Tratamento da hipertensão
No combate às doenças cardiovasculares, o controle da hipertensão é o que está apresentando os melhores resultados em termos de custo-benefício
De fato, grandes estudos de intervenção farmacológica mostraram que uma redução de apenas 10% na pressão arterial levou a uma redução de 40% na mortalidade por acidentes vasculares cerebrais e uma redução de 16-20% na mortalidade por acidentes coronarianos.
Este resultado, considerado por muitos modesto, é, no entanto, bom quando comparado com a redução de 40% na mortalidade coronária conseguida com as estatinas, mas com mais do dobro da redução da colesterolemia.
A pesquisa farmacológica tem colocado à disposição do médico um grande número de medicamentos com os requisitos básicos para uso satisfatório no tratamento da hipertensão arterial.
Eles são caracterizados por várias propriedades: mecanismo de ação, efeitos colaterais, propriedades auxiliares….
Estas últimas, em particular, são aquelas características farmacodinâmicas específicas de certas categorias de anti-hipertensivos e não de outras, e que, separadas de sua ação sobre a pressão arterial, as tornam particularmente úteis no tratamento da hipertensão associada a outras doenças ou a lesão orgânica secundária à hipertensão.
- atividade antiarrítmica
- atividade antianginosa
- regressão da hipertrofia ventricular esquerda
- regressão ou desaceleração da história natural da aterosclerose
- atividade hipolipemiante
- atividade anti-hemorrágica
- prevenção de nefropatia
- eficácia no prostatismo
As principais atribuições do médico em relação ao paciente hipertenso são documentar a existência de hipertensão e definir sua gravidade, buscar lesões orgânicas relacionadas e identificar patologias associadas que exijam medidas terapêuticas que possam interferir nos medicamentos anti-hipertensivos ou condicionar a escolha de anti-hipertensivo.
Com exceção dos quimioterápicos, os anti-hipertensivos são hoje talvez a mais rica categoria de medicamentos à disposição do médico
Esta é uma vantagem indiscutível sobre a disponibilidade limitada no passado, mesmo no passado recente, mas pode levar ao risco de desorientação total ao fazer uma escolha.
Por isso, convém acrescentar algumas sugestões quanto aos critérios a serem seguidos para estabelecer um tratamento racional e adequado para normalizar ou o mais próximo possível os valores da pressão arterial.
O primeiro critério deve basear-se no grau de hipertensão, seja leve, moderada ou grave, que, embora tenha valor meramente indicativo, é muito útil do ponto de vista clínico-terapêutico.
No paciente com hipertensão leve, um período suficientemente prolongado de observação clínica controlada, até 4-5 meses, é de fato aconselhável antes de iniciar a terapia, pois a pressão arterial pode retornar aos valores normais espontaneamente ou com medidas higiênico-dietéticas simples.
Além disso, na hipertensão leve, é aconselhável começar com terapia medicamentosa 'leve', como monoterapia, uma vez que o controle da pressão arterial geralmente é fácil e o risco de complicações é projetado para um futuro distante e, em qualquer caso, baixo.
No caso da hipertensão moderada ou grave, por outro lado, não há mais dúvidas quanto à adequação do tratamento farmacológico imediato.
Nesse caso, o paciente será iniciado em terapia, que deve ser realizada de forma gradual e contínua.
Na maioria das vezes, isso é feito em etapas ('step up'): começando com um medicamento, a ser associado, em caso de resposta terapêutica insatisfatória, com um segundo medicamento e depois um terceiro e assim sucessivamente até que a hipertensão seja controlada.
Às vezes, não sendo possível prever o fármaco mais eficaz e melhor tolerado, já se pode começar com uma combinação de dois anti-hipertensivos, para tentar descontinuar um deles após a normalização dos valores de tensão, para identificar o responsável pela boa resposta (' se afasta'). Finalmente, pode-se experimentar um tipo de anti-hipertensivo, a ser modificado, em caso de resposta insatisfatória, por outro com características farmacodinâmicas diferentes ('side stepping').
