Pediatria, čo je PANDAS? Príčiny, charakteristiky, diagnostika a liečba

By Cristiano Antonino On Júna 2, 2022

Termín „PANDAS“ je skratka, ktorá znamená „detské autoimunitné neuropsychiatrické poruchy spojené so streptokokovými infekciami“

ZDRAVIE DETÍ: ZÍSKAJTE VIAC O MEDICHILDE NÁVŠTEVOU STÁNKU NA EMERGENCY EXPO

PANDAS je doteraz hypotetická a kontroverzná diagnóza

Termín sa vzťahuje na nozologickú hypotézu, ktorá podporuje existenciu podskupiny detí s rýchlym nástupom obsedantno-kompulzívnej poruchy (OCD) a/alebo tikov súvisiacimi s infekciou hemolytickým streptokokom β skupiny A.

Navrhovaná súvislosť medzi infekciou a takými psychickými poruchami je založená na teórii, že môže dôjsť k počiatočnej autoimunitnej reakcii spustenej prítomnosťou baktérie s produkciou „vlastných“ protilátok (tj namierených abnormálne proti vlastným tkanivám tela), ktoré , zasahujúce do bazálnych ganglií, sú zodpovedné za klinický obraz.

Hypotéza PANDAS, prvýkrát opísaná v roku 1998, bola založená na pozorovaniach v klinických prípadových štúdiách od Susan Swedo a kolegov z Národného inštitútu zdravia v USA a následných klinických štúdiách, ktoré zrejme demonštrovali dramatické a náhle exacerbácie OCD a tikov po infekciách.

Existujú klinické dôkazy o korelácii medzi streptokokovou infekciou a nástupom niektorých prípadov OCD a tikov, ale výsledky nie sú presvedčivé.

Okolo tejto hypotézy bolo veľa kontroverzií; existuje diskusia o tom, či by sa mala považovať za samostatnú nosologickú jednotku od iných prípadov Tourettovho syndrómu a OCD.

PANDAS v súčasnosti nezodpovedá oficiálne uznanej chorobe: nie je obsiahnutá v DSM (Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch)

PANDAS sa spomína v ICD-11 Svetovej zdravotníckej organizácie s účinnosťou od roku 2022 v rámci autoimunitných porúch centrálneho nervového systému, ale diagnostické kritériá nie sú definované a nie je uvedený žiadny špecifický kód pre PANS alebo PANDAS. Európske klinické usmernenia z roku 2021 vypracované Európskou spoločnosťou pre štúdium Tourettovho syndrómu (ESSTS) nepodporujú dodatky k ICD-11.

Keďže hypotéza PANDAS nebola potvrdená a nepodporovaná údajmi, v roku 2012 Swedo a kolegovia navrhli novú definíciu, pediatrický neuropsychiatrický syndróm s akútnym nástupom (PANS), na opísanie akútneho nástupu obsedantno-kompulzívnej poruchy súvisiacej nielen s prekonanými infekciami, ale aj v r. všeobecné až zjavné faktory vyvolávajúce zrážanie prostredia alebo imunitná dysfunkcia.

Okrem PANS boli navrhnuté dve ďalšie kategórie:

detské akútne neuropsychiatrické symptómy (detské akútne neuropsychiatrické symptómy odtiaľ skratka CANS);
detskou infekciou spúšťané autoimunitné neuropsychiatrické poruchy (detskou infekciou spúšťané autoimunitné neuropsychiatrické poruchy, odtiaľ akronym PITAND).

Hypotézy CANS/PANS zahŕňajú niekoľko možných mechanizmov, ktoré sú základom neuropsychiatrických stavov s akútnym nástupom, ale nevylučujú infekcie hemolytickým streptokokom β skupiny A ako príčinu u podskupiny jednotlivcov.

PANDAS, PANS a CANS sú stredobodom klinického a laboratórneho výskumu, no zostávajú nepreukázané

Neexistuje žiadny diagnostický test na presné potvrdenie PANDAS; diagnostické kritériá sa uplatňujú nerovnomerne a stavy môžu byť nadmerne diagnostikované.

Liečba detí s podozrením na PANDAS je vo všeobecnosti rovnaká ako štandardná liečba Tourettovho syndrómu a OCD.

Neexistujú dostatočné dôkazy alebo konsenzus na podporu liečby, hoci sa niekedy používajú experimentálne liečby a očakávajú sa nepriaznivé účinky z neoverených liečebných postupov.

Debata okolo hypotézy PANDAS má sociálne dôsledky: médiá a internet zohrali úlohu v kontroverzii PANDAS.

Médiá informujú o ťažkostiach rodín, ktoré veria, že ich deti majú PANDY alebo PANDY.

Pokusy ovplyvniť verejnú politiku uskutočnili siete ako PANDAS Network so sídlom v USA a kanadský PANDASHELP.

Charakteristika modelu PANDAS

Deti pôvodne opísané Susan Swedo et al. (1998) sa zvyčajne prejavovali náhlym nástupom symptómov, vrátane motorických alebo vokálnych tikov, obsesií alebo nutkaní.

