Intubacja dotchawicza: metody wprowadzania, wskazania i przeciwwskazania

By Krystiana Antonina On Sierpnia 24, 2022

Zdrowie suwak

Intubacja to proces umieszczania rurki w drogach oddechowych pacjenta w celu zabezpieczenia jej przed obrzękiem, urazem i ciałami obcymi

Droga dotchawicza jest uważana za złoty standard w intubacji, zarówno w terenie, jak iw szpitalu.

W tej części omówimy powody intubacji, skutki uboczne i proces jej wykonywania.

Intubacja dotchawicza zawsze kończy się rurką w tchawicy, sposób jej uzyskania zależy od techniki

Istnieje wiele dróg, które są używane zarówno w szpitalu, jak i poza nim, do umieszczania rurek intubacyjnych.

Każdy z nich ma prawie identyczne wskazania, przeciwwskazania i ograniczenia.

Wyzwaniem przy wszystkich poniższych metodach jest uniknięcie przypadkowej intubacji przełyku.

Dlatego w dalszej części tego rozdziału skupimy się na metodzie „bezpośredniej”.

Pozostałe metody są tutaj podane dla kompletności, a niektóre zostaną omówione w dalszych sekcjach.

Laryngoskopia bezpośrednia: Użycie metalowego narzędzia do odpychania języka w połączeniu z odchyleniem głowy do tyłu, aby umożliwić bezpośrednie spojrzenie na struny głosowe. Ta metoda zostanie szczegółowo omówiona w tej sekcji.

Światłowodowy: Zastosowanie metalowego narzędzia z kamerą na końcu, aby umożliwić łatwiejsze bezpośrednie spojrzenie na przewody, idealne dla pacjentów z urazem C-Spine lub trudną anatomią gardła.

Niewizualizowane (nosowe): Zastosowanie środków znieczulających do nosa do wprowadzenia rurki przez nos do krtani, co potwierdza nasłuch odgłosów oddechu lub kamera światłowodowa.

Cyfrowe: Użycie palców do palpacji nagłośni, a następnie bezpośrednie wprowadzenie rurki dotchawiczej do tchawicy przez samo wyczucie. Stosowany w sytuacjach, gdy pacjenci są uwięzieni i niemożliwe jest ich ustawienie.

Podświetlany mandryn: Zastosowanie niezwykle jasnego światła przymocowanego do tuby, które pozwala zobaczyć czerwony blask przez szyja jeśli jesteś w tchawicy, a nie w przełyku.

Intubacja: wskazania, przeciwwskazania i powikłania

WSKAZANIA: Wskazania do intubacji skupiają się wokół dróg oddechowych: czy drogi oddechowe są obecnie zagrożone poza zakresem, który może wytrzymać maska-worek-zawór? A może przewidujesz, że drogi oddechowe zostaną naruszone?

Dokładne wskazania do intubacji przedszpitalnej są następujące:

Niewydolność oddechowa (bezdech) lub niewystarczające oddychanie.
Zmieniony poziom świadomości z nieprawidłowym oddychaniem, który prawdopodobnie ulegnie pogorszeniu.
Ochrona dróg oddechowych u poważnie zmienionego pacjenta.
Niedawny uraz, który może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych (oparzenie, anafilaksja, uraz głowy/szyi).

PRZECIWWSKAZANIA: Przeciwwskazaniami do intubacji są czynniki zwiększające potencjalne uszkodzenie struktur gardła, które może wystąpić.

Najważniejsze do zapamiętania to:

Patologia lub uraz obejmujący głośnię lub część ustną gardła, który utrudniałby/niemożliwy do przejścia ET.
Złamanie krtani.
Uraz penetrujący górnych dróg oddechowych.
Ciężki obrzęk górnych dróg oddechowych spowodowany oparzeniami, infekcją lub anafilaksją, który w przypadku dalszego podrażnienia może prowadzić do skurczu krtani.

(W takich przypadkach preferowane jest szybkie agresywne zarządzanie drogami oddechowymi, tj. wczesna intubacja, ale nie zawsze jest to możliwe).

POWIKŁANIA: Powikłania związane z intubacją i umieszczeniem rurki dotchawiczej są znaczne.

Każda próba intubacji musi być poprzedzona planem radzenia sobie z problemem w dowolnym głównym układzie ciała.

Chociaż ta lista wydaje się zniechęcająca, pamiętaj, że zamknięte drogi oddechowe zabiją pacjenta szybciej niż wiele wymienionych tutaj pozycji.

