Čo je meconium a čo ho spôsobuje?
Plodová voda zafarbená mekóniom je často spôsobená hypoxiou plodu alebo iným fyziologickým stresom
Akékoľvek reflexné „lapanie po dychu“ nenarodeného plodu v dôsledku hypoxie môže mechanicky stlačiť bránicu plodu a vytlačiť obsah čriev do plodovej vody.
Mekónium sa skladá z vernixu, lanuga (jemné vlasy), odlúpnutých epitelových buniek a iného obsahu čriev (žlč, hlien atď.) a môže spôsobiť neškodné „mekóniové sfarbenie“ pokožky plodu – často zelenkastý odtieň.
Hoci samotné zafarbenie je neškodné, je to znak niečoho, čo sa môže ukázať ako veľmi nebezpečné, ak by plod aspiroval plodovú vodu zafarbenú mekóniom (→ po pôrode spôsobuje Meconium Aspiration Syndrome (MAS), ťažkú život ohrozujúcu pneumonitídu).
Pravdepodobnosť tejto komplikácie závisí od gestačného veku pri pôrode:
- 5 % pre predčasne narodené deti;
- 15-20 % donosených detí; a
- 25-30% detí po termíne.
Prečo je meconium nebezpečné?
Mekónium je veľmi zápalové a dráždi pre pľúca plodu a môže viesť k novorodeneckej mekóniovej pneumonitíde, ktorá má významnú chorobnosť a úmrtnosť v škôlkach.
Výsledkom môže byť úplná alebo neúplná obštrukcia dýchacích ciest.
Kompletné obštrukcie dýchacích ciest zahŕňajú atelektázu a pravo-ľavý skrat cez foramen ovale v dôsledku zvýšeného pľúcneho tlaku, ktorý atelektáza vytvára v pľúcnej vaskulatúre.
Neúplné obštrukcie dýchacích ciest zahŕňajú obštrukcie typu „guľový ventil“, pneumotorax a zápal pľúc z chemického podráždenia.
Zhoršenie stavu pacienta môže nastať v dôsledku plodovej vody zafarbenej mekóniom, ktorá sa nasaje do pľúc plodu pred narodením.
To má za následok hypoxiu, hyperkapniu (zvýšené CO2) a acidózu (pH krvi < 7).
ZDRAVIE DETÍ: ZÍSKAJTE VIAC O MEDICHILDE NAVŠTÍVENOU NÁVŠTEVOU BOTY NA EMERGENCY EXPO
Prečo Farbenie mekóniom Nastať?
Mekónium je znakom plodu úzkosť, či už prebiehajúce alebo staré.
Plodová voda zafarbená mekóniom sa vyskytuje „in utero“ (vo vnútri maternice pred pôrodom) a väčšinou sa vyskytuje u novorodencov po termíne a u novorodencov v malom gestačnom veku (SGA).
Mekónium V ČASE NARODENIA je normálne – iba vytlačenie čriev cez konečník pomocou kompresných/dekompresných síl.
U novorodencov po pôrode dieťa stále rastie (vyžaduje viac), ale placenta sa začína zhoršovať (poskytuje menej) a tieto príslušné protichodné javy môžu naraziť.
U detí SGA zvyčajne došlo k narušeniu placenty, čo negatívne ovplyvnilo jej schopnosť okysličovať sa a poskytovať primeranú výživu pre primeraný rast.
Oba prípady vedú k oslabeným dojčatám, ktorým môže chýbať primeraná „rezerva“ na to, aby vydržali normálnu náročnosť pôrodu a pôrodu, čím vzniká hypoxia a s ňou aj mechanické dýchacie reflexy, ktoré vedú k vypudeniu mekónia do plodovej vody.
