Liečba vysokého krvného tlaku

By Cristiano Antonino On Novembra 6, 2022

V boji proti kardiovaskulárnym ochoreniam je kontrola vysokého krvného tlaku tou, ktorá prináša najlepšie výsledky z hľadiska nákladovej efektívnosti

Veľké farmakologické intervenčné štúdie skutočne ukázali, že zníženie krvného tlaku len o 10 % viedlo k 40 % zníženiu úmrtnosti na cerebrovaskulárne príhody a 16 – 20 % zníženiu úmrtnosti na koronárne príhody.

Tento výsledok, ktorý mnohí považujú za mierny, je však dobrý v porovnaní so 40 % znížením koronárnej úmrtnosti dosiahnutým statínmi, ale s viac ako dvojnásobným znížením cholesterolu.

Farmakologický výskum sprístupnil lekárovi veľké množstvo liekov so základnými požiadavkami na uspokojivé použitie pri liečbe vysokého krvného tlaku.

Vyznačujú sa rôznymi vlastnosťami: mechanizmom účinku, vedľajšími účinkami, pomocnými vlastnosťami….

Ide najmä o tie farmakodynamické vlastnosti, ktoré sú špecifické pre určité kategórie antihypertenzív a nie pre iné, a ktoré, oddelene od ich účinku na krvný tlak, ich robia obzvlášť užitočnými pri liečbe hypertenzie spojenej s inými chorobami alebo s poškodenie orgánov sekundárne pri hypertenzii.

antiarytmická aktivita
antianginózna aktivita
regresia hypertrofie ľavej komory
regresia alebo spomalenie prirodzenej histórie aterosklerózy
hypolipidemická aktivita
antihemoragická aktivita
prevencia nefropatie
účinnosť pri prostatizme

Hlavnými úlohami lekára vo vzťahu k pacientovi s hypertenziou je zdokumentovať existenciu hypertenzie a definovať jej závažnosť, hľadať súvisiace poškodenie orgánov a identifikovať súvisiace patológie, ktoré si vyžadujú terapeutické opatrenia, ktoré môžu interferovať s antihypertenzívami alebo podmieňovať výber. antihypertenzíva.

S výnimkou chemoterapeutík sú antihypertenzíva v súčasnosti asi najbohatšou kategóriou liekov, ktoré má lekár k dispozícii

Je to nepochybná výhoda oproti obmedzenej dostupnosti v minulosti, aj v nedávnej minulosti, ale môže viesť k riziku totálnej dezorientácie pri výbere.

Preto je vhodné pridať niekoľko návrhov ohľadne kritérií, ktoré treba dodržiavať, aby sa nastavila racionálna a vhodná liečba, aby sa hodnoty krvného tlaku vrátili do normálu alebo čo najbližšie k normálu.

Prvé kritérium musí vychádzať zo stupňa hypertenzie, či už miernej, strednej alebo ťažkej, ktorý má síce čisto orientačnú hodnotu, ale z klinicko-terapeutického hľadiska je veľmi užitočný.

U pacienta s miernou hypertenziou sa pred začatím liečby skutočne odporúča dostatočne predĺžená doba kontrolovaného klinického pozorovania, až 4-5 mesiacov, pretože krvný tlak sa môže spontánne alebo jednoduchými hygienicko-dietetickými opatreniami vrátiť k normálnym hodnotám.

Okrem toho sa pri miernej hypertenzii odporúča začať s „ľahkou“ medikamentóznou terapiou ako monoterapiou, pretože kontrola krvného tlaku je často jednoduchá a riziko komplikácií sa premieta do ďalekej budúcnosti a v každom prípade je nízke.

Na druhej strane pri stredne ťažkej alebo ťažkej hypertenzii už nie sú pochybnosti o vhodnosti okamžitej farmakologickej liečby.

V tomto prípade sa pacientovi začne liečba, ktorá musí prebiehať postupne a nepretržite.

Najčastejšie sa to uskutočňuje v krokoch („step up“): začína sa s jedným liekom, ktorý sa v prípade neuspokojivej terapeutickej odpovede spojí s druhým liekom a potom s tretím a tak ďalej, kým sa hypertenzia nezvládne.

Niekedy nie je možné predvídať najúčinnejší a najlepšie tolerovaný liek, možno už začať s kombináciou dvoch antihypertenzív, pokúsiť sa po normalizácii hodnôt napätia jedno z nich vysadiť a identifikovať to, ktoré je zodpovedné za dobrú odpoveď (' odstúpiť'). Nakoniec je možné vyskúšať jeden typ antihypertenzíva, ktorý sa v prípade neuspokojivej odpovede zmení na iný s odlišnými farmakodynamickými charakteristikami („side stepping“).

