Zdravotnícke služby zažili v poslednej dobe neočakávané žiadosti. Pandémia koronavírusu COVID-19 zmenila spôsob účinku. Každá operácia bola ťažšia ako predtým. Vedci vo Veľkej Británii vykonali prieskum o súčasnej klinickej praxi tracheostomického zásahu počas intubácie u pacientov s COVID-19.

Ako všetci vieme, pandémia COVID-19 má za následok zápal pľúc a môže rýchlo postúpiť k závažnému akútnemu respiračnému syndrómu. [3] Často sú potrebné podmienky mnohých pacientov, ako sú pacienti s pozitívnym koronavírusom, intubácia a mechanická ventilácia. Tí pacienti, ktorí vyžadujú dlhodobú ventiláciu, potrebujú na dosiahnutie výhody tracheostómiu. [5] Medzi výhody patrí odstavenie a pľúcna toaleta u osôb vyžadujúcich pravidelné sanie dýchacích ciest na jednotke intenzívnej starostlivosti. Tracheostómia u intubovaných pacientov sa zvyčajne uskutočňovala medzi 7. a 10. dňom po intubácii. Usmernenia ENT UK však uznali potrebu opatrnosti pri vykonávaní tracheostómie u pacientov COVID-19. [8] Vedci z univerzít vo Veľkej Británii uverejnili nasledujúci prieskum s cieľom identifikovať klinické postupy.

Skúsenosti s intubáciou pacientov s COVID-19: čo máme

Tracheostómiu je možné vykonať buď otvoreným chirurgickým prístupom alebo perkutánne, zvyčajne pri lôžku. [7] Len málo údajov však ukazuje optimálny prístup a následný výsledok u pacientov s ventiláciou pozitívnymi na COVID-19. Na teritóriách v Číne, ktoré boli touto pandémiou najviac postihnuté, sa lepšie porozumelo tomu, ako čo najlepšie spravovať pacientov pozitívnych na COVID-19. Ich skúsenosti sú prínosom pre ďalšie inštitúcie na začiatku pandemického cyklu. Nielen z hľadiska plánovania stôp pacienta a zdrojov zdravotnej starostlivosti, ale aj z hľadiska predpovedania výsledkov. Tím vedcov uskutočnil medzinárodný prieskum s cieľom vyhodnotiť intervenciu pri tracheostómii počas intubácie u pozitívnych pacientov COVID-19 medzi chirurgmi ORL.

 

ORL chirurgovia: tracheostómia počas intubácie u pacientov COVID-19: metódy a výsledky

Tento prieskum je projekt rozvoja služieb získaný z oddelenia výskumu a vývoja King's College Hospital NHS Foundation Trust v Londýne. Vedci spustili online dotazník pozostávajúci z týchto otázok:

1. V ktorej krajine / regióne máte sídlo?
2. Koľko ventilovaných pacientov COVID-19 ste mali vo svojej nemocnici?
3. Aké percento intubovaných pacientov vyžadovalo tracheostómiu?
4. V ktorý deň sa v priemere vykonala tracheostómia (napr. 7. deň intubácie)?
5. Ako dlho po tracheostómii bol pacient odstavený z ventilátora?
6. Aké percento pacientov zomrelo napriek tracheostómii?
7. Boli výsledky lepšie pri akejkoľvek špecifickej tracheostomickej technike (napr. Perkutánna vs. chirurgická)?

Dotazník bol zverejnený 27. marca 2020 a údaje boli akceptované do 15. apríla 2020. Do vypracovania tohto prieskumu alebo článku neboli zapojení pacienti a verejnosť.

Prieskum bol dokončený celkom 50 respondentmi zo Spojeného kráľovstva (n = 8) a medzinárodných jednotiek (obrázok 1). Počet ventilovaných pacientov bol 3403 so 68 pacientmi na nemocničnú jednotku / trust (rozsah 0-600). Percento intubovaných pacientov vyžadujúcich tracheostómiu bolo v priemere 9.65% (rozmedzie 0% - 100%), pričom tracheostómia bola vykonaná po intubácii v priemere 14.4 dňa (rozmedzie 7-21).