Udalosti sa možno dali do pohybu ešte pred pôrodom! Väčšina sa domnieva, že chorobnosť/úmrtnosť spojená s mekóniom nie je ani tak spôsobená udalosťami pri narodení („fetálny nepokoj“), ale je výsledkom obmedzenej fetálnej rezervy na tolerovanie problémov počas pôrodu, ako sú kontrakcie s intermitentnou hypoxiou – teda príhody. pred narodením, ktoré obmedzujú schopnosť dieťaťa tolerovať stres – udalosti, ktoré nebolo možné kontrolovať a ktoré sú pravdepodobne dávno za nami ešte pred začiatkom pôrodu. Inými slovami, morbidita/úmrtnosť môže súvisieť s „fetálnymi ťažkosťami“ spojenými s mekóniom, ale sú to udalosti pred narodením, ktoré pripravia dieťa na fetálny stres, keď je vystavené obmedzenej schopnosti plodu odolávať.
Pre všetky vyššie uvedené dôvody a pre všetky atribúty, ktoré má plodová voda zafarbená mekóniom, ide o fenomén, ktorý so sebou nesie
- vysoká úmrtnosť, zvýšené riziko hypoxémie,
- zvýšené riziko aspiračnej pneumónie,
- zvýšené riziko pneumotoraxu a
- zvýšené riziko pľúcnej hypertenzie.
Medzi rizikové faktory pre plodovú vodu zafarbenú mekóniom patria
- ťažkosti plodu počas pôrodu a pôrodu,
- dojčatá po termíne,
- dojčatá, ktoré sú SGA, a
- kompromitácia placenty v dôsledku fajčenia, hypertenzie alebo zneužívania návykových látok.
Typy mekónia: tenké a hrubé
Čím je mekónium hrubšie, tým horšia je s tým spojená morbidita a úmrtnosť, pretože hustejšie sekréty jednoducho zahlcujú diela horšie ako tenké, zriedené sekréty.
Časticové mekónium obsahujúce samostatné guľôčky mekónia sa považuje za „husté“ mekónium. To, či je mekónium tenké alebo hrubé, je pravdepodobne irelevantné, pretože mekónium VÔBEC je rizikovým faktorom toho, čo môže prísť po pôrode.
Mekónium ktorejkoľvek odrody možno zaznamenať, keď spontánne prasknutie membrán ukáže, že plodová voda obsahuje mekónium.
MANAŽMENT MECONIA
Pokiaľ ide o intervencie v prípadoch plodovej vody zafarbenej mekóniom alebo mekónia zaznamenaného s prasknutím membrán pred pôrodom, pôrodnícka/pediatrická literatúra sa od roku 2004 výrazne zmenila a s ňou aj štandard starostlivosti.
To ovplyvní všetky AKTUÁLNE pokyny EMS v tom, čo robiť.
STARÝ spôsob myslenia:
Toto je tu zahrnuté len preto, že niektorí veľmi schopní veteráni EMS a dokonca aj mnohí pôrodníci budú stále prisahať na techniku odsávania akéhokoľvek mekónia pri pôrode, keď je hlavička na perineu matky (pred prvým nádychom a pôrodom zvyšku dieťaťa) .
Patrí sem aj odsávanie nosohltanu francúzskym katétrom.
Táto stratégia bola vyvinutá v nádeji, že sa obmedzí množstvo mekónia, ktoré sa mohlo nahromadiť v nosohltane a ktoré by sa mohlo vdýchnuť do pľúc, čo je práve to, čo sanie malo znížiť.
Štúdia v roku 2004 však hodnotila výsledky u tisícok detí s plodovou vodou zafarbenou mekóniom, ktoré boli náhodne oddelené: polovica mala odsávanie, polovica nie.
Zistenia: V konečných výsledkoch nebol žiadny rozdiel – potreba mechanickej ventilácie, mortalita, trvanie oxygenoterapie alebo dokonca dĺžka hospitalizácie.
Tento výsledok štúdie bol spôsobený tým, že udalosti, ktoré vedú k morbidite a úmrtnosti, sa vyskytujú v maternici pred pôrodom, a preto nie sú ovplyvnené žiadnym typom odsávania.
Inými slovami, škoda už bola spôsobená a žiadne množstvo odsávania pri dodaní nezmení túto škodu, ktorá už dobre prebieha.
Navyše, odsávanie novorodencov môže mať za následok až 20 minútovú vagovú bradykardiu.
