О кардиогенном шоке: в медицине под шоком понимается синдром, т.е. совокупность симптомов и признаков, вызванных снижением системной перфузии с нарушением баланса между доступностью кислорода и потребностью в кислороде на тканевом уровне.

Шок подразделяется на две основные группы

• шок со сниженным сердечным выбросом: кардиогенный, обструктивный, геморрагический гиповолемический и негеморрагический гиповолемический;
• распределительный шок (от снижения общего периферического сопротивления): септический, аллергический («анафилактический шок»), нейрогенный и спинномозговой шок.

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок (по-английски «кардиогенный шок») возникает из-за снижения сердечного выброса, вторичного по отношению к примитивному дефициту насосной активности сердца или возникающего в результате гиперкинетической или гипокинетической аритмии.

Критическое угнетение сердечной деятельности определяет изменения, которые приводят к периферической гипоперфузии, связанной с ишемией, дисфункцией и клеточным некрозом, с изменением функции органов и тканей, что может привести даже к смерти больного.

Эта форма шока осложняет 5-15% всех сердечных приступов и имеет очень высокую внутрибольничную смертность (около 80%).

Одна из возможных классификаций кардиогенного шока выглядит следующим образом:

А) миогенный кардиогенный шок

• от инфаркта миокарда
• от дилатационной кардиомиопатии;

Б) механический кардиогенный шок

• при тяжелой митральной недостаточности
• дефекты межжелудочковой перегородки;
• от аортального стеноза;
• от гипертрофической кардиомиопатии;

в) аритмический кардиогенный шок

• от аритмии.

Причины и факторы риска

Давление и объемы наполнения желудочков увеличиваются, а среднее артериальное давление снижается.

События следуют этому «пути»:

• снижается сердечный выброс;
• снижается артериальное давление (артериальная гипотензия);
• гипотензия приводит к снижению перфузии тканей (гипоперфузии);
• гипоперфузия приводит к ишемическим страданиям и некрозу тканей.

Предшествующими причинами кардиогенного шока, которые могут привести и/или способствовать снижению сердечного выброса, являются:

• острый инфаркт миокарда
• сердечная недостаточность;
• разрыв межжелудочковой перегородки;
• митральная недостаточность из-за разрыва сухожильных хорд;
• инфаркт правого желудочка;
• разрыв свободной стенки левого желудочка;
• дилатационные кардиомиопатии;
• терминальная стадия вальвулопатии;
• дисфункция миокарда вследствие септического шока;
• обструктивный экссудативный перикардиальный шок;
• тампонада сердца;
• массивная легочная эмболия;
• легочная гипертензия;
• коарктация аорты;
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• миксома (опухоль сердца);
• гипертонический пневмоторакс;
• гиповолемический шок от кровотечения.

Признаки и симптомы кардиогенного шока

Основными проявлениями кардиогенного шока являются артериальная гипотензия и гипоперфузия тканей, что в свою очередь приводит к различным другим симптомам и признакам.

Как правило, систолическое (максимальное) артериальное давление субъекта снижается на 30 или 40 мм рт. ст. по сравнению с обычным.

Возможные признаки кардиогенного шока:

А) в центральной нервной системе:

• общее недомогание;
• беспокойство;
• потеря силы;
• двигательный дефицит (трудности при ходьбе, паралич…);
• сенсорный дефицит (затуманенное зрение…);
• головокружение;
• потеря чувств;
• кома.

Б) поражение кожи:

• бледность;
• синевато-фиолетовые губы;
• холодный пот;
• чувство холода.

В) поражающие желудочно-кишечный тракт:

• паралитическая непроходимость кишечника;
• эрозивный гастрит;
• панкреатит;
• холецистит алитиаз;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• печеночные страдания.

Г) воздействующие на кровь:

• тромбоцитопения;
• ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание);
• микроангиопатическая гемолитическая анемия;
• нарушения коагуляции.

Д) поражающие сердце:

• тахикардия;
• брадикардия;
• слабое место;
• артериальная гипотензия;
• снижен пульс на сонных артериях;
• различные виды аритмии;
• остановка сердца.

F) поражающие почки:

• олигурия;
• анурия;
• признаки острой почечной недостаточности.

г) влияние на иммунную систему

• измененная функция лейкоцитов;
• лихорадка и озноб (септический шок).

З) влияющие на обмен веществ:

• гипергликемия (ранняя фаза);
• гипертриглицеридемия;
• гипогликемия (продвинутая фаза);
• Метаболический ацидоз;
• переохлаждение.

I) поражающие легкие:

• одышка (воздушное голодание)
• тахипноэ
• брадипноэ;
• гипоксемия.

Стеноз коронарных артерий, выявившийся при вскрытии умерших от необратимого шока, в основном поражает общий ствол левой коронарной артерии, кровоснабжающей две трети сердечной мышцы.

