Nasilna penetrantna travma: posredovanje pri penetrantnih poškodbah
Posledica prodorne travme je zapleteno medsebojno delovanje različnih mehanizmov poškodbe. Nepredvidljiva narava nastale travme vodi do številnih edinstvenih bolnikovih predstavitev
Ta razdelek se bo osredotočil na več dejavnikov, ki vplivajo na raznolikost penetrantnih poškodb:
Elementi dane poškodbe, značilnosti prodornih predmetov, kako se to nanaša na strele/vbode ter ocenjevanje in obravnava bolnikov s poškodbami, ki so posledica nasilne prodorne travme.
Prodorna travma: Elementi poškodbe
Glavni elementi, ki sestavljajo skupno poškodbo, ki jo vidimo pri prodorni travmi, so zmečkanine, raztezanje in kavitacijske poškodbe.
Natančna kombinacija teh treh komponent je močno odvisna od oblike, velikosti, mase in hitrosti prodirajočega predmeta skupaj z vrsto(-ami) tkiva, ki ga predmet prečka.
DRČKANJE: To je prva sila, ki jo izkusi telo: preden kateri koli predmet prebode telo, deluje z zmečkajočo silo na kožo in spodaj ležeče mišice/organe.
Ta ista tlačilna sila se nadaljuje pred predmetom, ko predmet prečka telo.
To vodi do naslednjega, raztezne sile.
RAZTEZENJE: Medtem ko je tkivo na mestu udarca s predmetom zmečkano, se vse okoliško tkivo raztegne. Tako kot pri stiskalnih silah se raztezne sile pojavljajo po celotnem prečkanju predmeta skozi tkivo.
Zaradi širšega dosega raztezne sile je ta odgovorna za poškodbe v širokem območju okoli dejanskega predirnega predmeta.
OBIŠČITE SPENCERJEVE STOJNICE NA EMERGENCY EXPO
KAVITACIJA: Kavitacija je prazna votlina rane, ki jo pusti prehod predmeta.
Hitrost predmeta je glavna determinanta kavitacije, saj ogromne sile raztezanja, ki jih povzročijo predmeti z visoko hitrostjo, raztegnejo velika področja tkiva, ki presegajo njihovo zmožnost organiziranega odboja, kar ima za posledico velika področja razrezanega in manjkajočega tkiva.
Značilnosti prodirajočih predmetov
Najpomembnejše značilnosti prodirajočega predmeta, ki jih je treba upoštevati, so oblika, velikost, masa, hitrost in vrsta tkiva, ki ga predmet prečka.
OBLIKA/VELIKOST: če jih obravnavamo skupaj, ti dejavniki ustvarijo "prečni prerez" predmeta. Pomislite na to kot na "ostrino" ali "točko" predmeta.
Izjemno ostri predirni predmeti izvajajo izjemno osredotočeno silo drobljenja in minimalno silo raztezanja, pri čemer poškodujejo tkivo na svoji neposredni poti, medtem ko okoliška območja ostanejo nepoškodovana.
Kavitacija teh poškodb je v najboljšem primeru minimalna, glede na nizko raztezno silo na okoliško tkivo.
Topi predmeti imajo nasprotni vzorec poškodbe, saj izvajajo stiskalno silo na večjem območju, medtem ko izvajajo ogromne sile raztezanja, ko drobijo tkivo z veliko količino sile.
Kavitacija teh poškodb je pogosto pomembna zaradi velike količine poškodovanega tkiva, ki jih obdaja.
Oblika in velikost sta zapleteni, za predmet z določeno maso in hitrostjo lahko en prostor in velikost povzročita smrtno poškodbo, medtem ko lahko drugi povzroči le malo več kot modrico. (bajzbolska žogica, ki se premika s hitrostjo 45 km/h, v primerjavi z nožem, ki se premika s hitrostjo 45 km/h).
MASA: ta lastnost je tesno povezana z energijo prodirajočega predmeta. Več mase pri dani hitrosti = več energije. (tj. avto, ki se premika s hitrostjo 60 mph, proti košarkarski žogi, ki se premika s hitrostjo 60 mph
Če se dva predmeta premikata z enako hitrostjo, bo imel masivnejši več energije, da zdrobi, raztegne, prodre in nato uniči tkivo.
Visokoenergijski predmeti običajno povzročijo bistveno večjo poškodbo zaradi zmečkanin, raztezanja in kavitacije.
HITROST: drugi dejavnik energije, takoj za maso. (Razmislite o krogli, ki je bila vržena vame, v primerjavi s tisto, ki je izstreljena iz pištole):
Objekti z visoko hitrostjo povzročijo dramatično povečano silo drobljenja in raztezanja; kavitacija je še posebej smrtonosna pri travmi pri visoki hitrosti, kot je razloženo v tem razdelku pod naslovom "strelne rane".
VRSTA TKIVA, KI PRETEKA: Tkivo ima različne stopnje odpornosti na raztezanje in zmečkanino.
