Wstrząs krążeniowy (niewydolność krążenia): przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

By Krystiana Antonina On Lipiec 7, 2022

Szok krążeniowy, przegląd. Ponieważ ostatecznym celem krążenia krwi jest dostarczanie tlenu i innych ważnych składników odżywczych do narządów organizmu, niewydolność krążenia występuje, gdy ta funkcja nie jest wykonywana skutecznie

Niewydolność krążenia lub wstrząs występuje, gdy krążenie krwi nie jest w stanie sprostać metabolicznym wymaganiom ważnych narządów, takich jak mózg, serce, nerki i tak dalej. Mówiąc prościej: tkanki potrzebują więcej odżywienia krwią, niż może dostarczyć organizm, a tkanka, która nie jest odpowiednio odżywiona, grozi martwicą, czyli śmiercią.

Martwica żywej tkanki może prowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń i śmierci pacjenta.

Chociaż istnieje wiele parametrów wskazujących na obecność nieoptymalnego krążenia (np. niedociśnienie tętnicze), stan wstrząsu występuje tylko wtedy, gdy widoczne są oznaki dysfunkcji narządów życiowych (np. zaburzenia czucia, zmniejszona ilość wydalanego moczu).

SZKOLENIE Z PIERWSZEJ POMOCY? ODWIEDŹ STOISKO KONSULTANTÓW MEDYCZNYCH DMC DINAS NA EMERGENCY EXPO

Przyczyny i czynniki ryzyka wstrząsu krążeniowego

Przyczyn, które mogą prowadzić do wstrząsu krążeniowego, jest wiele i mogą dotyczyć różnych układów, w szczególności – ale nie tylko – układu krążenia.

Wstrząs krążeniowy może być konsekwencją niewystarczającej kurczliwości serca lub niedostatecznego napięcia naczyniowego (niedostateczne obciążenie następcze) lub hipowolemii (niedostateczne obciążenie wstępne).

Na przykład zawał mięśnia sercowego może powodować niewystarczającą kurczliwość serca, co może prowadzić do wstrząsu, w tym przypadku określanego jako „kardiogenny”.

Z drugiej strony posocznica (zakażenie krwi) może powodować rozszerzenie naczyń krwionośnych ze zmniejszonym obciążeniem następczym i wstrząsem krążeniowym określanym jako „septyczny”.

Krwotok, uraz lub zabieg chirurgiczny z wtórnym odwodnieniem mogą spowodować znaczną hipowolemię (zmniejszenie objętości krwi krążącej), a to może wywołać wstrząs hipowolemiczny, jeśli objętość krwi krążącej jest niewystarczająca, aby sprostać wymaganiom metabolicznym organizmu.

Jednak do wystąpienia takich stanów wymagana jest utrata ponad 20-25% masy krwi krążącej.

Inne przyczyny wstrząsu to te patologie, które prowadzą do utrudnienia przepływu krwi (np. masywna zatorowość płucna powodująca wzrost obciążenia następczego prawej komory i niedostateczne obciążenie wstępne lewej komory) oraz te, które zmieniają kurczliwość mięśnia sercowego poprzez ograniczenie czynności serca (np. zaciskające zapalenie osierdzia i tamponada osierdzia).

Najbardziej złożone formy wstrząsu to te spowodowane nieprawidłowym rozmieszczeniem przepływu krwi

Ta kategoria niewydolności krążenia obejmuje wstrząs septyczny, wstrząs toksyczny, wstrząs anafilaktyczny i wstrząs neurogenny.

W każdym z tych stanów dochodzi do zmniejszenia perfuzji ważnych narządów w wyniku utraty oporności obwodowej w wyniku rozszerzenia naczyń i niedociśnienia.

Spośród tych różnych typów wstrząsów wtórnych do niewystarczającego napięcia naczyniowego, najczęstszą postacią jest wstrząs septyczny: prowadzi do zespołu obejmującego serce, układ naczyniowy i większość narządów ciała.

Chociaż najczęstszą przyczyną wstrząsu septycznego są infekcje wywołane przez bakterie Gram-ujemne, duża liczba drobnoustrojów może powodować ten zespół poprzez uwalnianie toksyn do krwioobiegu.

Ważnym punktem do rozważenia przy ocenie pacjentów z niewydolnością krążenia jest rola metabolizmu.

Rzeczywiście, każdy stan, który zwiększa metabolizm tych pacjentów, może potencjalnie zwiększyć częstość występowania i nasilenie wstrząsu.