Vyplýva to z 28 respondentov z 2701 intubovaných a ventilovaných pacientov (obrázok 2). Pacienti boli úspešne odstavení po tracheostómii v priemere po 7.4 dňoch (rozmedzie 1-16 dní). Napriek tracheostómii zomrelo v priemere 13.5% pacientov (získaných od 14 respondentov z 1687 intubovaných a ventilovaných pacientov). Pokiaľ ide o techniku ​​tracheostómie a jej výsledok, uprednostnili perkutánnu tracheostómiu 3 z 50 respondentov. 8 z 50 respondentov uprednostnilo otvorený chirurgický prístup. Iní respondenti (20/50) neuviedli ani preferencie, zvyšných 19/50 nemohli prispieť.

 

Čo tento prieskum o tracheostómii počas intubácie u pacientov s COVID-19 trvalo?

Údaje z Wu-chanu naznačujú, že stredný čas od prijatia do nemocnice po smrť bol 5 dní v prvých mesiacoch pandémie, čo znamená 11 dní.[14] Pandémia COVID-19 viedla k neporovnateľnému dopytu po službách intenzívnej starostlivosti a potrebe intubácie a mechanickej ventilácie.[1] Tí, ktorí sa stanú kriticky, vyžadujú intubáciu a pokročilú mechanickú ventiláciu kvôli rýchlej progresii pneumónie. Prechádza do ťažkej akútnej dýchacie ťažkosti syndróm vedúci k zlyhaniu dýchania a smrti.[3,12,13]

Aktuálne pokyny vydané vedúcou americkou akadémiou otorinolaryngológie a Krk Chirurgia odporúča, aby sa tracheostómia nemala vykonať pred 14 dňami intubácie. [15] Výsledky tohto prieskumu naznačujú, že približne 1 z každých 10 intubovaných a ventilovaných pacientov COVID-19 vyžaduje tracheostómiu. Ďalšie výsledky by naznačovali, že jednotky prijímajú podobnú politiku, pričom len málo z nich rutinne vykonáva tracheostómiu.

Mali by sme si však byť vedomí možných rizík dlhodobej ventilácie u odstavených. Patria sem neskoré ulcerácie priedušiek, stenóza a tracheoezofágová fistula [5]. Získané ochorenie kritickej starostlivosti sa pravdepodobne rozšíri aj. [16]

Viac pacientov bude vyžadovať dlhšiu ventiláciu. To by spôsobilo svalovú atrofiu, ktorá môže predĺžiť alebo zabrániť odstaveniu. [17] Správy o glottickom a supraglotickom opuchu a ulcerácii môžu tiež zakázať extubáciu a predĺžiť potrebu intubácie, sedácie a ventilácie. To možno prekonať tracheostómiou.

Tento prieskum však nepreukázal žiadny jasný prínos, pokiaľ ide o techniku ​​tracheostómie. V pripomienkach respondentov sa vysvetľovalo, že zásah sa prijal od prípadu k prípadu a závisel od miestnych chirurgických skúseností. Medzi obmedzenia patrí počet respondentov s pozitívnymi pacientmi s COVID-19 sústredenými v konkrétnych jednotkách. Autori vyjadrujú svoju nesmiernu vďačnosť tým, ktorí si našli čas na odpoveď v tomto prieskume na podporu rozhodovania kolegov z celého sveta.

 

Authors

Ayman D'Souza: Christ Church, Oxfordská univerzita, Oxford, Spojené kráľovstvo

Ricard Simo Frcs (ORL-HNS): Oddelenie otorinolaryngológie, Trust nadácie Guy's and St Thomas 'NHS, Londýn, Spojené kráľovstvo

Alwyn D'Souza FRCS (ORL-HNS): Otorinolaryngologické oddelenie, Fakultná nemocnica Lewisham, Londýn, Spojené kráľovstvo

Francis Vaz Frcs (ORL-HNS): Klinika chirurgie hlavy a krku, University College Hospital, Londýn, Veľká Británia | Institute of Medical Sciences, Medway Campus, Canterbury Christ Church University, Kent, UK

Andrew Prior FRCS (ORL-HNS): Otorinolaryngologické oddelenie, Princess Royal University Hospital, Kent, Spojené kráľovstvo

Rahul Kanegaonkar Frcs (ORL-HNS): Ústav lekárskych vied, Areál Medway, Univerzita Canterbury Christ Church University, Kent, Spojené kráľovstvo

 