Диагностика кардиогенного шока основывается на различных инструментах, в том числе:

• анамнез;
• объективное обследование;
• лабораторные тесты;
• анализ крови;
• гемогазоанализ;
• КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ;
• коронарография;
• легочная ангиография;
• ЭКГ;
• рентгенограмма грудной клетки;
• эхокардиограмма с цветовым допплером.

Анамнез и объективное обследование важны и должны быть выполнены очень быстро.

Если пациент находится без сознания, анамнез можно собрать с помощью членов семьи или друзей, если они присутствуют.

При объективном обследовании у больного в шоке часто бледность, холодная, липкая кожа, тахикардия, сниженный пульс на сонных артериях, нарушение функции почек (олигурия) и нарушение сознания.

При диагностике необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей у больных с нарушением сознания, расположить обследуемого в противошоковом положении (лежа на спине), укрыть пострадавшего, не вызывая у него потоотделения, для предупреждения липотимии и тем самым дальнейшего усугубления шокового состояния.

При кардиогенном шоке возникает такая ситуация:

• преднагрузка: увеличивается;
• постнагрузка: рефлекторно увеличивается;
• сократимость: снижена;
• центральный венозный satO2: снижен;
• Концентрация гемоглобина: нормальная;
• диурез: снижен;
• периферическое сопротивление: повышено;
• Сенсориум: нормальное или спутанное состояние.

Напомним читателю, что систолический выброс зависит по закону Старлинга от преднагрузки, постнагрузки и сократительной способности сердца, которые можно контролировать клинически косвенно различными методами:

• преднагрузка: путем измерения центрального венозного давления с помощью катетера Свана-Ганца, принимая во внимание, что эта переменная не находится в линейной зависимости от преднагрузки, но также зависит от жесткости стенок правого желудочка;
• постнагрузка: путем измерения системного артериального давления (в частности, диастолического, т.е. «минимального»);
• сократимость: по эхокардиограмме или сцинтиграфии миокарда.

Другие важные параметры в случае удара проверяются:

• гемоглобин: по гемохрому;
• насыщение кислородом: с помощью измерителя насыщения для системного значения и взятия специальной пробы из центральный венозный катетер на венозную сатурацию (разница с артериальной величиной указывает на потребление кислорода тканями)
• давление кислорода в артериальной крови: с помощью гемогазоанализа
• диурез: катетер мочевого пузыря.

Во время диагностики за пациентом постоянно наблюдают, чтобы проверить, как развивается ситуация, всегда сохраняя «азбука правило' в виду, т.е. проверка

• проходимость дыхательных путей
• наличие дыхания;
• наличие циркуляции.

Эти три фактора имеют жизненно важное значение для выживания пациента и должны быть проверены и, при необходимости, восстановлены в указанном порядке.

Evolution

Как только начался процесс, провоцирующий синдром, тканевая гипоперфузия приводит к полиорганной дисфункции, которая усиливает и усугубляет шоковое состояние: в кровоток вливаются различные вещества от вазоконстрикторов, таких как катехоламины, до различных кининов, гистамина, серотонина, простагландины, свободные радикалы, активация системы комплемента и фактора некроза опухоли.

Все эти вещества ничего не делают, кроме повреждения жизненно важных органов, таких как почки, сердце, печень, легкие, кишечник, поджелудочная железа и мозг.

Тяжелый кардиогенный шок, не пролеченный вовремя, имеет неблагоприятный прогноз, так как может привести к необратимой коме и смерти больного.

Течение кардиогенного шока

В шоке обычно можно выделить три различные фазы:

• начальная компенсаторная фаза: сердечно-сосудистая депрессия ухудшается, и организм запускает механизмы компенсации, опосредованные симпатической нервной системой, катехоламинами и выработкой местных факторов, таких как цитокины. Начальная фаза легче поддается лечению. Ранняя диагностика приводит к лучшему прогнозу, однако она часто бывает трудной, поскольку на этой стадии симптомы и признаки могут быть размытыми или неспецифическими;
• фаза прогрессирования: компенсаторные механизмы становятся неэффективными, дефицит перфузии жизненно важных органов быстро нарастает, вызывая тяжелые патофизиологические нарушения с ишемией, повреждением клеток и накоплением вазоактивных веществ. Вазодилатация с повышенной проницаемостью тканей может даже привести к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови. По этой теме читайте: Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром): причины и методы лечения
• фаза необратимости: это наиболее тяжелая фаза, когда выраженные симптомы и признаки облегчают диагностику, которая, однако, проводится на этой стадии, часто приводит к неэффективности терапии и неблагоприятному прогнозу. Могут возникнуть необратимая кома и снижение сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца и смерти больного.

Терапия: у больных с кардиогенным шоком лечение часто очень сложное.

Лечение аритмий заключается в синхронизированной электрической кардиоверсии при тахиаритмиях и чрескожной кардиостимуляции или инфузии изопреналина при брадиаритмиях.