A primeira maneira de conduzir a terapia ("step up") é a recomendada há muitos anos pelo American Joint National Committee e ainda é amplamente seguida.
O segundo ('step down') é usado quando é necessário obter um bom controle da pressão rapidamente, mas depois deseja-se aliviar o esquema de tratamento.
A terceira ('side stepping') requer um longo período de observação e só deve ser seguida quando não houver pressa para normalizar os valores da pressão arterial, pois para muitos anti-hipertensivos a resposta terapêutica máxima só aparece algumas semanas depois.
Outro critério útil para fins de abordagem terapêutica é aquele que se baseia na presença ou ausência de lesão orgânica, ou seja, nas consequências da hipertensão
É claro que o tratamento da hipertensão que já levou à insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral ou insuficiência renal apresenta problemas muito mais difíceis do que a hipertensão sem complicações óbvias e exige um esforço considerável por parte do médico.
Um terceiro critério é o da possível presença de patologias concomitantes nas quais alguns anti-hipertensivos possam interferir negativamente ou cujo tratamento possa interagir negativamente com o da hipertensão.
É o caso da migrânea hipertensa, em que o uso de betabloqueadores não cardiosseletivos pode controlar a hipertensão e a cefaleia, da hipertensão com hipertrofia prostática, na qual é recomendado o uso de um a1-bloqueador para controlar a pressão e a polaciúria.
Felizmente, a grande maioria dos casos de hipertensão são representados, como já mencionado, pela forma leve e descomplicada, de modo que o problema de como montar a terapia não é tão crucial e basicamente se identifica com o problema de escolha do medicamento ou medicamentos mais adequado.
A escolha do medicamento anti-hipertensivo é, de fato, ainda hoje substancialmente empírica.
De fato, não temos critérios que nos permitam fazer escolhas terapêuticas racionais, ou seja, com base nas características fisiopatológicas do estado hipertensivo.
No máximo, podemos contar com alguns dados clínicos, que têm alguma relevância para a fisiopatologia, mas que não são estritamente fisiopatológicos.
Escolha inicial da terapia anti-hipertensiva de acordo com as complicações da hipertensão
- Hipertrofia Ventricular Esquerda: Inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores Ang II AT1, bloqueadores dos canais de cálcio, antiadrenérgicos centrais
- Infarto Agudo do Miocárdio: betabloqueadores, inibidores da ECA
- Angina pectoris: betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio
- Nefropatia hipertensiva e insuficiência renal leve: inibidores da ECA, bloqueadores dos canais de cálcio, antiadrenérgicos centrais, bloqueadores alfa1, diuréticos de alça
- Insuficiência renal avançada: bloqueadores dos canais de cálcio, antiadrenérgicos centrais, alfabloqueadores, diuréticos de alça
- Insuficiência cardíaca: inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores AT1 da Ang II, diuréticos
- Claudicação: bloqueadores dos canais de cálcio, bloqueadores alfa1, inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores Ang II AT1
- O primeiro dos critérios que devem orientar o médico na escolha dos medicamentos a serem utilizados é representado pela boa tolerabilidade.
Este último é bom, mesmo com exceção dos efeitos colaterais indicados acima para as categorias individuais
No entanto, é frequente que no início do tratamento o paciente sinta aquela leve sensação de astenia física, psicológica e sexual, que tantas vezes acompanha a própria queda da pressão arterial em pacientes acostumados a regimes de alta tensão: é de fato um fenômeno transitório , que não pode isentar o médico de perseguir seu objetivo primordial que é trazer a pressão arterial de volta aos valores normais ou o mais próximo possível da norma.
