Респираторен дистрес синдром (ARDS): терапија, механичка вентилација, мониторинг
Синдром на акутен респираторен дистрес (оттука и акронимот „ARDS“) е респираторна патологија предизвикана од различни причини и се карактеризира со дифузно оштетување на алвеоларните капилари што доведува до тешка респираторна инсуфициенција со артериска хипоксемија отпорна на администрација на кислород
Така, ARDS се карактеризира со намалување на концентрацијата на кислород во крвта, која е отпорна на терапијата со О2, односно оваа концентрација не се зголемува по администрацијата на кислород на пациентот.
Хипоксемичната респираторна инсуфициенција се должи на лезија на алвеоларно-капиларната мембрана, која ја зголемува пулмоналната васкуларна пропустливост, што доведува до интерстицијален и алвеоларен едем.
Третманот на АРДС е, во основа, поддржувачки и се состои од
- третман на горната причина што предизвика ARDS;
- одржување на соодветна оксигенација на ткивата (вентилација и кардиопулмонална помош);
- нутритивна поддршка.
ARDS е синдром предизвикан од многу различни преципитирачки фактори што доведуваат до слично оштетување на белите дробови
На некои од причините за АРДС не е можно да се интервенира, но во случаи кога тоа е изводливо (како што е случајот на шок или сепса), раниот и ефективен третман станува клучен за да се ограничи сериозноста на синдромот и да се зголеми шансите за преживување на пациентот.
Фармаколошкиот третман на АРДС е насочен кон корекција на основните нарушувања и обезбедување поддршка за кардиоваскуларната функција (на пр. антибиотици за лекување на инфекции и вазопресори за лекување на хипотензија).
Оксигенацијата на ткивата зависи од адекватното ослободување на кислород (O2del), кое е функција на артериските нивоа на кислород и срцевиот минутен волумен.
Ова имплицира дека и вентилацијата и срцевата функција се клучни за преживувањето на пациентот.
Механичката вентилација со позитивен краен експираторен притисок (PEEP) е од суштинско значење за да се обезбеди соодветна артериска оксигенација кај пациенти со АРДС.
Меѓутоа, вентилацијата со позитивен притисок може, во комбинација со подобрена оксигенација, да го намали срцевиот минутен волумен (види подолу). Подобрувањето на артериската оксигенација е од мала или никаква корист ако истовременото зголемување на интраторакалниот притисок предизвикува соодветно намалување на срцевиот минутен волумен.
Следствено, максималното ниво на PEEP толерирано од пациентот генерално зависи од срцевата функција.
Тешкиот ARDS може да резултира со смрт поради ткивна хипоксија кога максималната терапија со течности и вазопресорните агенси не го подобруваат адекватно срцевиот минутен волумен за даденото ниво на PEEP неопходно за да се обезбеди ефикасна размена на пулмонални гасови.
Кај најтешките пациенти, а особено оние кои се подложени на механичка вентилација, често се јавува состојба на неухранетост.
Ефектите од неухранетост врз белите дробови вклучуваат: имуносупресија (намалена активност на макрофагите и Т-лимфоцитите), атенуирана респираторна стимулација со хипоксија и хиперкапнија, нарушена функција на сурфактант, намалена мускулна маса на меѓуребрените и дијафрагмата, намалена сила на контракција на респираторните мускули, во однос на катаболичката активност, така што неухранетоста може да влијае на многу критични фактори, не само за ефективноста на терапијата за одржување и поддршка, туку и за одвикнување од механичка вентилација.
Доколку е изводливо, се претпочита ентерално хранење (администрирање храна преку назогастрична цевка); но ако функцијата на цревата е загрозена, парентералното (интравенозно) хранење станува неопходно за да се внесе на пациентот доволно протеини, масти, јаглени хидрати, витамини и минерали.
Механичка вентилација во ARDS
Механичката вентилација и PEEP не го спречуваат или лекуваат директно ARDS, туку го одржуваат пациентот во живот додека не се реши основната патологија и не се обнови соодветната функција на белите дробови.
Основата на континуираната механичка вентилација (CMV) за време на ARDS се состои од конвенционална вентилација „зависна од волуменот“ користејќи плимни волумени од 10-15 ml/kg.
Во акутните фази на болеста, се користи целосна респираторна помош (обично со помош на вентилација со „помош-контрола“ или интермитентна принудна вентилација [IMV]).
Делумна респираторна помош обично се дава при опоравување или одвикнување од вентилаторот.
PEEP може да доведе до обновување на вентилацијата во зоните на ателектаза, трансформирајќи ги претходно шантираните белодробни области во функционални респираторни единици, што резултира со подобрена артериска оксигенација на помал дел од инспирираниот кислород (FiO2).
Вентилацијата на веќе ателектатичните алвеоли, исто така, го зголемува функционалниот резидуален капацитет (FRC) и усогласеноста на белите дробови.
Општо земено, целта на CMV со PEEP е да се постигне PaO2 поголем од 60 mmHg при FiO2 помал од 0.60.