Na przykład gorączka zwiększa zużycie tlenu i może w związku z tym prowadzić do wstrząsu krążeniowego u pacjentów z marginalną czynnością serca.

Klasyfikacja wstrząsu krążeniowego

Wstrząs dzieli się na dwie główne grupy: ten, który jest spowodowany zmniejszeniem pojemności minutowej serca i ten, który jest spowodowany zmniejszeniem całkowitego oporu obwodowego.

Każdy typ obejmuje kilka podgrup:

1) Zmniejszony wstrząs rzutu serca

Wstrząs kardiogenny
miogeniczny
z zawału mięśnia sercowego
z kardiomiopatii rozstrzeniowej;
mechaniczny
z ciężkiej niewydolności mitralnej;
z ubytków międzykomorowych;
ze zwężenia aorty;
z kardiomiopatii przerostowej;
arytmia.
Szok utrudniający;
tamponada osierdzia;
masywna płucna choroba zakrzepowo-zatorowa;
śluzak przedsionka (guz serca);
skrzeplina kulista (skrzeplina kulista sporadycznie zamykająca zastawkę serca, często łączącą lewy przedsionek serca z lewą komorą, czyli zastawkę mitralną);
Nadciśnieniowa PNX (nadciśnieniowa odma opłucnowa).
Wstrząs hipowolemiczny;
krwotoczny wstrząs hipowolemiczny (hipowolemia jest spowodowana dużą utratą krwi wewnętrznej lub zewnętrznej);
niekrwotoczny wstrząs hipowolemiczny
od ciężkiego odwodnienia
z wycieku żołądkowo-jelitowego;
od oparzeń;
z uszkodzenia nerek;
z leków moczopędnych;
z hiposurrenalizmu;
od gorączki;
z obfitego pocenia się.

2) Wstrząs spowodowany obniżonym całkowitym oporem obwodowym (wstrząs rozdzielczy)

wstrząs septyczny (z wariantem „wstrząs toksyczny”)
wstrząs alergiczny (zwany także „wstrząsem anafilaktycznym”);
wstrząs neurogenny;
rdzeniowy szok.

Patofizjologia wstrząsu krążeniowego

Większość narządów dotkniętych jest konsekwencjami niewydolności krążenia.

Zmniejszona perfuzja mózgowa początkowo prowadzi do osłabienia funkcji poznawczych i czujności, a następnie do wystąpienia stanu śpiączki.

W odpowiedzi na niedostateczne krążenie krwi obserwuje się zmniejszoną diurezę w nerkach, podczas gdy skóra zazwyczaj staje się zimna i wilgotna, gdy krążenie obwodowe zostaje zmniejszone w celu zachowania przepływu krwi do ważnych narządów.

Wstrząs może również zmienić układ krzepnięcia i doprowadzić do pojawienia się rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), złożonego problemu medycznego, który powoduje krwotoki spowodowane spożyciem płytek krwi i czynników krzepnięcia.

W niewydolności krążenia wpływa również na płuca, ale na problem z krążeniem ma wpływ rodzaj występującego wstrząsu.

W rzeczywistości, gdy przyczyną jest niewydolność skurczowa lewej komory (zmniejszona kurczliwość), krew zalega w krążeniu płucnym, powodując obrzęk płuc, stan ten jest zatem znany jako zastoinowa niewydolność serca.

W przeciwieństwie do tego, gdy wstrząs jest spowodowany utratą napięcia naczyniowego lub hipowolemią, konsekwencje płucne są minimalne, z wyjątkiem ciężkich przypadków, w których hipoperfuzja płucna prowadzi do Niewydolność oddechowa zespół (ARDS).

Objawy i oznaki wstrząsu krążeniowego

Wstrząs zwykle prowadzi do podobnego obrazu klinicznego u większości pacjentów, niezależnie od jego etiologii.

U pacjentów we wstrząsie zwykle występuje niedociśnienie tętnicze, tachypnoe i tachykardia.

Impulsy obwodowe są zwykle słabe lub „łagodne” w wyniku zmniejszonej skurczowej pojemności komór.

Występują również objawy dysfunkcji narządowej, w tym skąpomocz (zmniejszone wydzielanie moczu), zmiany czucia i hipoksemia.

Po uwolnieniu epinefryny, która powoduje skurcz naczyń obwodowych w celu zrekompensowania niedociśnienia, skóra często wydaje się zimna i spocona.

W ciężkich postaciach wstrząsu często obserwuje się kwasicę metaboliczną, będącą oznaką aktywacji metabolizmu beztlenowego wtórnego do braku dopływu tlenu do tkanek obwodowych.