Okrem diagnózy obsedantno-kompulzívnej poruchy alebo tikov môžu mať deti ďalšie symptómy spojené s exacerbáciami, ako je emočná labilita, enuréza, úzkosť a zhoršenie rukopisu.

Môžu nastať obdobia remisie.

U PANDAS sa predpokladá, že tomuto náhlemu nástupu predchádza streptokoková infekcia.

Keďže klinické spektrum PANDAS sa zdá byť podobné spektru Tourettovho syndrómu, niektorí výskumníci špekulovali, že PANDAS a Tourettov syndróm môžu byť spojené; táto myšlienka je spochybňovaná a zameriava sa na výskum.

Detský neuropsychiatrický syndróm s akútnym nástupom (PANS) je hypotetická porucha charakterizovaná náhlym nástupom symptómov OCD alebo obmedzeniami kŕmenia, sprevádzanými akútnym zhoršením správania alebo neuropsychiatrickými symptómami.

PANS eliminoval tikové poruchy ako hlavné kritérium a kládol väčší dôraz na akútny nástup OCD, pričom bral do úvahy iné príčiny ako streptokokovú infekciu.

Príčiny

Existuje tiež hypotéza, že PANS, CANS a PITAND sú autoimunitné ochorenia, čo je však kontroverzné a nepotvrdené.

Špekuluje sa, že mechanizmus je podobný mechanizmu reumatickej horúčky, autoimunitného ochorenia spúšťaného infekciami β-hemolytickým streptokokom skupiny A (streptococcus pyogenes), pri ktorom protilátky napádajú mozog a spôsobujú neuropsychiatrické stavy.

Predpokladá sa, že príčina je podobná Sydenhamovej chorei (SC), o ktorej je známe, že je výsledkom detskej streptokokovej infekcie skupiny A vedúcej k autoimunitnej poruche a reumatickej horúčke, ktorej prejavom je SC.

Rovnako ako SC sa predpokladá, že PANDAS zahŕňa autoimunitu voči bazálnym gangliám mozgu. Aby sa zistilo, že porucha je autoimunitná porucha,

Witebského kritériá vyžadujú:

že existuje autoreaktívna protilátka,
že je identifikovaný konkrétny cieľ pre protilátku (autoantigén).
že porucha môže byť spôsobená u zvierat
že prenos protilátok z jedného zvieraťa na druhé spôsobuje poruchu (pasívny prenos).

Výsledky štúdií skúmajúcich autoimunitnú príčinu, ktoré spĺňajú Witebského kritériá, sú nekonzistentné, kontroverzné a podliehajú metodologickým obmedzeniam.

Aby sa dokázalo, že mikroorganizmus spôsobuje poruchu, Kochove postuláty by vyžadovali demonštráciu, že organizmus je prítomný vo všetkých prípadoch poruchy, že organizmus možno extrahovať z tých, ktorí majú poruchu a byť kultivovaný, že prenášajúci organizmus do zdravých jedincov spôsobuje poruchu a organizmus môže byť opäť izolovaný od infikovanej časti.

Súvisiace príspevky

Výdavky na zdravotníctvo v Taliansku: rastúca záťaž pre domácnosti

Apríla 11, 2024

Aviary Alert: Medzi vývojom vírusov a ľudskými rizikami

Apríla 4, 2024

Deň v žltom proti endometrióze

Mar 28, 2024

Nádej a inovácia v boji proti rakovine pankreasu

Mar 27, 2024

Giavanonni poznamenáva, že Kochove postuláty nie sú užitočné pri dokazovaní, že PANDAS je postinfekčná porucha, pretože organizmus už nemusí byť prítomný, keď sa objavia symptómy, symptómy môžu spôsobiť viaceré organizmy a symptómy môžu byť zriedkavou reakciou na bežný patogén.

Niektoré štúdie podporujú akútne exacerbácie spojené so streptokokovými infekciami u klinicky definovaných subjektov PANDAS; iné štúdie nezistili žiadnu súvislosť medzi náhlym nástupom alebo exacerbáciou s infekciou.

Hypotéza PANS preto rozširuje príčiny nad rámec streptokokovej infekcie a predpokladá, že príčina môže byť genetická, metabolická alebo infekčná.

U detí s PANS alebo PANDAS sú štúdie nekonzistentné a hypotéza, že protilátky spúšťajú symptómy, nie je dokázaná; niektoré štúdie ukázali protilátky u detí s PANS/PANDAS, ale tieto výsledky neboli zopakované v iných štúdiách.

Veľká multicentrická štúdia (EMTICS – European Multicentre Tics in Children Studies) nepreukázala u detí s chronickými tikovými poruchami streptokokové infekcie vedúce k exacerbácii tikov alebo špecifické protilátky u detí s tikmi a štúdia o mozgovomiechovom moku dospelých s Tourettovým syndrómom podobne nenašli žiadne špecifické protilátky.

