Esenciálna hypertenzia: farmakologické asociácie v antihypertenznej liečbe
Pri terapii esenciálnej hypertenzie má lekár k dispozícii päť tried liekov s rôznym mechanizmom účinku
Diuretiká, betablokátory, blokátory kalciových kanálov, ACE inhibítory a alfa-1-blokátory, to všetko považuje WHO za lieky prvej voľby v liečbe miernej IAE (1).
K týmto liečivám, ktoré sú praktickému lekárovi a špecialistovi dobre známe, sa nedávno pridali antagonisty AT1-receptora angiotenzínu II, ktorých predchodcom je losartan.
Esenciálna hypertenzia, všetky lieky sa vyznačujú vysokým profilom terapeutickej zvládnuteľnosti a znášanlivosti
Okrem toho existencia každej z týchto farmakologických tried dlhodobo pôsobiacich molekúl alebo farmaceutických prípravkov s predĺženým uvoľňovaním, ktoré umožňujú podávanie jednej dávky, uľahčuje pacientovi s hypertenziou komplianciu.
K týmto všeobecným vlastnostiam treba prirátať kardioprotekciu, ktorú tieto lieky prejavujú v zmysle znižovania kardiovaskulárnej mortality a morbidity alebo aspoň regresie hypertrofie ľavej komory a artérií.
U 50 – 60 % pacientov s miernou až stredne závažnou IAE postačuje na normalizáciu alebo dostatočné zníženie krvného tlaku monoterapia, teda použitie jedného lieku z vyššie uvedených tried.
U zvyšných pacientov alebo pri želaní vyššej antihypertenzívnej účinnosti u tých, u ktorých sa nedosiahla normalizácia hodnôt krvného tlaku, je okrem samozrejmého vykonávania nemedikamentóznych terapeutických opatrení hygienicko-dietetického charakteru potrebná aj farmakologická kombinovaná liečba.
Na druhej strane, možné alternatívy kombinovanej terapie sa nezdajú byť uskutočniteľné, pretože:
1) pri súčasných liekoch zvýšenie priemernej dávky lieku zvoleného ako monoterapia ponúka malé zvýšenie účinnosti pri výskyte alebo zhoršení vedľajších účinkov;
2) sekvenčná monoterapia, ktorá pozostáva z nahradenia jednej monoterapie inou z inej farmakologickej triedy, kým sa nedosiahne maximálna antihypertenzná odpoveď, vyžaduje dlhé intervenčné časy s následnými dôsledkami na terapeutickú komplianciu a dôveru v ošetrujúceho lekára. Navyše sa zdá logické, že ochorenie s multifaktoriálnou patogenézou, ako je IAE, vyžaduje kombináciu liekov s rôznymi mechanizmami účinku (2).
Spomínané charakteristiky zvládnuteľnosti a znášanlivosti liekov prvej voľby spolu s ich odlišným a často komplementárnym mechanizmom účinku a možnosťou jednodávkového podania uľahčujú lekárom riadenie kombinovanej liečby ako v minulosti.
V skutočnosti je prakticky možné kombinovať 2 alebo 3 liečivá rôznych tried ad libitum, aj keď, ako uvidíme, určité farmakologické asociácie sa odporúčajú viac ako iné a niektoré sú, úprimne povedané, neodporúčané kvôli hromadeniu možných vedľajších účinkov.
Antihypertenzívne farmakologické asociácie sú čiastočne podmienené kardiovaskulárnymi patológiami, ktoré môžu byť prítomné u hypertenzného pacienta
Napríklad, ak je prítomná ischemická choroba srdca, beta-blokátory spolu s dihydropyridínmi sú logickou asociáciou, rovnako ako diuretiká a ACE inhibítory sú pri zlyhaní ľavej komory.
Prvým krokom v antihypertenzívnej farmakologickej kombinácii je pridanie k monoterapii, ktorá dosiahla určitú účinnosť, druhé liečivo s odlišným a možno komplementárnym mechanizmom účinku.
Ak sa liečba začala tiazidovým diuretikom (hydrochlorotiazid alebo chlórtalidón 12.5-25 mg/deň), betablokátorom (najlepšie beta-1-selektívny: acebutolol 200-400 mg/deň, atenolol 50-100 mg/deň, bisoprolol 5-10 mg/deň, metoprolol retard 100-200 mg/deň) alebo dlhodobo pôsobiaci ACE inhibítor (lisinopril 20 mg/deň, perindopril 4 mg/deň, trandolapril 2 mg/deň).
Ak je terapiou „prvej línie“ betablokátor, tiazidové diuretikum alebo dihydropyridínový blokátor kalciových kanálov (amlodipín 5 – 10 mg/deň, felodipín ER 5 – 10 mg/deň, lacidipín 4 – 8 mg/deň, nifedipín GITS 30-60 mg/deň).
Ak sa má dihydropyridínový alebo nedihydropyridínový blokátor kalciových kanálov s negatívnym chronotropným účinkom (diltiazem retard 300 mg/deň, verapamil SR 120 – 240 mg/deň) kombinovať s druhým liekom, má sa použiť dlhodobo pôsobiaci ACE inhibítor byť preferovanou voľbou.