Tej przemianie metabolicznej często (ale nie zawsze) towarzyszy obniżenie ciśnienia tlenu w mieszanej krwi żylnej (PvO2) i wzrost mleczanu w surowicy, który jest końcowym produktem metabolizmu beztlenowego.

Z drugiej strony, zmniejszenie PvO2 występuje, ponieważ tkanki obwodowe pobierają więcej tlenu z przepływającej przez nie krwi z małą prędkością, aby zrekompensować zmniejszenie pojemności minutowej serca.

U pacjentów we wstrząsie przydatna jest ocena elektrolitów w surowicy, ponieważ istotne zmiany w nich (np. hipokaliemia) mogą przyczyniać się do upośledzenia warunków sercowo-naczyniowych i można je łatwo skorygować.

Ocena elektrolitów jest również przydatna w obliczaniu luki anionowej, co pozwala na uwidocznienie występowania kwasicy mleczanowej wtórnej do wytwarzania kwasu mlekowego pochodzenia beztlenowego.

Aby obliczyć lukę anionową, należy dodać razem wartość chloru (Cl-) i wodorowęglanów (HC03), a od tej sumy odjąć wartość sodu (Na+).

Normalne wartości to 8-16 mEq/l. U pacjentów we wstrząsie wartości powyżej 16 mEq/l wskazują, że wstrząs jest cięższy i powoduje kwasicę mleczanową.

U pacjentów z niewystarczającym napięciem naczyń obwodowych (np. wstrząs septyczny, wstrząs toksyczny) zwykle występuje gorączka lub hipotermia i leukocytoza.

Ponieważ pacjenci z zaburzeniami dystrybucji wykazują rozszerzenie naczyń obwodowych, ich kończyny mogą pozostać ciepłe i różowe pomimo słabego dopływu krwi do ważnych narządów.

Monitorowanie hemodynamiczne pacjentów ze wstrząsem septycznym w fazie hiperdynamicznej wykazuje wzrost pojemności minutowej serca, zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego oraz niski lub prawidłowy PCWP

PaO2 pacjentów ze wstrząsem septycznym może zatem być prawidłowe pomimo niedostatecznego utlenowania tkanek obwodowych.

Normalność tego parametru u pacjentów ze wstrząsem septycznym jest prawdopodobnie spowodowana zmniejszonym zużyciem tlenu obwodowego i obecnością obwodowych przecieków tętniczo-żylnych.

W późniejszych stadiach mięsień sercowy często przechodzi depresję czynnościową, tak że rzut serca ma tendencję do zmniejszania się.

Z drugiej strony, pacjenci ze wstrząsem hipowolemicznym zwykle mają słabą perfuzję w kończynach, co powoduje pojawienie się powolnego powrotu naczyń włosowatych, obwodową sinicę i zimne palce.

U tego typu pacjentów monitorowanie hemodynamiczne wykazuje obniżone ciśnienia napełniania serca (niskie CVP i PCWP), niski rzut serca i wysoki ogólnoustrojowy opór naczyniowy.

Podobne posty

Wydatki na opiekę zdrowotną we Włoszech: rosnące obciążenie gospodarstw domowych

Kwiecień 11, 2024

Alert wolierowy: między ewolucją wirusa a ryzykiem dla ludzi

Kwiecień 4, 2024

Dzień na żółto przeciwko endometriozie

Mar 28, 2024

Nadzieja i innowacja w walce z rakiem trzustki

Mar 27, 2024

We wstrząsie hipowolemicznym obserwuje się również zmniejszoną diurezę, ponieważ nerki starają się oszczędzać płyny ustrojowe.

Diagnoza

Diagnoza wstrząsu opiera się na różnych narzędziach, m.in.:

wywiad;
obiektywne badanie;
testy laboratoryjne;
hemochrom;
analiza hemogazu;
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA;
koronarografia;
angiografia płucna;
elektrokardiogram;
Rentgen klatki piersiowej;
echokardiogram z kolorowym dopplerem.

Wywiad i obiektywne badanie są ważne i muszą być wykonywane bardzo szybko.

W przypadku nieprzytomnego pacjenta, wywiad można przeprowadzić przy pomocy członków rodziny lub przyjaciół, jeśli są obecni.

W badaniu obiektywnym osoba we wstrząsie często jest blada, z zimną, wilgotną skórą, tachykardią, z obniżonym tętnem na tętnicach szyjnych, upośledzoną funkcją nerek (oligurią) i upośledzoną świadomością.