Powikłania związane z drogami oddechowymi:

Uraz ust, dziąseł, zębów lub krtani
Skurcz krtani lub skurcz oskrzeli
Perforacja tchawicy
Niedotlenienie

Powikłania ogólnoustrojowe:

Tachykardia lub bradykardia
Nadciśnienie lub niedociśnienie
Podniesienie ciśnienia śródczaszkowego
Perforacja przełyku
Uraz kręgosłupa C, zwichnięcie szczęki, złamanie krtani

OGRANICZENIA: Granice intubacji dotchawiczej są widoczne, gdy występuje patologia, która ogranicza zdolność do przeprowadzenia rurki przez część ustną gardła i krtań.

Podczas gdy krtań jest podtrzymywana przez pierścienie chrząstki, które utrzymują ją otwartą (z wyjątkiem poważnego urazu), część ustna gardła/krtani składa się głównie z tkanki miękkiej, która może puchnąć i zamykać się bez ostrzeżenia.

Utrudnia to intubację w przypadku skurczu krtani, obrzęku krtani, ciężkiego urazu twarzy/szyi oraz w przypadkach, gdy wizualizacja strun głosowych jest niemożliwa.

SZYBKA INTUBACJA SEKWENCYJNA: Gdy istnieje potrzeba natychmiastowej ochrony dróg oddechowych lub istnieje niebezpieczeństwo aspiracji, technika szybkiej intubacji sekwencyjnej (RSI) obejmuje zastosowanie sedacji lub wywołanego paraliżu w celu uzyskania szybkości bez ingerencji pacjenta.

SEDACJA: Midazolam (Versed) – benzodiazepina, która ma również działanie amnestyczne i retroamnestyczne.

Początek działania: 3-5 minut IV.

IV dawkowanie dla dorosłych: 0.5 – 2 mg przez co najmniej 2 minuty; można powtarzać co 2 do 3 minut w razie potrzeby do 2.5-5 mg.

Niedociśnienie jest częstym powikłaniem sedacji. Może to być dodatek do bradykardii z powodu reakcji nerwu błędnego na intubację, więc bądź świadomy.

Etomidat i Ketamina to środki uspokajające RSI o najlepszych wynikach dla pacjentów pod względem stabilności BP. Ketamina jest wyjątkowa, ponieważ ma działanie rozszerzające oskrzela i nadciśnienie, dzięki czemu jest przydatna u pacjentów z astmą, niedociśnieniem i anafilaksją.

PARALIZ: Sukcynylocholina (Anektyna) – czynnik blokujący nerwowo-mięśniowy, paraliżujący.

Początek działania: 30–60 s (przez IV), 2–3 min (przez IM) i czas działania: < 10 min (przez IV), 10–30 min (przez IM)]

Dawkowanie IV dla dorosłych: 0.6 mg/kg (0.3 – 1.1 mg/kg).

UWAGA: Sukcynylocholiny nie należy stosować u pacjentów z urazami tępymi, oparzeniami lub zmiażdżeniami, ponieważ stany te mogą powodować hiperkaliemię i prowadzić do zatrzymania akcji serca.

Podobnie zaawansowana niewydolność nerek.

Scenariusze te mogą być dodatkiem do niekorzystnego wpływu sukcynylocholiny, polegającego na powodowaniu hiperkaliemii.

Procedura intubacji bezpośrednio wizualizowanej (laryngoskopem)

Procedura bezpośredniej wizualizacji intubacji tchawicy za pomocą laryngoskopii jest następująca. Naukę tego protokołu najlepiej przeprowadzić bezpośrednio ćwicząc na manekinach, ponieważ najlepsi intubatorzy mogą wykonywać wiele z poniższych zadań za pomocą pamięci mięśniowej:

Jeśli to możliwe, natleniaj wstępnie 100% O2 przez 30 sekund.

Podczas dotleniania pacjenta zbierz sprzęt w tym ostrze i rękojeść laryngoskopu w odpowiednim rozmiarze (należy upewnić się, że światło jest białe, napięte i jasne); ssanie, okulary ochronne, rurka intubacyjna odpowiedniej wielkości z mandrynem, strzykawki do nadmuchania balonika pilotującego na intubatorze, urządzenie ETCO2, środki do zabezpieczenia rurki po intubacji oraz smar rozpuszczalny w wodzie.

Należy również stosować BSI ze względu na niebezpieczeństwo biologicznego narażenia na wydzieliny, wydechy, kaszel i krztuszenie się pacjenta. Potrzebujesz czegoś więcej niż tylko rękawiczek! Poproszę maskę i osłonę twarzy. Bezpieczeństwo przede wszystkim.