Esenciálna hypertenzia, beta-blokátory možno samozrejme kombinovať len s dihydropyridínmi
Ak dlhodobo pôsobiaci ACE inhibítor nemá dostatočnú antihypertenznú účinnosť, najlepšou farmakologickou kombináciou je tiazidový, dihydropyridínový alebo nedihydropyridínový blokátor kalciového kanála.
Ak sú počiatočnou monoterapiou dlhodobo pôsobiace alfa-1-blokátory, kombinácia s akýmkoľvek liekom z predchádzajúcich tried, akokoľvek je to farmakologicky možné, musí zohľadňovať ich značne rozdielne dávkovanie (doxazosín 2-16 mg/deň, terazosín 1-20 mg /deň), aby sa nezvýšila ich tendencia spôsobovať posturálnu hypotenziu.
Ako už bolo spomenuté, neodporúča sa farmakologická súvislosť medzi betablokátormi a verapamilom alebo diltiazemom kvôli nebezpečnému aditívnemu účinku na srdcovú frekvenciu a časy atrioventrikulárneho a intraventrikulárneho vedenia.
Ďalšie súvislosti, ktoré sa neodporúčajú z dôvodu čiastočného prekrývania mechanizmov účinku, ale v žiadnom prípade nie sú nebezpečné, sú medzi blokátormi kalciových kanálov a diuretikami a medzi betablokátormi a ACE inhibítormi.
Tieto čiastočné predsudky však odpadnú, keď sa človek stretne s formou hypertenzie, ktorá je odolná voči kombinácii 2 liekov (3).
V tomto prípade bude potrebné použiť 3 alebo dokonca 4 lieky patriace do 5 tried prvej voľby.
Toto terapeutické rozhodnutie by sa však malo prijať až po kontrole možných príčin „pseudorezistencie“:
1) zlé dodržiavanie predpísaného terapeutického režimu, najmä ak je tento režim komplikovaný frekvenciou podávania viac ako dvakrát denne;
2) „poplachová reakcia“ na klinické meranie (tzv. „efekt bieleho plášťa“), ktorý podmieňuje zistenie hodnôt vysokého krvného tlaku v ambulancii pri dobrej kontrole krvného tlaku zdokumentovanej správnym domácim meraním alebo 24- hodinové sledovanie krvného tlaku.
Niektoré terapeutické režimy sa zdajú byť obzvlášť užitočné pri rezistentnej hypertenzii:
1) dlhodobo pôsobiaci ACE inhibítor kombinovaný s blokátorom kalciového kanála a slučkovým diuretikom (napr. furosemid 25 mg x 2/deň);
2) alfa-1-blokátor vo vhodnej dávke v kombinácii s 2 ďalšími liekmi prvej voľby. Ak to, čo bolo doteraz opísané, predstavuje bežný postup v antihypertenzívnej terapii, na ktorom existuje široký konsenzus, zvláštny empirizmus takejto terapie ponúka praktickému lekárovi a špecialistovi do pozornosti dva stále aktuálne problémy týkajúce sa farmakologických súvislostí, pričom oba sú výsledkom pádu dogmatickej steny „stupňovitej“ terapie: farmakologická asociácia ako prvá terapeutická voľba a farmakologické asociácie s fixnou dávkou. Ak, ako už bolo spomenuté, IAE je multifaktoriálna patológia a ak chceme dosiahnuť u farmakologicky liečených hypertonikov podobnú kardiovaskulárnu mortalitu a morbiditu ako u normotenzných pacientov, je potrebné znížiť hodnoty krvného tlaku pod „zlatú“ hodnotu. 140/90 mmHg, ako navrhuje HOT Study (4), nemôžeme byť škandalizovaní, ak sa považuje za potrebné začať antihypertenzívnu liečbu s kombináciou dvoch liekov prvej voľby. Rovnako nemožno škandalizovať, ak farmaceutický priemysel navrhol klinické skúšanie a následný predaj prípravkov obsahujúcich fixnú kombináciu týchto liekov. Jediná vážna námietka týkajúca sa možnej odlišnej farmakokinetiky týchto dvoch zložiek je vyvážená priaznivým vplyvom na compliance, ktorý uznáva aj WHO (1).
A v tomto bode nás nemôže unaviť opakovaním toho, že dodržiavanie predpísanej terapie predstavuje veľmi dôležitý problém v patológii, ktorá prebieha asymptomaticky, až kým sa neobjavia poruchy súvisiace s kardiovaskulárnymi komplikáciami alebo vedľajšími účinkami antihypertenzív.
Znalosť tých druhých, najmä tých jemnejších (napr. metabolických), musí byť ďalším návodom na správnu farmakologickú kombináciu, aby bolo možné kompenzovať vedľajšie účinky jedného lieku opačnými účinkami iného.
Príklady zahŕňajú asociáciu ACE-inhibítor-diuretikum vo vzťahu ku draslíku a asociáciu beta-blokátor-dihydropyridín vo vzťahu k srdcovej frekvencii
Vzhľadom na to, že klinické skúsenosti ukazujú, že kombinácia 2 – 3 antihypertenzív znižuje hodnoty krvného tlaku u viac ako 80 – 90 % hypertonikov (2), bolo by spravodlivé si predstaviť, že by nebolo ťažké dosiahnuť dobrú kontrolu krvi hodnoty tlaku v populácii.
