Endotracheálna intubácia: metódy zavádzania, indikácie a kontraindikácie

By Cristiano Antonino On Augusta 24, 2022

zdravie Posuvník

Intubácia je proces umiestnenia hadičky do dýchacích ciest pacienta, aby sa zabezpečila proti opuchu, traume a cudziemu materiálu

Endotracheálna cesta sa považuje za zlatý štandard v intubácii v teréne aj v nemocnici.

Táto časť sa bude zaoberať dôvodmi intubácie, vedľajšími účinkami a procesom intubácie.

Endotracheálna intubácia vždy vedie k trubici v priedušnici, ako sa tam dostane, je otázkou techniky

Existuje mnoho ciest, ktoré sa používajú vo vnútri aj mimo nemocnice na umiestnenie ET trubíc.

Každý z nich má takmer identické indikácie, kontraindikácie a obmedzenia.

Problémom všetkých nasledujúcich metód je vyhnúť sa náhodnej intubácii pažeráka.

Preto sa zvyšok tejto časti zameria na „priamu“ metódu.

Ostatné metódy sú tu zahrnuté kvôli úplnosti a niektoré budú preskúmané v ďalších častiach.

Priama laryngoskopia: Použitie kovového nástroja na stlačenie jazyka v kombinácii so zaklonením hlavy dozadu, aby sa umožnil priamy pohľad na hlasivky. Táto metóda bude podrobne diskutovaná v tejto časti.

Optických vlákien: Použitie kovového nástroja s kamerou na konci, ktorý umožňuje ľahší priamy pohľad na šnúry, skvelé pre pacientov s poranením C-chrbtica alebo ťažkou anatómiou hltanu.

Nevizualizované (nazálne): Použitie nazálnych anestetík na pretiahnutie hadičky cez nos do hrtana, čo je potvrdené počúvaním zvukov dychu alebo kamerou s optickým vláknom.

Digital: Použitie prstov na prehmatanie epiglottis, po ktorom nasleduje priamy prechod ET trubice do priedušnice osamote. Používa sa v situáciách, keď sú pacienti uväznení a ich umiestnenie je nemožné.

Osvetlený Stylette: Použitie extrémne jasného svetla pripojeného k trubici, ktorá vám umožní vidieť cez ňu červený lesk krk ak ste v priedušnici a nie v pažeráku.

Intubácia: Indikácie, kontraindikácie a komplikácie

INDIKÁCIE: Indikácie pre intubáciu sú zamerané na oblasť dýchacích ciest: sú dýchacie cesty v súčasnosti narušené nad rámec toho, čo môže maska s vakom-chlopňou podporiť? Alebo predpokladáte, že dôjde k narušeniu dýchacích ciest?

Presné indikácie pre prednemocničnú intubáciu sú nasledovné:

Respiračné zlyhanie (apnoe) alebo nedostatočné dýchanie.
Zmenená úroveň vedomia s abnormálnym dýchaním, u ktorého sa očakáva zhoršenie.
Ochrana dýchacích ciest u ťažko zmeneného pacienta.
Nedávne zranenie, ktoré môže viesť k obštrukcii dýchacích ciest (popálenie, anafylaxia, trauma hlavy/krku).

KONTRAINDIKÁCIE: Kontraindikácie intubácie zahŕňajú faktory, ktoré zvyšujú potenciálne poškodenie faryngálnych štruktúr, ktoré sa môže vyskytnúť.

Najdôležitejšie z nich, ktoré si treba zapamätať, sú nasledovné:

Patológia alebo trauma zahŕňajúca hlasivkovú štrbinu alebo orofaryngu, ktorá by sťažila/znemožnila prejsť ET.
Zlomenina hrtana.
Prenikajúca trauma do horných dýchacích ciest.
Závažný edém horných dýchacích ciest v dôsledku popálenín, infekcie alebo anafylaxie, ktorý môže pri ďalšom podráždení viesť k laryngospazmu.

(V týchto prípadoch sa uprednostňuje rýchla agresívna liečba dýchacích ciest, tj včasná intubácia, ale nie je vždy možná.)

KOMPLIKÁCIE: Počet komplikácií spojených s intubáciou a umiestnením ET trubice je významný.

Každému pokusu o intubáciu musí predchádzať plán riešenia problému v ktoromkoľvek hlavnom telesnom systéme.