Na escolha do anti-hipertensivo, outro critério é o fisiopatológico-clínico:
- Escolha inicial da terapia anti-hipertensiva de acordo com as características clínico-demográficas do paciente
- Dislipidemia, síndrome multimetabólica: bloqueadores alfa1, inibidores da ECA
- Hiperuricemia: losartana
- Síndrome hipercinética: betabloqueadores
- Gravidez: alfametildopa, atenolol
- Diabéticos: inibidores da ECA, bloqueadores dos canais de cálcio
- Raça negra: diuréticos, bloqueadores dos canais de cálcio
A escolha é feita com base em algumas características clínicas do paciente examinado, características que são reflexo de sua condição fisiopatológica.
Diante de um hipertenso jovem e taquicárdico, que certamente apresenta circulação hipercinética e provavelmente alto débito cardíaco, a escolha é facilmente orientada pelo uso de um betabloqueador.
Por outro lado, ao se deparar com um paciente bradicárdico e no qual há um aumento prevalente da pressão diastólica, o médico está autorizado a levantar a hipótese de que o débito cardíaco está normal e a resistência periférica aumentada, por isso orientará sua escolha por um medicamento com atividade vasodilatadora. .
Por fim, se prevalecer o aumento da pressão sistólica e a pressão diferencial for elevada, é muito provável que, além do aumento da resistência arteriolar, haja também menor complacência dos grandes vasos elásticos, portanto, é possível utilizar drogas tanto nos pequenos. vasos arteriais do que em grandes vasos elásticos, ou seja, antagonistas de cálcio ou inibidores da ECA.
Outros critérios para orientação na escolha dos anti-hipertensivos podem vir de exames laboratoriais.
O achado de hipocalemia fora de qualquer tratamento diurético prévio levará ao controle da atividade da renina plasmática.
Se for alto (após excluir hipertensão renovascular secundária corrigível), será lógico direcionar a preferência inicial para inibidores da enzima de conversão e bloqueadores do receptor AT1 da ANG II; se estiver baixo, será mais lógico pensar em hipertensão hipervolêmica e passar para os diuréticos, associando naturalmente as espironolactonas às tiazidas, devido à hipocalemia e possível hiperaldosteronismo, ainda que latente.
A detecção de hiperuricemia ou hiperglicemia também tornará o uso de diuréticos cauteloso, levando em consideração os efeitos colaterais bioquímicos desse grupo de medicamentos.
Outros elementos a ter em conta são os decorrentes de uma avaliação clínica global do doente, nomeadamente no que diz respeito à presença de quaisquer patologias associadas e, no caso de hipertensão grave, complicações da própria hipertensão.
Basta lembrar a cautela com que os betabloqueadores devem ser usados em pacientes diabéticos e as contraindicações constituídas pela presença de doença pulmonar obstrutiva crônica ou asma, bloqueio av, descompensação do ventrículo esquerdo.
Os betabloqueadores também são contraindicados naqueles hipertensos que apresentam claudicação intermitente por aterosclerose das artérias dos membros: nesses casos, drogas com ação vasodilatadora (inibidores da ECA, antagonistas do cálcio, a1-bloqueadores) obviamente se tornarão as drogas de primeira escolha .
Em pacientes hipertensos com doença arterial coronariana tipo angina, betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio serão as drogas de escolha, pelo menos em primeira instância. No caso de infarto prévio, o uso de betabloqueadores e inibidores da ECA é imperativo, a menos que haja outras contraindicações, pois vários estudos demonstraram sua eficácia na prevenção de reinfarto e morte súbita.
Em pacientes hipertensos com insuficiência renal manifesta, o uso de diuréticos é racional, pois são, em sua maioria, pacientes hipervolêmicos; no entanto, a escolha do diurético deve ser prudente, visto que em pacientes com depuração de creatinina particularmente baixa, os únicos diuréticos eficazes e bem tolerados são os diuréticos de alça, usados em doses mais altas do que o habitual.
A casuística poderia se alongar, mas basta aqui citar alguns exemplos para lembrar que em todo paciente hipertenso a avaliação clínica deve ser criteriosa e completa para que a abordagem terapêutica tenha alguma racionalidade ou mesmo não seja prejudicial.
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