Protilátky, ktoré našla jedna skupina, sa súhrnne nazývali 'Cunningham Panel'; následné nezávislé testy ukázali, že tento panel protilátok nerozlišoval medzi deťmi s a bez PANS a jeho spoľahlivosť nebola preukázaná.

V konsenzuálnom vyhlásení Britskej asociácie pediatrickej neurológie (BPNA) sa uvádza, že „príčinná infekcia (skôr ako náhodná infekcia) alebo zápalová alebo autoimunitná patogenéza“ nebola potvrdená a „neboli identifikované žiadne konzistentné biomarkery, ktoré by presne diagnostikovali PANDAS alebo sú spoľahlivo spojené so zápalom mozgu“.

Diagnóza

Swedo a kol. vo svojom článku z roku 1998 navrhli päť diagnostických kritérií pre PANDAS.

Podľa Lombroso a Scahill (2008) boli tieto kritériá:

prítomnosť tikovej poruchy kompatibilnej s DSM-IV a/alebo OCD;
predpubertálny nástup neuropsychiatrických symptómov;
anamnéza nástupu symptómov a/alebo epizodický priebeh s náhlou exacerbáciou symptómov prerušovanými obdobiami čiastočnej alebo úplnej remisie;
dôkaz časovej súvislosti medzi nástupom alebo exacerbáciou symptómov a predchádzajúcou streptokokovou infekciou;
náhodné pohyby (napr. motorická hyperaktivita a choreiformné pohyby) počas exacerbácie symptómov.

Navrhované kritériá PANS vyžadujú náhly nástup OCD (dostatočne závažné na to, aby bola zaručená diagnóza DSM) alebo zhoršený príjem potravy spolu so závažnými a akútnymi neuropsychiatrickými symptómami z aspoň dvoch z nasledujúcich: úzkosť, emočná labilita alebo depresia, podráždenosť alebo opozičné správanie , vývojová regresia, zhoršenie v škole, zmyslové alebo motorické ťažkosti alebo poruchy spánku alebo močenia.

Symptómy by sa nemali lepšie vysvetliť inou poruchou, ako je Syndenhamova chorea alebo Tourettov syndróm.

Autori uviedli, že na zváženie PANS musia byť vylúčené všetky ostatné príčiny (vylučovacia diagnóza).

Neexistuje žiadny diagnostický test na presné potvrdenie PANDAS

Diagnostické kritériá pre všetky navrhované stavy (PANDAS, PITAND, CANS a PANS) sú založené skôr na symptómoch a prezentácii než na príznakoch autoimunity.

Prístroj známy ako „Cunningham Panel“ a predávaný spoločnosťou Moleculera Labs, určený na diagnostiku PANDAS a PANS na základe protilátkových testov, nerozlišoval medzi deťmi s a bez PANS, keď bol testovaný nezávisle.

PANDAS môže byť nadmerne diagnostikovaný: diagnostické kritériá sa uplatňujú nerovnomerne a predpokladaná diagnóza môže byť udelená „deťom, u ktorých sú imunitne sprostredkované symptómy nepravdepodobné“, podľa Wilbur et al (2019).

Väčšina pacientov s diagnózou PANDAS komunitnými lekármi nespĺňala kritériá pri vyšetrovaní špecialistami, čo naznačuje, že diagnóza PANDAS bola stanovená komunitnými lekármi bez presvedčivých dôkazov.

Diferenciálnej diagnóza

Pretože príznaky sa prekrývajú s mnohými ďalšími psychiatrický stavov je diferenciálna diagnostika náročná.

Existuje niekoľko ťažkostí pri odlíšení PANDAS od TS. Obidve majú podobný nástup a stúpajúci a klesajúci priebeh a nástup alebo náhla exacerbácia tikov predpokladaná v PANDAS nie je v TS nezvyčajná.

Medzi príbuznými detí s PANDAS je vyššia miera OCD a TS a tieto deti majú často tiky, ktoré predchádzajú diagnóze PANDAS alebo môžu byť predisponované k tikovým poruchám; čo sa javí ako dramatický začiatok v dôsledku infekcie GAS „môže byť prirodzeným priebehom tikových porúch“, podľa Ueda a Blacka (2021).[10]

Terapia

Liečba detí s podozrením na PANDAS je vo všeobecnosti rovnaká ako štandardná liečba Tourettovho syndrómu a obsedantno-kompulzívnej poruchy.

Tieto zahŕňajú kognitívno-behaviorálnu terapiu a lieky na liečbu OCD, ako sú selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) a konvenčná tiková terapia.

Keď majú jednotlivci „pretrvávajúce alebo invalidizujúce symptómy“, Wilbur (2019) et al odporúčajú odporúčanie k špecialistom, liečbu akútnych streptokokových infekcií identifikovaných podľa zavedených smerníc a imunoterapiu len v klinických štúdiách.

Používanie psychotropných liekov pre PANS/PANDAS je rozšírené, hoci v roku 2019 chýbali kontrolované štúdie.