REFERENCIE

1. Willan J, kráľ AJ, Jeffery K, Bienz N. Výzvy pre nemocnice NHS počas epidémie covid-19. BMJ. 2020; 368: m1117. https: // doi.org/10.1136/bmj.m1117.
2. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situationreports/20200414-sitrep-85-covid-19.pdf?sfvrsn=7b8629bb_4). Accessed April 14, 2020.
3. Wu C, Chen X, Cai Y, a kol. Rizikové faktory spojené so syndrómom akútnej respiračnej tiesne a smrťou u pacientov s koronavírusovou chorobou 2019 pneumónia vo Wuhan. Čína JAMA Int Med. 2020; e200994. https://doi.org/10.1001/jamainternmed. 2020.0994.
4. Wu Z, McGoogan JM. Charakteristika a dôležité ponaučenie z ohniska koronavírusovej choroby 2019 (COVID-19) v Číne: zhrnutie správy o 72 314 prípadoch z Čínskeho centra pre kontrolu a prevenciu chorôb. JAMA. 2020; 323 (13): 1239 - 1242. https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648
5. Dempster J. Tracheostomy (kapitola 35). In: Musheer Hussain S, ed. Choroby nosa, krku a uší hlavy a krku u Logana Turnera. 11. vydanie. Boca Raton, FL: CRC Press; 2015.
6. Freeman BD, Borecki IB, Coopersmith CM, Buchman TG. Vzťah medzi načasovaním tracheostómie a trvaním mechanickej ventilácie u kriticky chorých pacientov. Crit Care Med. 2005; 33 (11): 2513-2520.
7. Lipton G, Stewart M, McDermid R, a kol. Multispecifická tracheostomická skúsenosť. Ann R Coll Surg Engl. 2020; 1: 1-5.
8. Takhar A, Walker A, Tricklebank S. Odporúčanie praktického usmernenia pre bezpečnú tracheostómiu počas pandémie COVID-19. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020. http://dx.doi.org/ 10.1007 / s00405-020-05993-x.
9. Murthy S, Gomersall CD, Fowler RA. Starostlivosť o kriticky chorých pacientov s COVID-19. JAMA. 2020, 323 (15): 1499-1500. https://doi.org/10.1001/jama.2020.3633.
10. https://www.entuk.org/tracheostomy-guidance-during-covid19-pandemic. Accessed April 14, 2020.
11. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/ situation-reports/20200415-sitrep-86-covid-19.pdf?sfvrsn= c615ea20_6. Accessed April 14, 2020.
12. Guan WJ, Ni Z, Hu Y a kol. Klinické charakteristiky koronavírusovej choroby 2019 v Číne. New Eng J Med. 2020; 382: 1708 - 1720. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032.
13. Chen J, Qi T, Liu L, a kol. Klinická progresia pacientov v čínskom Šanghaji. J Infect. 2020; 80 (5): E1-E6. https://doi.org/ 10.1016 / j.jinf.2020.03.004.
14. Leung C. Klinické znaky úmrtí v novej epidémii koronavírusov v Číne. Recenzie v lekárskej virologii. 2020; 323 (15): 1499 - 1500. https://doi.org/10.1002/rmv.2103.
15. Vyhlásenie o polohe AAO-HNS. Odporúčania pre tracheostómiu počas pandémie COVID-19 https://www.ent.org/content/ tracheostomy-doporučení-počas-covid-19-pandémie
16. Vassilakopoulos T. Úbytky dýchacích ciest na JIS: je čas chrániť bránicu? Thorax. 2016; 71 (5): 397-398. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2016-208354.
17. Bolton CF. Neuromuskulárne prejavy kritického ochorenia. Svalový nerv. 2005; 32 (2): 140-163.

ČÍTAJTE TIEŽ

Medicína založená na dôkazoch - Je tlak kricoidov v ER rýchlej sekvenčnej intubácii skutočne efektívny?

Deadlier Than COVID-19? Neznáma pneumónia objavená v Kazachstane

Aktualizácie o rýchlej sekvenčnej intubácii z austrálskeho HEMS

# COVID-19, prvá online konferencia o pohotovosti naživo 18. júla: Nové scenáre v urgentnej medicíne

10 krokov pre inteligentnejšiu intubáciu

SOURCE

ResearchGate

University of Oxford 

Guy's a St Thomas 'NHS Foundation Trust

Fakultná nemocnica Lewisham

Univerzitná fakultná nemocnica

Univerzitná nemocnica princeznej kráľovskej

MedCampus Canterbury Christ ChurchNiverzita