Kiedy używać prostego ostrza: Zakrzywione ostrze przesuwa podstawę języka do przodu, aby zobaczyć sznurki; proste ostrze podnosi nagłośnię i przesuwa język w lewo. Proste ostrze jest używane do ciasnych aranżacji, takich jak krótka/gruba szyja, otyłość lub duży język.

Prawidłowy rozmiar rurki ET opiera się na wewnętrznej (wewnętrznej) średnicy w mm rurki.

PEDIATRYCZNY

♦ Zgodnie z podręcznikiem Merck dla dzieci w wieku 1-8 lat:

Dla rurki dotchawiczej BEZ MANKIETU: ROZMIAR = 4 + (wiek / 4)
Dla rurki dotchawiczej z mankietem: ROZMIAR = 3.5 + (wiek / 4)

Podobne posty

Wydatki na opiekę zdrowotną we Włoszech: rosnące obciążenie gospodarstw domowych

Kwiecień 11, 2024

Alert wolierowy: między ewolucją wirusa a ryzykiem dla ludzi

Kwiecień 4, 2024

Dzień na żółto przeciwko endometriozie

Mar 28, 2024

Nadzieja i innowacja w walce z rakiem trzustki

Mar 27, 2024

–Po ukończeniu 8 lat (MĘŻCZYZNA) = Wiek/4 + 3.

♦ Alternatywnie użyj taśmy Broselow (oznaczonej kolorem taśmy mierniczej opartej na długości) lub

♦ średnica małego palca dziecka jest przybliżonym przybliżeniem wielkości ETT w szczypcach.

♦ Według PZH stosuje się inny wzór:

(wiek + 16)/4, ponieważ jest to dokładniejsze im starsze dziecko w porównaniu z 4 + (wiek/4).

Podczas natleniania pacjenta upewnij się, że mankiet jest całkowicie napełniony i opróżniony.

Po preoksygenacji udrożnić drogi oddechowe odchylając podbródek i lewą ręką wsunąć ostrze laryngoskopu do części R jamy ustnej, przesuwając po języku do krtani i gardła.

Przeprostuj głowę pacjenta. Wiele osób myli się co do zgięcia i wyprostu głowy, ponieważ mięśnie szyi nie są podobne do stawów zgięciowo-prostowych kończyn. Mówimy o głowie, a nie szyi, bo zamieszanie jest tym większe, że wyprost głowy (odchylenie do tyłu) towarzyszy zgięciu szyi i odwrotnie:

Wyprost/przeprost to pochylenie głowy DO TYŁU. To sprawia, że tchawica znajduje się bardziej w linii prostej od gardła, chociaż do intubacji nosowej tchawicy stosuje się pozycję neutralną.

Zgięcie/hiperfleksja to pozycja podbródka do klatki piersiowej, która po prostu nie nadaje się do intubacji.

Ucisk góra-lewo (bez nacisku na zęby!) powinien przesunąć żuchwę i umożliwić umieszczenie końcówki łopatki laryngoskopu w zastawce, a tym samym odsłonić otwór głośni do wizualizacji strun głosowych. Zastosuj ten nacisk, manipulując ostrzem ramieniem / ramieniem, utrzymuj nadgarstek sztywny!

Odsysaj w razie potrzeby, aby zwizualizować rurkę.

Gdy struny zostaną zwizualizowane, weź nasmarowaną rurkę intubacyjną (najlepiej z mandrynem na miejscu) w prawą rękę i ostrożnie wprowadź rurkę między struny głosowe, zatrzymując się, gdy struny spoczną między dwoma czarnymi poziomymi znakami na rurce.

Wyjąć ostrze laryngoskopu, przytrzymując rurkę na miejscu, i wyjąć mandryn.

Napełnij balon pilotowy sugerowaną przez producenta ilością powietrza.

Potwierdź umieszczenie rurki, zabezpiecz rurkę i monitoruj jej położenie w drodze.

Nacisk na chrząstkę pierścieniowatą („Manewr Sellicka”): Przytrzymaj chrząstkę pierścieniowatą między kciukiem a palcem środkowym i użyj palca wskazującego, aby popchnąć chrząstkę pierścieniowatą do tyłu w kierunku kręgosłupa. Nacisk pierścieniowaty powoduje zapadanie się przełyku między chrząstką pierścieniowatą a kręgosłupem, aby zapobiec cofaniu się treści żołądkowej, a nie w rzeczywistości wymioty.

