Endotraheālā intubācija: ievietošanas metodes, indikācijas un kontrindikācijas
Intubācija ir caurulītes ievietošanas process pacienta elpceļos, lai nodrošinātu to pret pietūkumu, traumām un svešķermeņiem.
Endotraheālais ceļš tiek uzskatīts par zelta standartu intubācijā gan laukā, gan slimnīcā.
Šajā sadaļā tiks apskatīti intubācijas iemesli, blakusparādības un intubācijas process.
Endotraheālās intubācijas rezultātā trahejā vienmēr ir caurule, kā tas tur nonāk, ir tehnikas jautājums
Ir daudz ceļu, ko izmanto gan slimnīcā, gan ārpus tās, lai novietotu ET caurules.
Katrai no tām ir gandrīz identiskas indikācijas, kontrindikācijas un ierobežojumi.
Izaicinājums ar visām tālāk norādītajām metodēm ir izvairīties no nejaušas barības vada intubācijas.
Tāpēc pārējā šīs sadaļas daļa koncentrēsies uz “tiešo” metodi.
Pārējās metodes šeit ir iekļautas pilnīguma labad, un dažas tiks pārskatītas turpmākajās sadaļās.
Tiešā laringoskopija: Metāla instrumenta izmantošana mēles nospiešanai kopā ar galvas noliekšanu atpakaļ, lai ļautu tieši aplūkot balss saites. Šī metode tiks detalizēti aplūkota šajā sadaļā.
Optiskā šķiedra: Metāla instrumenta izmantošana ar kameru galā, kas ļauj vieglāk tieši aplūkot auklas. Tas ir lieliski piemērots pacientiem ar C-Spine traumu vai sarežģītu rīkles anatomiju.
Nevizualizēts (deguna): Deguna anestēzijas līdzekļu lietošana, lai caurulīti caur spārnu ievadītu balsenē, ko apstiprina elpas skaņu klausīšanās vai optiskās šķiedras kamera.
Digitāls: Pirkstu izmantošana, lai palpētu epiglotiju, kam seko tieša ET caurulītes ievadīšana trahejā, jūtoties vienatnē. Izmanto situācijās, kad pacienti ir iesprostoti un viņu pozicionēšana nav iespējama.
Apgaismota stile: Īpaši spilgtas gaismas izmantošana, kas pievienota caurulei, kas ļauj jums redzēt sarkanu spīdumu cauri kakls ja atrodaties trahejā, nevis barības vadā.
Intubācija: indikācijas, kontrindikācijas un komplikācijas
INDIKĀCIJAS: Indikācijas intubācijai ir vērstas ap elpceļiem: vai elpceļi pašlaik ir bojāti, pārsniedzot to, ko var atbalstīt maiss-vārsts-maska? Vai arī jūs paredzat, ka elpceļi tiks apdraudēti?
Precīzas indikācijas intubācijai pirms slimnīcas ir šādas:
- Elpošanas mazspēja (apnoja) vai nepietiekama elpošana.
- Izmainīts apziņas līmenis ar patoloģisku elpošanu, kas, domājams, pasliktināsies.
- Elpceļu aizsardzība smagi izmainītam pacientam.
- Nesen gūts ievainojums, kas var izraisīt elpceļu obstrukciju (apdegumi, anafilakse, galvas/kakla trauma).
KONTRINDIKĀCIJAS: Kontrindikācijas intubācijai ietver faktorus, kas palielina iespējamos rīkles struktūru bojājumus.
Vissvarīgākie, kas jāatceras, ir šādi:
- Patoloģija vai trauma, kas saistīta ar balss kanālu vai orofarneksu, kas apgrūtinātu/neiespējamu nokārtot ET.
- Balsenes lūzums.
- Trauma iespiešanās augšējos elpceļos.
- Smaga augšējo elpceļu tūska no apdegumiem, infekcijas vai anafilakses, kas var izraisīt laringospazmu, ja to kairina tālāk.
(Šajos gadījumos priekšroka tiek dota ātrai agresīvai elpceļu pārvaldībai, ti, agrīnai intubācijai, taču tā ne vienmēr ir iespējama.)
KOMPLIKĀCIJAS: Intubācijas un ET caurules ievietošanas komplikāciju skaits ir ievērojams.
Pirms jebkura intubācijas mēģinājuma jāizstrādā plāns problēmas risināšanai jebkurā galvenajā ķermeņa sistēmā.
Lai gan šis saraksts šķiet biedējošs, atcerieties, ka slēgti elpceļi nogalinās pacientu ātrāk nekā daudzi no šeit uzskaitītajiem priekšmetiem.