Prvý spôsob vedenia terapie („step up“) je ten, ktorý pred mnohými rokmi odporučil Americký spoločný národný výbor a stále sa široko používa.

Druhý („step down“) sa používa, keď je potrebné rýchlo dosiahnuť dobrú kontrolu tlaku, ale potom chcete zjednodušiť plán liečby.

Tretí („krokovanie do strany“) si vyžaduje dlhé obdobie pozorovania a malo by sa nasledovať len vtedy, keď sa neponáhľate s normalizáciou hodnôt krvného tlaku, pretože u mnohých antihypertenzív sa maximálna terapeutická odpoveď dostaví až o niekoľko týždňov neskôr.

Ďalším užitočným kritériom na účely terapeutického prístupu je kritérium, ktoré je založené na prítomnosti alebo neprítomnosti poškodenia orgánov, teda na dôsledkoch hypertenzie.

Je zrejmé, že liečba hypertenzie, ktorá už viedla k zlyhaniu srdca, cievnym mozgovým príhodám alebo zlyhaniu obličiek, predstavuje oveľa náročnejšie problémy ako hypertenzia bez zjavných komplikácií a vyžaduje značné úsilie zo strany lekára.

Tretím kritériom je možná prítomnosť sprievodných patológií, na ktoré môžu niektoré antihypertenzíva negatívne interferovať alebo ktorých liečba môže negatívne interagovať s liečbou hypertenzie.

Ide o prípad migrenóznej hypertenzie, pri ktorej použitie nekardioselektívnych betablokátorov môže kontrolovať hypertenziu a bolesť hlavy, hypertenzie s hypertrofiou prostaty, pri ktorej sa na kontrolu tlaku a polakizúrie odporúča použitie a1-blokátora.

Našťastie je veľká väčšina prípadov hypertenzie zastúpená, ako už bolo spomenuté, miernou a nekomplikovanou formou, takže problém nastavenia terapie nie je až taký zásadný a v podstate sa viac stotožňuje s problémom výberu lieku alebo liekov. vhodné.

Voľba antihypertenzíva je v skutočnosti ešte dnes v podstate empirická.

V skutočnosti nemáme kritériá, ktoré by nám umožnili robiť racionálne terapeutické voľby, to znamená na základe patofyziologických charakteristík hypertenzného stavu.

Nanajvýš sa môžeme spoľahnúť na niektoré klinické údaje, ktoré majú určitý význam pre patofyziológiu, ale nie sú striktne patofyziologické.

Počiatočná voľba antihypertenzívnej liečby podľa komplikácií hypertenzie

Hypertrofia ľavej komory: ACE inhibítory, blokátory receptora Ang II AT1, blokátory vápnikových kanálov, centrálne antiadrenergné látky
Akútny infarkt myokardu: beta-blokátory, ACE inhibítory
Angina pectoris: betablokátory, blokátory kalciových kanálov
Hypertenzná nefropatia a mierna renálna insuficiencia: ACE inhibítory, blokátory kalciových kanálov, centrálne antiadrenergné látky, alfa1 blokátory, slučkové diuretiká
Pokročilé zlyhanie obličiek: blokátory kalciových kanálov, centrálne antiadrenergné látky, alfa-blokátory, slučkové diuretiká
Srdcové zlyhanie: ACE inhibítory, blokátory receptora Ang II AT1, diuretiká
Klaudikácie: blokátory kalciových kanálov, alfa1 blokátory, ACE inhibítory, blokátory Ang II AT1 receptorov
Prvé z kritérií, podľa ktorých by sa mal lekár riadiť pri výbere liekov, je dobrá znášanlivosť.

To posledné je dobré aj s výnimkou vyššie uvedených vedľajších účinkov pre jednotlivé kategórie

Často sa však stáva, že na začiatku liečby pacient pociťuje mierny pocit fyzickej, psychickej a sexuálnej asténie, ktorý tak často sprevádza samotný pokles krvného tlaku u pacientov zvyknutých na režim vysokého napätia: je to v skutočnosti prechodný jav. to nemôže oslobodiť lekára od sledovania jeho primárneho cieľa, ktorým je priviesť krvný tlak späť na normálne hodnoty alebo čo najbližšie k norme.