Potwierdzenie prawidłowego umieszczenia

Nawet gdy rurka jest wizualizowana przechodząc przez przewody, potwierdzenie skutecznej wentylacji jest niezbędne.

Kluczowymi sposobami potwierdzenia umieszczenia są kombinacje:

wzrost klatki piersiowej,
dźwięki oddechu i
CO2 końcowowydechowy za pomocą kapnografii.

Detektor przełyku: Innym sposobem potwierdzenia umieszczenia (dokładność 81-100%, zgodnie z NIH) jest użycie detektora przełyku (EDD), gdy nie jest dostępna kapnografia (zaakceptowany standard potwierdzenia). Jeśli prawidłowo zaintubowałeś pacjenta, EDD szybko się rozszerzy po ściśnięciu. Oznacza to, że wypełnia się powietrzem, które dostało się z dróg oddechowych, co oznacza, że jesteś połączony z płucami.

Po zabezpieczeniu rurki podłącz kapnograf, umieść stetoskop nad obszarem żołądka i wykonaj pojedynczy oddech przez worek-zastawka-maska. Ten pierwszy krok pozwala wiedzieć, czy oddech schodzi w dół przełyku, a nie tchawicy, co jest znane jako „intubacja przełyku”. Następnie przejdź do osłuchiwania lewego płuca i jeśli słychać tam dźwięki, osłuchuj prawe, upewniając się, że odgłosy oddechowe przechodzą przez płuca.

We wszystkich powyższych krokach szukaj równego wzrostu klatki piersiowej i pomiarów CO2 końcowo-wydechowego na poziomie 35% do 45%.

INTUBACJA PRZEŁYKU:

Jeżeli w jamie brzusznej słychać odgłosy oddechowe, nastąpiła intubacja przełyku i pacjent powinien zostać ekstubowany (pobrać powietrze z balonu pilotującego i wyjąć rurkę). Osłuchiwanie żołądka nie powinno wywoływać dźwięków oddechowych.

NIERÓWNOMIERNE DŹWIĘKI ODDECHU:

Jeżeli w płucu L nie są osłuchiwane żadne dźwięki oddechowe, ale są obecne w płucu R, należy opróżnić balonik pilotażowy do około połowy i wyciągnąć rurkę na kilka centymetrów. (Przeszedł za daleko, omijając lewe oskrzele pnia głównego.) Ponownie napełnij balon pilotowy do właściwego ciśnienia i ponownie oceń, aż w płucach L i R zostaną osłuchane równe dźwięki.

OSTRZEŻENIA:

Należy pamiętać, że odma opłucnowa może zapobiec obustronnym dźwiękom oddechowym nawet po prawidłowym umieszczeniu. Zanotuj, gdzie rurka jest zaznaczona na zębach i często ją ponownie oceniaj.
Urządzenie do wykrywania przełyku (EDD) i osłuchiwanie dźwięków płucnych mogą być zawodne w przypadku mniejszych klatki piersiowej dzieci i noworodków z powodu odmiennej anatomii w porównaniu z dorosłymi.
Kapnografia końcowo-wydechowa jakąkolwiek metodą może być zawodna, jeśli perfuzja jest niewystarczająca, np. w przypadku zawału serca lub wstrząsu.
Napełnij balon pilotowy sugerowaną przez producenta ilością powietrza; przepełnienie może ścisnąć powierzchowne warstwy komórek, powodując niedokrwienie i martwicę.

Ponowna ocena i postępowanie po intubacji

Bezpośrednio po intubacji uważnie monitoruj każdy sygnał życiowy, ponieważ możliwe są niezliczone komplikacje; tętno, ciśnienie krwi, SPO2, ETCO2 i częstość oddechów są krytyczne.

Po okresie bezpośrednio po intubacji, użyj mnemonicznej DOPE w celu określenia czynników, które mogą mieć wpływ na zaintubowanego pacjenta podczas transportu.

D – Przemieszczenie/Usunięcie rurki.

O – Przeszkoda lub zaciśnięta rura.

P – Umieszczenie w oskrzelu lub przełyku pnia głównego.

E – Sprzęt: rurka lub inny sprzęt mógł działać nieprawidłowo i wymagać wymiany.

Ekstubacja

Ekstubacja zawsze grozi uszkodzeniem dróg oddechowych i aspiracją, jeśli pacjent nie jest w stanie ochronić własnych dróg oddechowych. Jeśli pacjent nagle uświadamia sobie i zmaga się z ETT, zwykle lepiej jest go uśpić w drodze do szpitala niż ekstubować w środowisku przedszpitalnym.