Aj keď sa tento zoznam zdá skľučujúci, pamätajte, že uzavreté dýchacie cesty zabijú pacienta rýchlejšie ako mnohé z tu uvedených položiek.

Komplikácie súvisiace s dýchacími cestami:

Trauma pier, ďasien, zubov alebo hrtana
Laryngospazmus alebo bronchospazmus
Perforácia priedušnice
hypoxia

Systémové komplikácie:

Tachykardia alebo bradykardia
Hypertenzia alebo hypotenzia
Zvýšenie intrakraniálneho tlaku
Perforácia pažeráka
Trauma C chrbtice, dislokácia čeľuste, zlomenina hrtana

OBMEDZENIA: Limity endotracheálnej intubácie sú viditeľné, keď existuje patológia, ktorá obmedzuje vašu schopnosť dostať trubicu cez orofaryngu a hrtanu.

Zatiaľ čo hrtan je podopretý chrupavkovými krúžkami, ktoré ho udržujú otvorený (okrem ťažkej traumy), orofarynx/hrtan je väčšinou vyrobený z mäkkého tkaniva, ktoré môže napuchnúť a uzavrieť sa s malým varovaním.

To sťažuje intubáciu v prípade laryngospazmu, laryngeálneho edému, ťažkej traumy tváre/krku a v prípadoch, keď vizualizácia hlasiviek nie je možná.

RÝCHLE SEKVENČNÁ INTUBÁCIA: Keď je potrebné okamžite chrániť dýchacie cesty alebo hrozí nebezpečenstvo aspirácie, technika rýchlej postupnej intubácie (RSI) zahŕňa použitie sedácie alebo indukovanej paralýzy na dosiahnutie rýchlosti bez zásahu pacienta.

SEDATÁCIA: Midazolam (Versed) – benzodiazepín, ktorý má tiež amnézny a retroamnézny účinok.

Nástup účinku: 3-5 minút IV.

IV dávkovanie pre dospelých: 0.5 – 2 mg počas najmenej 2 minút; môže sa opakovať každé 2 až 3 minúty v prípade potreby až do 2.5-5 mg.

Hypotenzia je častou komplikáciou sedácie. To môže byť aditívne k bradykardii z vagovej odpovede na intubáciu, takže buďte opatrní.

Etomidát a ketamín sú RSI sedatíva s najlepšími výsledkami pre pacientov, pokiaľ ide o stabilitu TK. Ketamín je špeciálny tým, že má bronchodilatačné a hypertenzné účinky, čo ho robí užitočným u pacientov s astmou, hypotenziou a anafylaxiou.

PARALÝZA: Sukcinylcholín (anektín) – neuromuskulárny blokátor, paralytikum.

Nástup účinku: 30–60 sekúnd (cez IV), 2–3 minúty (cez IM) a trvanie účinku: < 10 min (cez IV), 10–30 min (cez IM)]

IV dávkovanie pre dospelých: 0.6 mg/kg (0.3 – 1.1 mg/kg).

UPOZORNENIE: Sukcinylcholín by sa nemal používať u pacientov s tupým poranením, popáleninami alebo poraneniami pomliaždením, pretože tieto stavy môžu viesť k hyperkaliémii a viesť k zástave srdca.

Rovnako aj pokročilé zlyhanie obličiek.

Tieto scenáre môžu byť aditívne k nežiaducemu účinku sukcinylcholínu spôsobujúceho hyperkaliémiu.

Postup pri priamo vizualizovanej (laryngoskopickej) intubácii

Postup priamej vizualizovanej tracheálnej intubácie prostredníctvom laryngoskopie je nasledujúci, naučenie sa tohto protokolu sa najlepšie vykonáva priamou praxou na figurínach, pretože najlepšie intubátory môžu vykonávať mnohé z nižšie uvedených úloh pomocou svalovej pamäte:

Ak je to možné, vopred okysličte 100 % O2 počas 30 sekúnd.

Počas okysličovania pacienta zhromaždite zariadení vrátane čepele a rukoväte laryngoskopu správnej veľkosti (skontrolujte, či je špička laryngoskopu biela, tesná a jasná); odsávanie, ochranné okuliare, ET hadička správnej veľkosti s mandrénom, injekčné striekačky na nafúknutie pilotného balónika na ET, zariadenie ETCO2, prostriedky na zaistenie hadičky po intubácii a vo vode rozpustná lubrikácia.