Ar elpceļiem saistītas komplikācijas:
- Lūpu, smaganu, zobu vai balsenes traumas
- Laringospasms vai bronhu spazmas
- Trahejas perforācija
- Hipoksija
Sistēmiskas komplikācijas:
- Tahikardija vai bradikardija
- Hipertensija vai hipotensija
- Intrakraniālā spiediena paaugstināšanās
- Barības vada perforācija
- C-mugurkaula trauma, žokļa izmežģījums, balsenes lūzums
IEROBEŽOJUMI: Endotraheālās intubācijas robežas ir redzamas, ja pastāv patoloģija, kas ierobežo jūsu spēju izvadīt cauruli garām orofarneks un balsenei.
Lai gan balseni atbalsta skrimšļa gredzeni, kas to uztur atvērtu (izņemot smagu traumu), mutes rīkle/balsene lielākoties sastāv no mīkstajiem audiem, kas var uzbriest un aizvērties bez brīdinājuma.
Tas apgrūtina intubāciju laringospazmu, balsenes tūskas, smagas sejas/kakla traumas un gadījumos, kad balss saišu vizualizācija nav iespējama.
ĀTRĀS SEKCIJAS INTUBĀCIJA: ja ir nepieciešamība nekavējoties aizsargāt elpceļus vai pastāv aspirācijas draudi, ātrās secības intubācijas (RSI) tehnika ietver sedācijas vai inducētas paralīzes izmantošanu ātruma palielināšanai bez pacienta iejaukšanās.
SEDĀCIJA: Midazolāms (Versed) – benzodiazepīns, kam ir arī amnēziska un retroamnēziska iedarbība.
Darbības sākums: 3-5 minūtes IV.
IV deva pieaugušajiem: 0.5 – 2 mg vismaz 2 minūšu laikā; var atkārtot ik pēc 2 līdz 3 minūtēm, ja nepieciešams, līdz 2.5-5 mg.
Hipotensija ir bieži sastopama sedācijas komplikācija. Tas var būt bradikardijas papildinājums no vagālās reakcijas līdz intubācijai, tāpēc esiet uzmanīgi.
Etomidāts un ketamīns ir RSI sedatīvie līdzekļi ar vislabākajiem pacienta rezultātiem attiecībā uz asinsspiediena stabilitāti. Ketamīns ir īpašs ar to, ka tam ir bronhodilatējoša un hipertensīva iedarbība, kas padara to noderīgu pacientiem ar astmu, hipotensiju un anafilaksi.
PARALĪZE: Sukcinilholīns (anektīns) – neiromuskulāri bloķējošs līdzeklis, paralītisks līdzeklis.
Darbības sākums: 30–60 s (izmantojot IV), 2–3 min (izmantojot IM) un darbības ilgums: < 10 min (izmantojot IV), 10–30 min (izmantojot IM)]
IV deva pieaugušajiem: 0.6 mg/kg (0.3 – 1.1 mg/kg).
UZMANĪBU: Sukcinilholīnu nedrīkst lietot pacienti ar strupas traumas, apdegumiem vai traumām, jo šie apstākļi var izraisīt hiperkaliēmiju un izraisīt sirdsdarbības apstāšanos.
Tāpat progresējoša nieru mazspēja.
Šie scenāriji var papildināt sukcinilholīna nelabvēlīgo ietekmi, izraisot hiperkaliēmiju.
Procedūra tieši vizualizētai (laringoskopa) intubācijai
Procedūra tiešai vizualizētai trahejas intubācijai, izmantojot laringoskopiju, ir šāda. Šo protokolu vislabāk var apgūt, tieši praktizējot ar manekeniem, jo labākie intubatori var veikt daudzus no tālāk norādītajiem uzdevumiem, izmantojot muskuļu atmiņu:
Iepriekš skābekli veiciet ar 100% O2 30 sekundes, ja iespējams.
Piesātinot pacientu ar skābekli, savāc iekārta ieskaitot pareiza izmēra laringoskopa asmeni un rokturi (pārbaudiet, vai laringoskopa gals ir balts, cieši pieguļošs un gaišs); sūkšana, aizsargbrilles, pareiza izmēra ET caurule ar stileti, šļirces ET pilota balona piepūšanai, ETCO2 ierīce, līdzekļi caurules nostiprināšanai pēc intubācijas un ūdenī šķīstoša eļļošana.
Tāpat nelietojiet BSI, jo pastāv pacienta sekrēciju, izelpu, klepus un rīstīšanās draudi. Jums ir nepieciešams vairāk nekā tikai cimdi! Masku un sejas aizsargu, lūdzu. Drošība pirmajā vietā.