Иако PEEP е важен за одржување на соодветна белодробна размена на гасови кај пациенти со АРДС, можни се несакани ефекти.
Може да се јави намалена усогласеност на белите дробови поради алвеоларно прекумерно дистензија, намалено венско враќање и срцев минутен волумен, зголемен PVR, зголемено последователно оптоварување на десната комора или баротраума.
Поради овие причини, се предлагаат 'оптимални' нивоа на PEEP.
Оптималното ниво на PEEP генерално се дефинира како вредност со која се добива најдобриот O2del при FiO2 под 0.60.
Вредностите на PEEP кои ја подобруваат оксигенацијата, но значително го намалуваат срцевиот минутен волумен не се оптимални, бидејќи во овој случај и O2del е намален.
Парцијалниот притисок на кислородот во мешаната венска крв (PvO2) дава информации за оксигенацијата на ткивата.
PvO2 под 35 mmHg е показател за неоптимална оксигенација на ткивото.
Намалувањето на срцевиот минутен волумен (што може да се случи за време на PEEP) резултира со низок PvO2.
Поради оваа причина, PvO2 може да се користи и за определување на оптимален PEEP.
Неуспехот на PEEP со конвенционален CMV е најчеста причина за префрлување на вентилација со обратен или висок однос инспираторен/експираторен (I:E).
Вентилацијата со обратен однос I:E моментално се практикува почесто од вентилацијата со висока фреквенција.
Обезбедува подобри резултати со парализиран пациент и темпиран вентилатор така што секој нов респираторен чин започнува веднаш штом претходното издишување ќе го достигне оптималното ниво на PEEP.
Респираторната стапка може да се намали со продолжување на инспираторната апнеја.
Ова често води до намалување на средниот интраторакален притисок, и покрај зголемувањето на PEEP, и на тој начин предизвикува подобрување на O2del посредувано од зголемување на срцевиот минутен волумен.
Високофреквентна вентилација со позитивен притисок (HFPPV), високофреквентна осцилација (HFO) и високофреквентна „млазна“ вентилација (HFJV) се методи кои понекогаш се способни да ја подобрат вентилацијата и оксигенацијата без прибегнување кон високи белодробни волумени или притисоци.
Само HFJV е широко применета во третманот на ARDS, без значајни предности во однос на конвенционалниот CMV со PEEP да бидат дефинитивно демонстрирани.
Мембранската екстракорпорална оксигенација (ECMO) беше проучувана во 1970-тите како метод кој може да гарантира соодветна оксигенација без прибегнување кон каква било форма на механичка вентилација, оставајќи ги белите дробови слободно да заздравуваат од лезиите одговорни за ARDS без да го подложат на стрес претставен со позитивен притисок. вентилација.
За жал, пациентите толку тешки што не реагираа адекватно на конвенционалната вентилација и затоа беа подобни за ECMO, имаа толку тешки белодробни лезии што сè уште беа подложени на белодробна фиброза и никогаш не ја обновија нормалната функција на белите дробови.
Исклучување на механичка вентилација во ARDS
Пред да го извадите пациентот од вентилаторот, неопходно е да се утврдат неговите или нејзините шанси за преживување без респираторна помош.
Механичките индекси како што се максималниот инспираторен притисок (MIP), виталниот капацитет (VC) и спонтан плимски волумен (VT) ја проценуваат способноста на пациентот да транспортира воздух во и надвор од градниот кош.
Меѓутоа, ниту една од овие мерки не дава информации за отпорноста на респираторните мускули на работа.
Некои физиолошки индекси, како што се pH, односот на мртвиот простор и плимниот волумен, P(Aa)O2, нутритивниот статус, кардиоваскуларната стабилност и киселинско-базната метаболичка рамнотежа ја рефлектираат општата состојба на пациентот и неговата способност да го толерира стресот од одвикнување од вентилаторот .
Одвикнувањето од механичка вентилација се случува прогресивно, за да се осигура дека состојбата на пациентот е доволна за да се обезбеди спонтано дишење, пред да се отстрани ендотрахеалната канила.
Оваа фаза обично започнува кога пациентот е медицински стабилен, со FiO2 помал од 0.40, PEEP од 5 cm H2O или помалку, а респираторните параметри, споменати претходно, укажуваат на разумна шанса за продолжување на спонтана вентилација.
IMV е популарен метод за одвикнување на пациенти со ARDS, бидејќи овозможува користење на скромен PEEP до екстубација, овозможувајќи му на пациентот постепено да се справи со напорот потребен за спонтано дишење.
За време на оваа фаза на одвикнување, важно е внимателно следење за да се обезбеди успех.
Промените во крвниот притисок, зголемената срцева или респираторна фреквенција, намалената артериска заситеност со кислород, мерена со пулсна оксиметрија, и влошувањето на менталните функции, сите укажуваат на неуспех на процедурата.
Постепеното забавување на одвикнувањето може да помогне да се спречи дефект поврзан со исцрпеност на мускулите, што може да се појави за време на продолжувањето на автономното дишење.