Tiež don BSI kvôli nebezpečenstvu biologickej expozície pacientovým sekrétom, exhaláciám, kašľu a dáveniu. Potrebujete viac ako len rukavice! Masku a štít na tvár, prosím. Bezpečnosť predovšetkým.

Kedy použiť rovnú čepeľ: Zakrivená čepeľ posúva základňu jazyka dopredu, aby bolo možné vidieť povrazy; rovná čepeľ zdvihne epiglottis a posunie jazyk doľava. Rovná čepeľ sa používa pri tesných aranžmánoch, ako sú krátke/hrubé krky, obezita alebo veľký jazyk.

Správna veľkosť ET trubice je založená na vnútornom (vnútornom) priemere trubice v mm.

PEDIATRICKÁ

♦ Podľa príručky Merck pre deti vo veku 1-8 rokov:

Pre UNCUFFED endotracheálnu trubicu: VEĽKOSŤ = 4 + (vek / 4)
Pre endotracheálnu kanylu s manžetou: VEĽKOSŤ = 3.5 + (vek / 4)

Súvisiace príspevky

Výdavky na zdravotníctvo v Taliansku: rastúca záťaž pre domácnosti

Apríla 11, 2024

Aviary Alert: Medzi vývojom vírusov a ľudskými rizikami

Apríla 4, 2024

Deň v žltom proti endometrióze

Mar 28, 2024

Nádej a inovácia v boji proti rakovine pankreasu

Mar 27, 2024

– Po 8 rokoch (S MANŽETOU) = Vek/4 + 3.

♦ Alternatívne použite Broselow pásku (farebne odlíšený meter na základe dĺžky) alebo

♦ priemer malíčka dieťaťa sú hrubé približné hodnoty veľkosti ETT v štipke.

♦ Podľa NIH sa používa iný vzorec:

(vek + 16)/4, pretože je presnejšie, čím staršie je dieťa v porovnaní s 4 + (vek/4).

Počas okysličovania pacienta sa uistite, že sa manžeta hadičky úplne nafúkne a vyfúkne.

Po predbežnom okysličení otvorte dýchacie cesty záklonom brady a ľavou rukou vložte lopatku laryngoskopu do R časti úst, pričom kĺzte po jazyku do laryngofaryngu.

Hyperextendujte hlavu pacienta. Mnoho ľudí je zmätených o flexii a extenzii hlavy, pretože krčné svalstvo nie je podobné flexii/extenzii kĺbov končatín. Hovoríme o hlave, nie o krku, pretože zmätenosť je o to horšia, že predĺženie hlavy (naklonenie dozadu) sprevádza flexiu krku a naopak:

Extenzia/hyperextenzia je zaklonenie hlavy SPÄŤ. Tým sa trachea dostáva viac do priameho prístupu z hltana, hoci na nazotracheálnu intubáciu sa používa neutrálna poloha.

Flexia/hyperflexia je poloha od brady k hrudníku, ktorá jednoducho nemôže fungovať pri intubácii.

Tlak hore a doľava (bez vyvíjania tlaku na zuby!) by mal odsadiť čeľusť a umožniť umiestnenie hrotu laryngoskopickej čepele do vallekuly a tým odhaliť glotický otvor na vizualizáciu hlasiviek. Aplikujte tento tlak manipuláciou s čepeľou pomocou ramena/hornej časti paže, udržujte zápästie pevné!

Odsávajte podľa potreby na vizualizáciu trubice.

Keď sú povrazy vizualizované, vezmite namazanú ET hadičku (najlepšie s nasadeným vodičom) do R ruky a opatrne zasuňte hadičku medzi hlasivky, pričom zastavte, keď sa povrazy ocitnú medzi dvoma čiernymi vodorovnými značkami na hadičke.

Vytiahnite čepeľ laryngoskopu, pričom trubicu držte na mieste, a vyberte mandrén.

Nafúknite pilotný balónik množstvom vzduchu odporúčaným výrobcom.

Potvrďte umiestnenie trubice, zaistite trubicu a počas cesty sledujte jej polohu.

Krikoidný tlak („Sellickov manéver“): Držte krikoidnú chrupavku medzi palcom a prostredníkom a pomocou ukazováka zatlačte chrupku krikoidu dozadu proti chrbtici. Cricoidný tlak skolabuje pažerák medzi krikoidnou chrupavkou a chrbticou, aby sa zabránilo regurgitácii žalúdočného obsahu a v skutočnosti nezabránilo zvracanie.

