理は、安静の促進、栄養状態の改善、スキンケア、怪我のリスクの軽減、および合併症の監視と管理に重点を置く必要があります。
看護アセスメント
肝硬変患者の評価には、以下の評価を含める必要があります。
- 出血。 患者の皮膚、歯茎、糞便、嘔吐物に出血がないか確認してください。
- 体液貯留。 体液貯留を評価するには、少なくとも XNUMX 日 XNUMX 回、患者の体重を量り、腹囲を測定します。
- メンタリティ。 患者の意識レベルを頻繁に評価し、行動や性格の変化を注意深く観察します。
看護診断
評価データに基づいて、患者の主な看護診断は次のとおりです。
疲労、無気力、倦怠感に関連する活動不耐性。
不均衡な栄養：腹部膨満、不快感、食欲不振に関連する体の必要量よりも少ない.
黄疸および浮腫によるかゆみに関連する皮膚の完全性の障害。
凝固機構の変化および意識レベルの変化に関連して、負傷のリスクが高い。
外見の変化、性的機能不全および役割機能に関連する身体イメージ障害。
肝臓の肥大と腹水に関連する慢性的な痛みと不快感。
腹水および浮腫の形成に関連する過剰な体液量。
異常な肝機能と血清アンモニアレベルの上昇に関連して、精神プロセスの乱れと精神的悪化の可能性。
腹水に関連した効果のない呼吸、および腹水、腹部膨満、および胸腔内の液体による胸部可動域の制限。
介護計画と目標
主な記事：肝硬変の8つの介護計画
肝硬変患者の主な目標は次のとおりです。
疲労を軽減し、活動への参加能力を高めます。
正の窒素バランスを維持し、筋肉量のさらなる損失を防ぎ、栄養要件を満たします。
褥瘡を発症し、皮膚の完全性を損なう可能性を減らします。
怪我のリスクを減らします。
改善された身体イメージと自尊心と一致する言語化された感情。
快適度を上げます。
通常の液量に戻します。
精神状態を改善し、自信を維持し、認知および行動の変化に対処する能力を維持します。
呼吸状態を改善します。
看護介入
肝硬変の患者には、注意深い観察、一流の支持療法、適切な栄養アドバイスが必要です。
休息の促進
呼吸効率が最大になるようにベッドを配置します。 必要に応じて酸素を供給します。
呼吸器、循環器、血管の障害を予防し始めます。
徐々に活動を増やし、活動と軽い運動で休息を計画するように患者を励まします。
栄養状態の改善
タンパク質が豊富な栄養価の高い食事を提供し、ビタミン B 複合体や A、C、K などを補います。
患者に食事を促す: 少量の頻繁な食事を提供し、患者の好みを考慮し、必要に応じてタンパク質のサプリメントを提供します。
必要に応じて、チューブまたは総 PN を介して栄養素を提供します。
脂溶性ビタミンA、D、Eの水溶性形態を脂肪便（脂肪便）のある患者に投与し、葉酸と鉄を与えて貧血を防ぎます.
患者が差し迫った昏睡または進行した昏睡の兆候を示している場合は、一時的に低タンパク食を提供します。 必要に応じてナトリウムを制限します。
スキンケア
患者の位置を頻繁に変更します。
刺激性の石鹸や粘着テープの使用は避けてください。
炎症を起こした肌を落ち着かせるためにローションを提供します。 患者が皮膚を引っかかないように対策を講じてください。
怪我のリスクを軽減
患者が動揺している場合や落ち着かない場合は、側面にパッドを使用してください。
動揺を最小限に抑えるための時間、場所、手順に患者を誘導します。
ベッドから出るのに援助を求めるように患者に指示します。
内出血の可能性がある場合は、損傷を慎重に評価してください。
けがや切り傷を避けるための安全対策を提供します (電気かみそり、柔らかい歯ブラシ)。
出血を最小限に抑えるために、静脈穿刺部位に圧力をかけます。
合併症のモニタリングと管理
出血と出血を監視します。
患者の精神状態を注意深く監視し、変化を報告して、脳症の治療を迅速に開始できるようにします。
血清電解質レベルを注意深く監視し、異常があれば修正します。
酸素不飽和化の場合には酸素を管理します。 細菌性腹膜炎または他の感染症の発症を示す可能性のある発熱または腹痛を監視します。
心血管および呼吸状態を評価します。 利尿薬を投与し、水分制限を実施し、必要に応じて患者の体位を改善します。
摂取量と排出量、毎日の体重変化、腹囲の変化、浮腫の形成を監視します。
これらの状態は肝機能障害の重症度の増加を示しているため、夜間頻尿とそれに続く乏尿を監視します。
ホームマネジメント
アルコールの排除を含む食事の指示を提供することにより、退院の準備をします。
示されている場合は、Alcoholics Anonymous を参照してください。 精神科の 支援、カウンセリング、またはスピリチュアル カウンセラー。
減塩を続けます。 生の殻を避けることの重要性を強調します。
患者と家族に書面による指示、教育、サポート、強化を提供します。
休息を促し、おそらくライフスタイルの変化を促します (適切でバランスの取れた食事とアルコールの排除)。
差し迫った脳症の症状と、出血傾向や感染症の可能性について家族を教育します。
患者にサポートと励ましを提供し、患者が成功したときに肯定的なフィードバックを提供します。
患者を在宅看護師に紹介し、病院から自宅への移行を支援します。
アセスメント
期待される患者の転帰は次のとおりです。
疲労が軽減され、活動に参加する能力が向上します。
正の窒素バランスの維持、筋肉量のさらなる損失の防止、および栄養要件の充足。
褥瘡の発生および皮膚の完全性の崩壊の可能性を減少させます。
怪我のリスクを軽減します。
改善された身体イメージと自尊心と一致する表現された感情。
快適性レベルの向上。
通常の体液量の回復。
精神状態の改善、自信の維持、認知および行動の変化に対処する能力。
呼吸状態の改善。
退院と在宅ケアのガイドライン
退院教育は食事指導が中心。
アルコールの制限。 最も重要なことは、食事からアルコールを排除することです。そのため、患者はアルコホーリクス アノニマス、精神科のケア、またはカウンセリングに紹介される必要がある場合があります。
ナトリウム制限。 ナトリウム制限は、永久的ではないにしても、かなりの期間継続する必要があります。
合併症に関する教育。 看護師は、差し迫った脳症の症状、出血傾向の可能性、感染症への感受性について患者と家族を教育します。
ドキュメンテーションのガイドライン
ドキュメントの範囲には、次のものが含まれる場合があります。
活動レベル。
原因または促進因子。
活動前、活動中、活動後のバイタルサイン。
ケアの計画。
介入、指導、および実行された行動への反応。
教育計画。
ケアプランの変更。
望ましい結果に向けた達成または進歩。
カロリー摂取量。
個人の文化的または宗教的な制限、個人的な好み。
リソースの可用性と使用。
問題の期間。
痛みの知覚、ライフスタイルへの影響、治療レジメンへの期待。
臨床検査、診断研究、精神状態および認知評価の結果。
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