Kad izmantot taisnu asmeni: izliekts asmens izspiež mēles pamatni uz priekšu, lai redzētu auklas; taisns asmens paceļ epiglottis un pārvieto mēli pa kreisi. Taisnu asmeni izmanto saspringtiem izvietojumiem, piemēram, īsiem/biežiem kakliem, aptaukošanās vai lielas mēles gadījumā.
Pareizais ET caurules izmērs ir balstīts uz caurules iekšējo (iekšējo) diametru mm.
PEDIATRICIJA
♦ Saskaņā ar Merck rokasgrāmatu bērniem vecumā no 1 līdz 8 gadiem:
- NEKLĀVĒTAI endotraheālajai caurulei: IZMĒRS = 4 + (vecums/4)
- CUFFED endotraheālajai caurulei: IZMĒRS = 3.5 + (vecums/4)
–Pēc 8 gadu vecuma (APRAKSTS) = Vecums/4 + 3.
♦ Alternatīvi izmantojiet Broselow lenti (ar krāsu kodētu garuma mērlenti) vai
♦ bērna sārtā pirksta diametrs ir aptuveni ETT izmēra tuvinājums.
♦ Saskaņā ar NIH tiek izmantota cita formula:
- (vecums + 16)/4, jo tas ir precīzāks, jo vecāks bērns kļūst, salīdzinot ar 4 + (vecums/4).
Piesūcinot pacientu ar skābekli, pārliecinieties, ka caurules manšete ir pilnībā piepūsta un iztukšota.
Pēc iepriekšējas skābekļa ievadīšanas atveriet elpceļus, noliekot zodu, un ar kreiso roku ievietojiet laringoskopa asmeni mutes R daļā, slīdot pāri mēlei uz laringofarneksu.
Hiperizstiepiet pacienta galvu. Daudzi cilvēki apjūk par galvas saliekšanu un pagarināšanu, jo kakla muskulatūra nav līdzīga ekstremitāšu locīšanas/paplašināšanas locītavām. Mēs runājam par galvu, nevis kaklu, jo apjukums ir vēl sliktāks, jo galvas izstiepšana (atliekšanās atpakaļ) pavada kakla saliekšanu un otrādi:
Pagarināšana/hiperekstensija ir galvas noliekšana ATPAKAĻ. Tādējādi traheja vairāk atrodas tiešā virzienā no rīkles, lai gan nazotraheālajai intubācijai tiek izmantota neitrāla pozīcija.
Fleksija/hiperfleksija ir pozīcija no zoda līdz krūtīm, kas vienkārši nevar darboties intubācijas gadījumā.
Spiedienam uz augšu un pa kreisi (neizdarot spiedienu uz zobiem!) jāatspoguļo apakšžoklis un jāļauj novietot laringoskopa asmeņa galu valleculā, tādējādi atklājot balss atvērumu balss saišu vizualizācijai. Izdariet šo spiedienu, manipulējot ar asmeni ar plecu/augšdelmu, turiet plaukstas locītavu stīvu!
Sūkšana pēc vajadzības, lai vizualizētu cauruli.
Kad vadi ir vizualizēti, paņemiet ieeļļoto ET caurulīti (vēlams ar stiletu) rokā un uzmanīgi ievietojiet caurulīti starp balss saitēm, apstājoties, kad auklas atrodas starp divām melnajām horizontālajām atzīmēm uz caurules.
Izvelciet laringoskopa asmeni, turot cauruli vietā, un noņemiet manieri.
Piepūtiet pilota balonu ar ražotāja ieteikto gaisa daudzumu.
Apstipriniet caurules novietojumu, nostipriniet cauruli un uzraugiet tās pozīciju, atrodoties ceļā.
Cicoid spiediens (“Sellick Maneuver”): turiet cricoid skrimšļus starp īkšķi un vidējo pirkstu un izmantojiet rādītājpirkstu, lai atspiestu skrimsli atpakaļ pret mugurkaulu. Krikoīda spiediens saspiež barības vadu starp skrimšļa skrimšļiem un mugurkaulu, lai novērstu kuņģa satura regurgitāciju, nevis faktiski novērstu vemšana.
Pareiza izvietojuma apstiprināšana
Pat tad, ja caurule tiek vizualizēta, šķērsojot auklas, efektīvas ventilācijas apstiprināšana ir ļoti svarīga.
Galvenās izvietošanas apstiprināšanas metodes ir šādas kombinācijas:
- krūšu paaugstināšanās,
- elpas skaņas, un
- CO2 plūdmaiņas beigās, izmantojot kapnogrāfiju.