Potvrdenie správneho umiestnenia

Dokonca aj vtedy, keď je hadička vizualizovaná, ako prechádza šnúrami, potvrdenie efektívnej ventilácie je životne dôležité.

Kľúčové modality na potvrdenie umiestnenia sú kombináciou:

zdvihnutie hrudníka,
zvuky dychu a
CO2 na konci prílivu prostredníctvom kapnografie.

Zariadenie na detekciu pažeráka: Ďalším spôsobom, ako potvrdiť umiestnenie (presnosť 81 – 100 % podľa NIH), je použitie zariadenia na detekciu pažeráka (EDD), keď kapnografia (akceptovaný štandard na potvrdenie) nie je k dispozícii. Ak ste pacienta správne zaintubovali, EDD sa po stlačení rýchlo roztiahne. To znamená, že sa plní vzduchom, ktorý dostal z dýchacích ciest, čo znamená, že ste napojení na pľúca.

Po zaistení hadičky pripojte kapnograf, umiestnite stetoskop na oblasť žalúdka a poskytnite jeden nádych cez masku vakového ventilu. Tento prvý krok vám umožní zistiť, či dych ide dole pažerákom na rozdiel od priedušnice, toto je známe ako „ezofágová intubácia“. Potom prejdite na počúvanie ľavých pľúc a ak začujete zvuky, počúvajte pravé, čím sa zabezpečí, že zvuky dýchania budú rovnomerné cez pľúca.

Vo všetkých vyššie uvedených krokoch hľadajte rovnaké zvýšenie hrudníka a meranie CO2 na konci prílivu 35 % až 45 %.

EZOFAGÁLNA INTUBÁCIA:

Ak v bruchu počujete zvuky dýchania, došlo k intubácii pažeráka a pacienta treba extubovať (odsať vzduch z pilotného balónika a odstrániť hadičku). Auskultácia nad žalúdkom by nemala vydávať žiadne dychové zvuky.

NEROVNAKÉ ZVUKY DYCHU:

Ak v L pľúcach nie sú auskultované žiadne zvuky dýchania, ale sú prítomné v R pľúcach, vyfúknite pilotný balónik asi do polovice a vytiahnite hadičku o niekoľko centimetrov. (Prešiel príliš ďaleko, pričom sa obišiel ľavý hlavný kmeňový bronchus.) Znovu nafúknite pilotný balónik na správny tlak a prehodnoťte, kým sa v L a R pľúcach neozve rovnaký zvuk.

VÝSTRAHY:

Uvedomte si, že pneumotorax môže zabrániť obojstranným dychovým zvukom aj po správnom umiestnení. Poznačte si, kde je hadička označená na zuboch, a často prehodnocujte.
Zariadenie na detekciu pažeráka (EDD) a auskultácia pľúcnych zvukov môžu byť nespoľahlivé v menších hrudníkoch detí a novorodencov z dôvodu rozdielnej anatómie v porovnaní s dospelými.
Kapnografia na konci výdychu akoukoľvek metódou môže byť nespoľahlivá, ak je perfúzia nedostatočná, ako napríklad pri infarkte myokardu alebo šoku.
Nafúknite pilotný balónik množstvom vzduchu odporúčaným výrobcom; preplnenie môže stlačiť povrchové bunkové vrstvy a spôsobiť ischémiu a nekrózu.

Prehodnotenie a manažment po intubácii

Bezprostredne po intubácii pozorne sledujte každý vitálny znak, pretože je možný počet komplikácií; srdcová frekvencia, krvný tlak, SPO2, ETCO2 a dychová frekvencia sú kritické.

Po období bezprostredne po intubácii použite mnemotechnickú pomôcku DOPE pre faktory, ktoré by mohli ovplyvniť vášho teraz intubovaného pacienta počas jeho prepravy.

D – Výtlak/vysunutá trubica.

O – Prekážka alebo upnutá trubica.

P – Umiestnenie do hlavného kmeňa R bronchu alebo pažeráka.

E – Zariadenie: trubica alebo iné zariadenie môže mať poruchu vyžadujúcu výmenu.

Extubácia

Extubácia vždy riskuje ohrozenie dýchacích ciest a aspiráciu, ak si pacient nemôže chrániť svoje vlastné dýchacie cesty. Ak si pacient náhle uvedomí a má problémy s ETT, zvyčajne je lepšie dať pacientovi sedáciu na ceste do nemocnice, ako extubovať v prednemocničnom prostredí.