Ohlapno tkivo, kot je maščoba ali pljuča, je zelo odporno proti zmečkanju/raztezanju in se lahko izogne travmi z minimalno kavitacijo ali motnjo.
Druga možnost je, da se gosto tkivo, kot so mišice/jetra/kosti, zlahka uniči zaradi takih sil in se lahko pojavi z impresivno kavitacijo.
Strelne in vbodne rane
Zgornji koncepti so odlično ponazorjeni v ranah, povzročenih z nekaterimi običajnimi orožji – pištolami in noži (ali katerim koli ostrim/koničastim orodjem za vbod).
STRELNE RANE (GSW): Strelne rane so klasičen primer predmeta z visoko hitrostjo/majhno maso, ki povzroči znatne zmečkanine in raztezne poškodbe, kljub majhni velikosti in koničasti obliki predmeta.
To je posledica velike kavitacije, ki jo povzroči predmet z visoko hitrostjo, ki naleti na vodo v telesu.
Ustvari močno notranjo "eksplozijo", ko se kinetična energija krogle prenese na okoliško tkivo.
To zdrobi in raztegne tkivo v širokem krožnem vzorcu okoli mesta udarca, kar povzroči travmo, ki je veliko večja od tiste, ki bi jo predlagala vhodna rana.
Za zapisnik, vse GSW v trebuhu zahtevajo kirurško preiskavo zaradi verjetnosti perforacije črevesja.
Če je bolnik stabilen, lahko opazujemo celo GSW v prsnem košu, preden ugotovimo potrebo po eksploraciji (nastajajoča anemija, hipotenzija = eksploracija). Toda to so premisleki po prihodu. POZIV K AKCIJI: PREVOZ NUJNO!
Vbodne rane: Vbodne rane so primer predmeta z veliko maso/nizko hitrostjo, ki povzroči veliko travmo.
Vzorec poškodbe vbodne rane je posledica zmerne količine energije, skoncentrirane na majhni točki, kar omogoča koncentracijo sicer blagih drobilnih sil v mikroskopsko majhno območje, ki z lahkoto potiska skozi tkivo in poškoduje vse strukture, na katere naleti.
Rane z nožem so izjemno resne zaradi nezmožnosti telesa, da bi se uprlo ekstremnim silam na konici noža.
Večina oblik travme bo prihranila razmeroma močne krvne žile/živce, vendar vbodna travma te strukture zlahka preseka.
Nekoliko neintuitivno, čeprav obstaja velika verjetnost, da bodo trdna fiksna tkiva, kot so jetra, ledvice in telesna stena, poškodovana, če ležijo na poti nožev, je manj verjetno, da bo prosto lebdeče črevesje poškodovano kot s kroglo, saj so te " prosto lebdeči« so ponavadi potisnjeni ali se »zvijejo« s poti.
POZIV K AKCIJI: PREVOZ NUJNO!
Ne morete določiti, kaj se bo zgodilo takoj, ker ne morete videti, kaj se dogaja »pod morsko gladino«, torej pod kožo, razen posredno sklepati na to s poslabšanjem vitalnih znakov.
Ocenjevanje in vodenje: ABC(DE)s
Kot pri večini oblik hude travme se tudi obvladovanje prodorne travme osredotoča na obvladovanje ABC(dihalne poti, dihanje, krvni obtok), ampak se razširi tudi na D in E (invalidnost in izpostavljenost) zaradi zapletene in večfaktorske narave poškodb, ki so posledica nasilne prodorne poškodbe.
DIHALNE POTI: penetracijska poškodba glave in/ali vratu ima veliko tveganje za ogrožanje dihalnih poti zaradi neposredne strukturne poškodbe in "množičnih učinkov", ki povečujejo zbiranje krvi/tekočine, ki stisne zračne poti.
Morda bo potrebno odpiranje dihalne poti s spremenjenim potiskom čeljusti, saj je poškodba C-hrbtenice pogosta pri visokoenergijskih prodornih poškodbah glave in vratu.
Sprememba potiska čeljusti, zaradi katere je spremenjena, je vzpostavitev linijske stabilizacije glave in vratu, da se čeljust premakne naprej z minimalnim iztegom glave.
Pri abdominalni prodorni poškodbi stabilizacija C-hrbtenice ni pokazala koristi, razen v primeru jasnih nevroloških izpadov (znaki hrbtenica poškodba).
Vedno razmislite o uporabi mehanskih dihalnih poti (nazofaringealne/orofaringealne, prenosne aspiracije in endotrahealne), kot to dovoljuje vaša jurisdikcija. Ne pozabite, da so nazofaringealne dihalne poti kontraindicirane pri poškodbah obraza.
DIHANJE: Skupaj z dihalnim naporom je treba dihanje oceniti, ko odpirate/ocenjujete bolnikovo dihalno pot: hitrost, kakovost, globina in uporaba pomožnih mišic so ključni elementi dihanja.