Barības vada detektora ierīce: vēl viens veids, kā apstiprināt izvietojumu (81–100% precizitāte saskaņā ar NIH), ir izmantot barības vada detektoru ierīci (EDD), ja kapnogrāfija (pieņemtais apstiprināšanas standarts) nav pieejama. Ja esat pareizi intubējis pacientu, EDD ātri paplašināsies pēc tā saspiešanas. Tas nozīmē, ka tas ir piepildīts ar gaisu, kas iegūts no elpceļiem, kas nozīmē, ka esat savienots ar plaušām.
Pēc caurules nostiprināšanas pievienojiet kapnogrāfu, novietojiet stetoskopu virs kuņģa zonas un veiciet vienu elpu, izmantojot maisu-vārstu-masku. Šis pirmais solis ļauj uzzināt, vai elpa iet pa barības vadu, nevis traheju, to sauc par "barības vada intubāciju". Pēc tam pārejiet uz kreiso plaušu auskultāciju un, ja tur ir dzirdamas skaņas, auskultējiet labo, nodrošinot, ka elpas skaņas ir vienmērīgas caur plaušām.
Veicot visas iepriekš minētās darbības, meklējiet vienādu krūškurvja pieaugumu un CO2 mērījumus plūdmaiņas beigās no 35% līdz 45%.
Barības vada INTUBĀCIJA:
Ja vēderā ir dzirdamas elpas skaņas, ir notikusi barības vada intubācija un pacients ir jāekstubē (izvelciet gaisu no pilota balona un izņemiet cauruli). Auskulācija pār kuņģi nedrīkst radīt elpas skaņas.
NEVIENĀDAS ELPAS SKAŅAS:
Ja L plaušās nav auskultas elpas skaņas, bet tās ir R plaušās, iztukšojiet pilota balonu līdz apmēram puspilnam un izvelciet cauruli dažus centimetrus. (Tas ir nodots pārāk tālu, apejot kreiso galvenā stumbra bronhu.) Atkārtoti piepūšiet pilota balonu līdz pareizajam spiedienam un atkārtoti novērtējiet, līdz L un R plaušās tiek auskultas vienādas skaņas.
BRĪDINĀJUMI:
- Ņemiet vērā, ka pneimotorakss var novērst divpusējas elpas skaņas pat pēc pareizas ievietošanas. Pierakstiet, kur caurule ir atzīmēta pie zobiem, un bieži novērtējiet to atkārtoti.
- Barības vada noteikšanas ierīce (EDD) un plaušu skaņu auskultācija var būt neuzticama bērnu un jaundzimušo mazākajās krūtīs, jo anatomija atšķiras no pieaugušajiem.
- Beigu kapnogrāfija ar jebkuru metodi var būt neuzticama, ja ir nepietiekama perfūzija, piemēram, ar MI vai šoku.
- Piepūtiet pilota balonu ar ražotāja ieteikto gaisa daudzumu; pārpilde var saspiest virspusējos šūnu slāņus, izraisot išēmiju un nekrozi.
Pēcintubācijas atkārtota novērtēšana un vadība
Tūlīt pēc intubācijas rūpīgi jāuzrauga visas dzīvības pazīmes, jo ir iespējamas neskaitāmas komplikācijas; sirdsdarbības ātrums, asinsspiediens, SPO2, ETCO2 un elpošanas ātrums ir svarīgi.
Pēc tūlītējā pēcintubācijas perioda izmantojiet mnemonisko DOPE, lai noskaidrotu faktorus, kas varētu ietekmēt jūsu pašlaik intubēto pacientu, kamēr viņš atrodas transportā.
D – pārvietojums/izkustināta caurule.
O – aizsprostojums vai iespīlēta caurule.
P – ievietošana R galvenā stumbra bronhā vai barības vadā.
E – Aprīkojums: iespējams, ka caurule vai cits aprīkojums ir nedarbojies nepareizi, un tas ir jānomaina.
Ekstubācija
Ekstubācija vienmēr apdraud elpceļu bojājumus un aspirāciju, ja pacients nevar aizsargāt savus elpceļus. Ja pacients pēkšņi apzinās un cīnās ar ETT, parasti ir labāk nomierināt šo pacientu ceļā uz slimnīcu, nevis ekstubēt pirmsslimnīcas vidē.
Lasīt arī:
Trahejas intubācija: kad, kā un kāpēc pacientam izveidot mākslīgu elpceļu
Endotraheālā intubācija: kas ir VAP, ar ventilatoru saistīta pneimonija
Sedācija un pretsāpju līdzekļi: zāles, kas atvieglo intubāciju
Bronhīts un pneimonija: kā tos atšķirt?
Intubācija: riski, anestēzija, reanimācija, rīkles sāpes
Kas ir intubācija un kāpēc tā tiek veikta?
Kas ir intubācija un kāpēc tā ir nepieciešama? Caurules ievietošana elpceļu aizsardzībai