W trakcie diagnozy należy zapewnić drożność dróg oddechowych u pacjentów z zaburzeniami świadomości, pacjenta należy ułożyć w pozycji przeciwwstrząsowej (na wznak), a poszkodowanego zakryć, bez pocenia się, aby zapobiec lipotimii, a tym samym dalszemu pogorszeniu stanu wstrząsu .

We wstrząsie elektrokardiogram (EKG) najczęściej pokazuje tachykardię, chociaż możliwe jest wykazanie nieprawidłowości w rytmie serca, gdy perfuzja wieńcowa jest niewystarczająca.

W takim przypadku możliwe jest uniesienie odcinka ST lub odwrócenie załamka T, lub jedno i drugie.

Rozważając zastosowanie leków wazopresyjnych w celu korekcji niedociśnienia, konieczna jest zatem ocena obecności uniesienia odcinka ST i zmian załamka T w EKG, co może sugerować słabą tolerancję serca na rozciąganie wywołane przez wazopresory wywołany wzrost obciążenia następczego.

RADIO RATOWNIKÓW NA ŚWIECIE? ODWIEDŹ RADIOWĄ BUDKĘ EMS NA EMERGENCY EXPO

Leczenie we wstrząsie krążeniowym

Leczenie pacjentów we wstrząsie składa się z kilku ogólnych pomocy.

Terapia tlenowa pozwala na leczenie hipoksemii i maksymalizuje wydajność krążenia krwi.

Tlen może być początkowo niezbędny w wysokich stężeniach (powyżej 40%), zwłaszcza w przypadku obrzęku płuc.

Z drugiej strony intubacja dotchawicza jest konieczna, gdy zmysł czucia pacjenta jest tak osłabiony, że istnieje obawa możliwości aspiracji dotchawiczej.

Wentylacja mechaniczna jest często niezbędna w leczeniu pacjentów we wstrząsie, w celu zmniejszenia zużycia tlenu przez mięśnie oddechowe i obciążenia układu krążenia, a także w leczeniu niewydolności oddechowej.

Wentylacja mechaniczna jest najbardziej użyteczna, gdy szybka normalizacja (np. wstrząs septyczny) stanu klinicznego jest mało prawdopodobna oraz w przypadku niewydolności oddechowej.

Wreszcie, zastosowanie dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) może być konieczne, gdy PaO2 jest mniejsze niż 60 mmHg, a FiO2 większe niż 0.50.

Bardzo ważne jest również dokładne monitorowanie pacjenta na oddziale intensywnej terapii (OIOM).

Dlatego konieczne jest założenie cewnika do tętnicy płucnej, aby dokładnie ocenić przyczynę problemów z krążeniem i monitorować odpowiedź pacjenta na leczenie.

Ogólnie rzecz biorąc, cewnik do tętnicy płucnej jest stosowany, gdy do oceny pacjenta i jego odpowiedzi na terapię wymagane są pomiary ciśnienia płucnego, rzutu serca lub PO, żylna mieszana.

U pacjentów we wstrząsie hipowolemicznym kluczową rolę odgrywa szybka reintegracja objętości krążenia (wolemia).

Zasadniczo uzupełnianie płynów jest konieczne, gdy skurczowe ciśnienie krwi jest poniżej 90 mmHg i występują oznaki dysfunkcji narządów (np. zaburzenia czucia).

Gdy pacjent utracił duże ilości krwi, idealnym leczeniem jest uzupełnienie wolemii krwią, ale jeśli nie ma czasu na badanie krwi do przetoczenia, wspomaganie krążenia można zapewnić poprzez podanie ekspandera osocza (np. sól fizjologiczna, skrobia hydroksyetylowa) do czasu, gdy dostępne będzie ostateczne leczenie.

Podawanie antybiotyków i ekspandera osocza jest jednak niezbędne w leczeniu pacjentów we wstrząsie septycznym.

W takim przypadku należy również szukać potencjalnego źródła infekcji, do którego mogą należeć punkty

dostępu chirurgicznego, ran, cewników stałych i rurek drenażowych.

Zwiększenie objętości może być również przydatne w tego typu wstrząsie w celu zwiększenia ciśnienia tętniczego, wypełniając w ten sposób pustkę powstałą w wyniku rozszerzenia naczyń obwodowych w wyniku sepsy.

Leki wazopresyjne, takie jak dopamina lub noradrenalina, łagodzą hipotensję, częściowo odwracając rozszerzenie naczyń spowodowane sepsą, stymulując kurczliwość serca, a tym samym zwiększając pojemność minutową serca.