Мониторинг за време на ARDS
Мониторингот на пулмоналната артерија овозможува да се измери срцевиот минутен волумен и да се пресметаат O2del и PvO2.
Овие параметри се од суштинско значење за третман на можни хемодинамски компликации.
Мониторингот на пулмоналната артерија, исто така, овозможува мерење на притисокот на полнење на десната комора (CVP) и притисокот на полнење на левата комора (PCWP), кои се корисни параметри за одредување на оптималниот срцев минутен волумен.
Белодробната артериска катетеризација за хемодинамски мониторинг станува важна во случај крвниот притисок да падне толку ниско што бара третман со вазоактивни лекови (на пр. допамин, норепинефрин) или ако пулмоналната функција се влоши до точка каде што е потребен PEEP од повеќе од 10 cm H2O.
Дури и откривањето на нестабилност на пресорот, како што е потребата од големи инфузии со течност, кај пациент кој е веќе во несигурна срцева или респираторна состојба, може да бара поставување на катетер за пулмонална артерија и хемодинамски мониторинг, дури и пред да бидат потребни вазоактивни лекови. се администрира.
Вентилацијата со позитивен притисок може да ги промени податоците од хемодинамскиот мониторинг, што доведува до фиктивно зголемување на вредностите на PEEP.
Високите вредности на PEEP може да се пренесат на мониторинг катетерот и да бидат одговорни за зголемување на пресметаните вредности на CVP и PCWP што не одговара на реалноста (43).
Ова е поверојатно ако врвот на катетерот се наоѓа во близина на предниот ѕид на градниот кош (зона I), со пациентот на лежечка положба.
Зона I е белодробна област која не е заостаната, каде што крвните садови се минимално проширени.
Ако крајот на катетерот се наоѓа на ниво на еден од нив, вредностите на PCWP ќе бидат во голема мера под влијание на алвеоларните притисоци и затоа ќе бидат неточни.
Зоната III кореспондира со најдикливната област на белите дробови, каде што крвните садови се скоро секогаш проширени.
Ако крајот на катетерот се наоѓа во оваа област, притисоците на вентилација ќе бидат многу маргинално под влијание на преземените мерења.
Поставувањето на катетерот на ниво на зона III може да се потврди со преземање на латерална проекција на граден рендген, кој ќе го покаже врвот на катетерот под левата преткомора.
Статичката усогласеност (Cst) обезбедува корисни информации за вкочанетоста на белите дробови и градниот ѕид, додека динамичката усогласеност (Cdyn) го проценува отпорот на дишните патишта.
Cst се пресметува со делење на плимниот волумен (VT) со статички (плато) притисок (Pstat) минус PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
Pstat се пресметува за време на кратка инспираторна апнеја по максимален здив.
Во пракса, ова може да се постигне со користење на командата за пауза на механичкиот вентилатор или со рачно затнување на експираторната линија на колото.
Притисокот се проверува на манометарот на вентилаторот за време на апнеја и мора да биде под максималниот притисок на дишните патишта (Ppk).
Динамичката усогласеност се пресметува на сличен начин, иако во овој случај се користи Ppk наместо статички притисок (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
Нормалниот Cst е помеѓу 60 и 100 ml/cm H2O и може да се намали на околу 15 или 20 ml/cm H20 во тешки случаи на пневмонија, пулмонален едем, ателектаза, фиброза и ARDS
Бидејќи е потребен одреден притисок за да се надмине отпорот на дишните патишта за време на вентилацијата, дел од максималниот притисок развиен за време на механичкото дишење го претставува отпорот на проток што се среќава во дишните патишта и колата на вентилаторот.
Така, Cdyn го мери целокупното нарушување на протокот на дишните патишта поради промени и во усогласеноста и во отпорот.
Нормалниот Cdyn е помеѓу 35 и 55 ml/cm H2O, но може негативно да влијае на истите болести кои го намалуваат Cstat, а исто така и од факторите кои можат да ја променат отпорноста (бронхоконстрикција, едем на дишните патишта, задржување на секрет, компресија на дишните патишта од неоплазма).
Прочитајте исто така:
Опструктивна ноќна апнеја: што е тоа и како да се лекува
Опструктивна ноќна апнеја: симптоми и третман за опструктивна апнеја при спиење
Нашиот респираторен систем: виртуелна турнеја во нашето тело
Трахестомија за време на интубација кај пациенти со ХОВИД-19: анкета за тековната клиничка пракса
ФДА го одобрува Рекарбио за третман на бактериска пневмонија стекната во болница и вентилатор
Клинички преглед: Синдром на акутен респираторен дистрес
Стрес и вознемиреност за време на бременоста: како да ги заштитите и мајката и детето
Респираторен дистрес: Кои се знаците на респираторен дистрес кај новороденчињата?
Сепса: Истражувањето го откри вообичаениот убиец за кој повеќето Австралијци никогаш не слушнале
Сепса, зошто инфекцијата е опасност и закана за срцето