Palpacija prsnega koša in avskultacija pljučnih zvokov v obeh pljučih in vratu je bistvenega pomena za odkrivanje kakršne koli skrite poškodbe ali pnevmotoraksa pri bolnikih s prodorno travmo. 100 % kisik pri 12–15 L/min preko nerebreatherja je standardna dihalna intervencija pri hudi penetrantni travmi.
Ventilacija s pozitivnim tlakom prek Bag-Valve-Mask bo morda potrebna glede na bolnikove osnovne poškodbe.
CIRKULACIJA: Hitra ocena tako perifernega kot centralnega utripa lahko zagotovi trdno oceno bolnikove perfuzije in krvnega tlaka, hkrati pa zagotovi dodatne informacije o hitrosti, pravilnosti in kakovosti utripa.
Prisotnost radialnega pulza kaže na približno sistolični krvni tlak vsaj 80 mmHg.
Prisotnost femoralnega pulza je povezana s sistoličnim krvnim tlakom vsaj 70 mmHg.
Karotidni utrip je povezan s sistoličnim krvnim tlakom vsaj 60 mmHg.
Ker je pulz tipljiv, ko ni perifernih pulzov (< 70 mmHg), je karotida najboljše mesto za preverjanje pulza pri nezavestnem odraslem bolniku s poškodbo.
Koža: bolnikova koža je lahko tudi dober pokazatelj stanja krvnega obtoka: topla, suha in rožnata koža kaže na ustrezno perfuzijo.
Hladna, bleda, pepelnata in/ali vlažna koža je nenormalna. Čas kapilarnega polnjenja, manjši od 2 sekund, prav tako govori o zadostni perfuziji.
INVALIDNOST: Hiter fizični in duševni nevrološki test zadostuje za oceno prisotnosti pomembne invalidnosti.
Fizično lahko hitra ocena vključuje testiranje pacientovega prijema in sposobnosti dorzalnega/plantarnega upogibanja stopal za oceno gibanja okončin in občutkov.
Izguba občutka in/ali paraliza sta najbolj zaskrbljujoči ugotovitvi, ki kažeta na motnjo živčevja.
Pomembna je tudi ponovna ocena, saj je treba opaziti spremembe v ugotovitvah skozi čas.
Morebitno invalidnost zaradi poškodbe centralnega živčnega sistema (zlasti glave) je treba oceniti z AVPU ali GSC lestvice.
Lestvica AVPU je veliko bolj praktična v potencialno kaotičnih travmatičnih situacijah.
Lestvica AVPU je naslednja: Ali je bolnik pozoren in se pogovarja, se odziva samo na verbalne dražljaje, se odziva samo na boleče dražljaje ali se sploh ne odziva? The GCS je treba uporabiti za natančnejšo oceno možnosti invalidnosti, ko čas dopušča.
IZPOSTAVLJENOST (in sekundarna ocena): Bistvena je popolna izpostavljenost vsakega bolnika s prodorno travmo. Slecite pacienta za oceno vseh površin kože, to je bistveno, da ne zamudite nobenih poškodb, ki niso sestavni del primarne prezentacije. Če odrežete oblačilo, odrežite po šivih, da ne uničite forenzičnih dokazov (luknje od krogel itd.).
Ocena DCAPBLTS (deformacija, zmečkanine, odrgnine, penetracije, podplutbe, občutljivost, raztrganine in otekline) je običajna kratica, ki jo je treba obdelati med sekundarno oceno, in opomnik, kaj bi pričakovali pri običajni prodorni poškodbi.
OPOMBA: To v primeru ran, ki so nastale zaradi nasilnega srečanja. pomembno je ohraniti dokaze, nujna je temeljita dokumentacija vseh poškodb in potrebno je skrbno ohranjanje oblačil žrtev.
Če je mogoče, razrežite po šivih in oblačila postavite v plastično vrečko za policijo. Nikoli ne zavrzite nobenih oblačil, jih ne pustite policistom na dogodku ali jih prenesite s pacientom na urgenco.
Preberite tudi:
Poškodbe zaradi eksplozije: Kako posredovati pri pacientovi travmi
Prva pomoč in zdravljenje zaradi električnega udara
RICE Zdravljenje za poškodbe mehkih tkiv
Kako izvesti primarno raziskavo z uporabo DRABC pri prvi pomoči
Srčno popuščanje in umetna inteligenca: samoučeči se algoritem za odkrivanje znakov, nevidnih za EKG
Kaj je srčno popuščanje in kako ga je mogoče prepoznati?
Srce: Kaj je srčni infarkt in kako posredovati?
Ali imate srčne palpitacije? Tukaj je, kaj so in kaj kažejo
Simptomi srčnega infarkta: kaj storiti v nujnih primerih, vloga CPR
Ročno prezračevanje, 5 stvari, ki jih je treba upoštevati
Ambu torba: značilnosti in kako uporabljati samorazširljivi balon
AMBU: Vpliv mehanskega prezračevanja na učinkovitost CPR
Zakaj uporabljati pregradno napravo pri oživljanju
Penetrirajoča in neprodirajoča srčna travma: pregled