Epidemiologické štúdie však s takýmito ružovými predpoveďami nesúhlasia.
V Spojených štátoch amerických v roku 1991 malo 82 percent liečených hypertonikov krvný tlak 160/95 mmHg alebo menej, ale toto percento kleslo na 55 percent, ak sa zvážil terapeutický cieľ 140/90 mmHg alebo menej. (5).
V Taliansku epidemiologická štúdia z roku 1989 na populácii Gubbia ukázala prijateľnú kontrolu krvného tlaku (krvný tlak rovný alebo nižší ako 160/95 mmHg) len u 47 % liečených hypertonikov (6).
Podobne, hoci v oveľa obmedzenejšom rozsahu, retrospektívna štúdia, ktorá použila 24-hodinové monitorovanie krvného tlaku na overenie terapeutickej kontroly u 135 pacientov s hypertenziou v oblasti Ríma liečených farmakologicky ich rodinnými lekármi, ukázala priemerné denné hodnoty krvného tlaku rovné resp. nižšia ako 135/85 mmHg približne u 49 % (7).
Existuje teda obrovská priepasť medzi ideálnou terapeutickou stratégiou, ktorú treba dodržiavať pri IAE, a jej praktickou aplikáciou.
Hlavný dôvod tejto medzery spočíva práve v slabom šírení antihypertenzívnych farmakologických asociácií mimo špecializovaných klinických prostredí v dôsledku obmedzených vedeckých informácií (8).
Esenciálna hypertenzia, bibliografia
Podvýbor pre usmernenia Výboru pre styk s miernou hypertenziou WHO/ISH: 1993
Pokyny pre manažment miernej hypertenzie: memorandum stretnutia Svetovej zdravotníckej organizácie/Medzinárodnej spoločnosti pre hypertenziu. J Hypertens 1993; 11: 905-918.
Mancia G a Grassi G: Kombinovaná liečba hypertenzie. High Blood Press 1994; 3 (Suppl to No 4): 5-7.
Beevers DG a MacGregor GA: Schémy na zníženie krvného tlaku. In: Beevers DG a MacGregor GA, Hypertenzia v praxi, 2. vydanie. London, Martin Dunitz, 1995, s. 175-177.
The HOT Study Group: The Hypertension Optimal Treatment Study. Blood Pressure 1993; 2: 62-68.
Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: Trendy v prevalencii, informovanosti, liečbe a kontrole hypertenzie u dospelej populácie USA. Údaje z prieskumov zdravotných vyšetrení, 1960 až 1991. Hypertenzia 1995; 26: 60-69.
Laurenzi M, Mancini M, Menotti A v mene študijnej skupiny Gubbio: Viacnásobné rizikové faktory hypertenzie: výsledky štúdie Gubbio. J Hypertens 1990; 8 (dodatok 1): S7-S12.
Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A a Campa PP: Ambulantné monitorovanie krvného tlaku potvrdzuje „pravidlo polovice“ (abstr). Am J Hypertens 1996; 9:71 A.
Zanchetti A: Ipertensione arteriosa, linee guida e pratica clinica. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3: 131-133.
Prečítajte si tiež
Ako vykonávať antihypertenzívnu liečbu? Prehľad drog
Etiologická klasifikácia hypertenzie
Lieky na vysoký krvný tlak: Tu sú hlavné kategórie
Klasifikácia hypertenzie podľa poškodenia orgánov
Krvný tlak: Kedy je vysoký a kedy je normálny?
U detí so spánkovým apnoe do dospievania sa môže vyvinúť vysoký krvný tlak
Vysoký krvný tlak: Aké sú riziká hypertenzie a kedy by sa mali užívať lieky?
Pľúcna ventilácia v ambulanciách: predĺženie doby pobytu pacientov, zásadné odpovede na dokonalosť
Trombóza: Pľúcna hypertenzia a trombofília sú rizikové faktory
Pľúcna hypertenzia: čo to je a ako ju liečiť
Sezónna depresia sa môže vyskytnúť na jar: Tu je dôvod a ako sa vyrovnať
Vývojové trajektórie paranoidnej poruchy osobnosti (PDD)
Intermitentná výbušná porucha (IED): Čo to je a ako ju liečiť
Stres a úzkosť počas tehotenstva: Ako chrániť matku aj dieťa
Posúďte svoje riziko sekundárnej hypertenzie: Aké stavy alebo choroby spôsobujú vysoký krvný tlak?
Tehotenstvo: Krvný test by mohol predpovedať skoré varovné príznaky preeklampsie, hovorí štúdia
Všetko, čo potrebujete vedieť o H. krvnom tlaku (hypertenzia)
Nefarmakologická liečba vysokého krvného tlaku
Drogová terapia na liečbu vysokého krvného tlaku
Hypertenzia: Symptómy, rizikové faktory a prevencia
Orgánové komplikácie hypertenzie