Дефицит насоса из-за структурного заболевания сердца, некроза/ишемии, дилатационной болезни сердца, миокардиопатии требует инфузии аминов (добутамин или дофамин) и, при наличии инфаркта миокарда, механического открытия окклюзированной коронарной артерии с помощью ангиопластики.

За начальной клинической стабилизацией следует мониторинг с помощью катетера Свана-Ганца, который позволит, проверяя сердечный выброс и давление заклинивания в легочной артерии, модулировать введение лекарств в соответствии с гемодинамическими реакциями.

Кардиопротекция и сердечно-легочная реанимация? ПОСЕТИТЕ СТЕНД EMD112 НА EMERGENCY EXPO СЕЙЧАС, ЧТОБЫ УЗНАТЬ БОЛЬШЕ

Лекарственная терапия

Сосудорасширяющие вещества, такие как нитропруссид натрия и нитроглицерин, могут применяться при формах со сниженной систолической функцией или инфарктом миокарда.

Однако в большинстве случаев используются симпатомиметические вещества, такие как дофамин и добутамин, которые, поддерживая артериальное давление, улучшают перфузию органов и, таким образом, снижают периферическое сопротивление за счет уменьшения продукции местных сосудосуживающих веществ.

СПАСАТЕЛЬНОЕ РАДИО В МИРЕ? ПОСЕТИТЕ СТЕНД EMS RADIO НА ВЫСТАВКЕ EMERGENCY EXPO

Аортальный контрпульсатор

Механическая поддержка, которую может обеспечить применение аортального контрпульсатора, применяется при формах, вовлекающих ишемическую сердечную мышцу: острая митральная недостаточность и ишемический разрыв межжелудочкового дефекта. Эта поддержка позволяет использовать мостовидное решение, которое позволит провести операцию в наилучшем состоянии.

Хирургическая терапия

Как сообщалось, хирургическое вмешательство является обязательным при механических дефектах, и одним из преимуществ является короткий латентный период между началом медикаментозной терапии и возможной механической поддержкой.

прогноз

К сожалению, патология имеет неблагоприятный прогноз почти в 80% нелеченых госпитальных случаев (в ряде случаев этот показатель приближается к 100%).

Прогноз улучшается при быстром проведении диагностики и лечения.

Особенно важно стабилизировать состояние пациента на начальном этапе лечения, чтобы было время для более специфических диагностических тестов и более специфической терапии.

ТРЕНИНГ: ПОСЕТИТЕ СТЕНД DMC DINAS MEDICAL CONSULTANTS IN EMERGENCY EXPO

Выживание

При кардиогенном шоке выживаемость через три года после постановки диагноза составляет около 40%, это означает, что из 10 больных, перенесших кардиогенный шок, 4 остаются в живых через 3 года после постановки диагноза.

Что делать?

Если вы подозреваете, что кто-то страдает от шока, позвоните по номеру экстренной помощи.

Тем временем поместите пострадавшего в противошоковую позу или Позиция Тренделенбурга, что достигается укладкой пострадавшего лежа на полу, на спине, с наклоном на 20-30°, головой на пол без подушки, с несколько приподнятым тазом (например, с подушкой) и приподнятыми нижними конечностями.

Читайте также:

Emergency Live Еще больше… Live: загрузите новое бесплатное приложение вашей газеты для IOS и Android

Компенсированный, декомпенсированный и необратимый шок: что это такое и что они определяют

Реанимация при утоплении для серферов

Краткое руководство по шоку: различия между компенсированным, декомпенсированным и необратимым шоком

Дефибриллятор: что это такое, как он работает, цена, напряжение, ручной и внешний

ЭКГ пациента: как читать электрокардиограмму простым способом

Признаки и симптомы внезапной остановки сердца: как понять, что кому-то нужна сердечно-легочная реанимация

Воспаления сердца: миокардит, инфекционный эндокардит и перикардит.

Быстрое выявление и лечение причины инсульта может предотвратить больше: новые рекомендации

Фибрилляция предсердий: симптомы, которых следует остерегаться

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта: что это такое и как его лечить

Бывают ли у вас эпизоды внезапной тахикардии? Вы можете страдать от синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)

Транзиторное тахипноэ у новорожденных: обзор неонатального синдрома влажных легких

Тахикардия: есть ли риск аритмии? Какие различия существуют между ними?

Бактериальный эндокардит: профилактика у детей и взрослых

Эректильная дисфункция и сердечно-сосудистые проблемы: какая связь?

Раннее ведение пациентов с острым ишемическим инсультом в отношении эндоваскулярного лечения, обновление в Руководстве AHA 2015 г.

Прекардиальный удар в грудь: значение, когда делать, рекомендации

Хирургия осложнений инфаркта миокарда и последующее наблюдение за пациентами

Источник:

Медицина онлайн