Pri výbere antihypertenzíva je ďalším kritériom fyziopatologicko-klinické:

Počiatočná voľba antihypertenzívnej liečby podľa klinicko-demografických charakteristík pacienta
Dyslipidémia, multimetabolický syndróm: alfa1 blokátory, ACE inhibítory
Hyperurikémia: losartan
Hyperkinetický syndróm: betablokátory
Gravidita: alfametyldopa, atenolol
Diabetici: ACE inhibítory, blokátory kalciových kanálov
Čierna rasa: diuretiká, blokátory vápnikových kanálov

Súvisiace príspevky

Výdavky na zdravotníctvo v Taliansku: rastúca záťaž pre domácnosti

Apríla 11, 2024

Aviary Alert: Medzi vývojom vírusov a ľudskými rizikami

Apríla 4, 2024

Deň v žltom proti endometrióze

Mar 28, 2024

Nádej a inovácia v boji proti rakovine pankreasu

Mar 27, 2024

Výber sa robí na základe niektorých klinických charakteristík vyšetrovaného pacienta, charakteristík, ktoré sú odrazom jeho fyziopatologického stavu.

Vzhľadom na mladého a tachykardického hypertonika, ktorý má teda určite hyperkinetickú cirkuláciu a pravdepodobne vysoký srdcový výdaj, je výber ľahko orientovaný na použitie betablokátora.

Na druhej strane, keď sa stretnete s bradykardickým pacientom, u ktorého prevláda zvýšený diastolický tlak, lekár je oprávnený vysloviť hypotézu, že srdcový výdaj je normálny a periférna rezistencia zvýšená, takže svoju voľbu zameria na liek. s vazodilatačnou aktivitou. .

Napokon, ak prevláda nárast systolického tlaku a diferenčný tlak je vysoký, je veľmi pravdepodobné, že okrem zvýšenia arteriolárneho odporu dochádza aj k nižšej poddajnosti veľkých elastických ciev, preto je možné použiť aktívne drogy aj na malych. arteriálnych cievach ako na veľkých elastických cievach, teda antagonisty vápnika alebo ACE inhibítory.

Ďalšie kritériá pre orientáciu pri výbere antihypertenzív môžu vyplývať z laboratórnych testov.

Nález hypokaliémie mimo akejkoľvek predchádzajúcej diuretickej liečby povedie ku kontrole aktivity plazmatického renínu.

Ak je toto vysoké (po vylúčení korigovateľnej sekundárnej renovaskulárnej hypertenzie), bude logické zamerať svoju počiatočnú preferenciu na inhibítory konverzného enzýmu a blokátory AT1 receptora ANG II; ak je nízka, bude logickejšie myslieť na hypervolemickú hypertenziu a prejsť k diuretikám, prirodzene spájajúcim spironolaktóny s tiazidmi, kvôli hypokaliémii a možnému hyperaldosteronizmu, aj keď latentnému.

Detekcia hyperurikémie alebo hyperglykémie tiež spôsobí, že použitie diuretík bude opatrné, berúc do úvahy biochemické vedľajšie účinky tejto skupiny liekov.

Ďalšie prvky, ktoré je potrebné vziať do úvahy, sú tie, ktoré vyplývajú z celkového klinického hodnotenia pacienta, najmä s ohľadom na prítomnosť akýchkoľvek súvisiacich patológií a v prípade závažnej hypertenzie komplikácií samotnej hypertenzie.

Je len potrebné pamätať na opatrnosť, s akou sa betablokátory musia používať u diabetických pacientov, a na kontraindikácie, ktoré predstavuje prítomnosť chronickej obštrukčnej choroby pľúc alebo astmy, AV blokáda, dekompenzácia ľavej komory.

Betablokátory sú kontraindikované aj u hypertonikov, ktorí majú intermitentnú klaudikáciu v dôsledku aterosklerózy tepien končatín: v takýchto prípadoch sa liekmi prvej voľby samozrejme stanú lieky s vazodilatačným účinkom (ACE inhibítory, antagonisty vápnika, a1-blokátory). .

U hypertonikov s ischemickou chorobou srdca typu angíny budú betablokátory a blokátory kalciových kanálov liekmi voľby, aspoň v prvom rade. V prípade predchádzajúceho srdcového infarktu je použitie beta-blokátorov a ACE inhibítorov nevyhnutné, pokiaľ neexistujú iné kontraindikácie, pretože rôzne štúdie preukázali ich účinnosť pri prevencii opätovného infarktu a náhlej smrti.

U hypertonikov so zjavnou renálnou insuficienciou je použitie diuretík racionálne, keďže ide väčšinou o hypervolemických pacientov; výber diuretík však musí byť opatrný vzhľadom na to, že u pacientov s obzvlášť nízkym klírensom kreatinínu sú jedinými účinnými a dobre tolerovanými diuretikami slučkové diuretiká, ktoré sa používajú vo vyšších dávkach ako zvyčajne.

Séria prípadov by sa mohla predĺžiť, ale stačí uviesť niekoľko príkladov, aby sme si zapamätali, že u každého pacienta s hypertenziou musí byť klinické hodnotenie dôkladné a úplné, ak má mať terapeutický prístup určitú racionalitu alebo dokonca nie je škodlivý.