"Novorodenci, ktorí dostali odsávanie bulbu, vykazovali štatisticky významnú, nižšiu srdcovú frekvenciu (P = 042) počas prvých 20 minút a významne vyššiu hladinu SpO2 (P = 005) do 15 minút veku." https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24911034
NOVÝ spôsob myslenia (súčasný štandard starostlivosti):
Neodsávajte nosohltanu ani nosohltanu v čase pôrodu hlavičky, ani po dokončení pôrodu, ak je dieťa „energické“ (dobrý APGAR).
V prípadoch „nesilného“ (slabého APGAR) by sa nemalo vykonávať ani endotracheálne odsávanie, ale namiesto toho sú pokyny založené na všeobecných princípoch intubácie pre neadekvátne dýchacie úsilie (lapanie po dychu, namáhavé dýchanie alebo slabé okysličenie) alebo srdcová frekvencia < 100 BPM.
Ak sa u dieťaťa objavia príznaky respiračnej tiesne, zvyčajne sa to stane do 15 minút po narodení.
Preto u donosených detí s plodovou vodou zafarbenou mekóniom bez akýchkoľvek známok respiračnej tiesne alebo depresie bezprostredne alebo veľmi skoro po narodení je nepravdepodobné, že by sa u nich rozvinuli komplikácie syndrómu aspirácie mekónia.
Spodný riadok, ak je plodová voda zafarbená mekóniom:
Ak je dieťa energické, nie je indikované žiadne odsávanie, ale iba utieranie tváre za účelom zníženia straty tepla.
Ak dieťa nie je energické, žiadne endotracheálne odsávanie, ale endotracheálna intubácia na podporu ventilácie väčšieho problému (teda skutočného poškodenia pľúc).
ČO ROBÍŠ? Starý spôsob alebo nový spôsob?
Staré zvyky odumierajú pomaly a môžete sa ocitnúť v situácii, keď ten, kto má na starosti, bude postupovať podľa staršej stratégie.
Preto by ste sa mali podriadiť reťazcu príkazov a/alebo postupovať podľa lokálneho protokolu. Okrem vagálnej reakcie nebude veľa mínusov.
Celá pointa je v tom, že to nie je „up-side“ robiť to starým spôsobom.
(Na účely vášho testu sú inteligentné peniaze pravdepodobne starou cestou kvôli oneskoreniu medzi literatúrou a praxou.)
Ďalšie úvahy v manažmente:
- V prípade potreby sa má použiť podpora krvného obehu a farmakologická intervencia.
- Možná nefarmakologická intervencia môže zahŕňať dekompresiu ihlou a prevenciu hypotermie.
- Úvahy o preprave zahŕňajú identifikáciu a prepravu do zariadenia schopného manipulovať s vysokorizikovými novorodencami, ak dieťa nie je energické, ale prepravu do akéhokoľvek pôrodníckeho zariadenia na dohľad nad novorodencami u energických detí, dokonca aj s plodovou vodou zafarbenou mekóniom.
- Psychologická podpora a komunikačné stratégie zahŕňajú vysvetľovanie toho, čo sa robí pre novorodenca a vyhýbanie sa diskusiám o „šancách na prežitie“ s rodinou.
Prečítajte si tiež:
Čo je prechodná tachypnoe novorodenca alebo syndróm mokrých pľúc u novorodencov?
Tachypnoe: Význam a patológie spojené so zvýšenou frekvenciou respiračných aktov
Obštrukčné spánkové apnoe: čo to je a ako ho liečiť
Obštrukčná spánková apnoe: Príznaky a liečba obštrukčnej spánkovej apnoe
Náš dýchací systém: virtuálna prehliadka nášho tela
Tracheostómia počas intubácie u pacientov COVID-19: prehľad súčasnej klinickej praxe
FDA schvaľuje liek Recarbio na liečbu bakteriálnej pneumónie získanej v nemocnici a ventilátora
Klinický prehľad: Syndróm akútnej respiračnej tiesne
Stres a úzkosť počas tehotenstva: Ako chrániť matku aj dieťa
Respiračná tieseň: Aké sú príznaky respiračnej tiesne u novorodencov?
Prechodná tachypnoe u novorodencov: Prehľad neonatálneho syndrómu vlhkých pľúc