Pediatrija, kaj je PANDAS? Vzroki, značilnosti, diagnoza in zdravljenje

By Cristiano Antonino On Junij 2, 2022

Izraz 'PANDAS' je akronim za 'pediatrične avtoimunske nevropsihiatrične motnje, povezane s streptokoknimi okužbami'.

ZDRAVJE OTROKA: VEČ O MEDICHILD -u VEDETE Z OBISKOM STOJA NA NUJNEM EXPO

PANDAS je do danes hipotetična in kontroverzna diagnoza

Izraz se nanaša na nozološko hipotezo, ki podpira obstoj podskupine otrok s hitrim pojavom obsesivno-kompulzivne motnje (OKM) in/ali tikov, povezanih z okužbo s hemolitičnim streptokokom β skupine A.

Predlagana povezava med okužbo in takšnimi psihičnimi motnjami temelji na teoriji, da lahko pride do začetne avtoimunske reakcije, ki jo sproži prisotnost bakterije, s proizvodnjo "samo" protiteles (tj. nenormalno usmerjenih proti lastnim tkivom telesa), ki , ki posegajo v bazalne ganglije, so odgovorni za klinično sliko.

Hipoteza PANDAS, ki je bila prvič opisana leta 1998, je temeljila na opazovanjih v kliničnih študijah primerov Susan Swedo in kolegov na ameriškem nacionalnem inštitutu za zdravje ter kasnejših kliničnih študijah, ki so pokazale dramatična in nenadna poslabšanja OKM in tikov po okužbah.

Obstajajo klinični dokazi o korelaciji med streptokokno okužbo in pojavom nekaterih primerov OCD in tikov, vendar rezultati niso dokončni.

Okoli te hipoteze je bilo veliko polemik; obstaja razprava o tem, ali bi ga morali obravnavati kot ločeno nozološko entiteto od drugih primerov Tourettovega sindroma in OCD.

PANDAS trenutno ne ustreza uradno priznani bolezni: ni vključen v DSM (Diagnostični in statistični priročnik duševnih motenj)

PANDAS je omenjen v ICD-11 Svetovne zdravstvene organizacije, ki velja leta 2022, pod avtoimunskimi motnjami osrednjega živčnega sistema, vendar diagnostična merila niso opredeljena in ni podana posebna koda za PANS ali PANDAS. Evropske klinične smernice za leto 2021, ki jih je razvilo Evropsko združenje za preučevanje Tourettovega sindroma (ESSTS), ne podpirajo dodatkov k ICD-11.

Ker hipoteza PANDAS ni bila potrjena in ni bila podprta s podatki, so leta 2012 Swedo in sodelavci predlagali novo definicijo, pediatrični akutni nevropsihiatrični sindrom (PANS), za opis akutnega začetka obsesivno-kompulzivne motnje, povezane ne le s preteklimi okužbami, ampak splošno do navideznih okoljskih dejavnikov ali imunske disfunkcije.

Poleg PANS sta bili predlagani še dve kategoriji:

akutni nevropsihiatrični simptomi v otroštvu (akutni nevropsihiatrični simptomi v otroštvu od tod tudi akronim CANS);
avtoimunske nevropsihiatrične motnje, ki jih sprožijo pediatrične okužbe (avtoimunske nevropsihiatrične motnje, ki jih sprožijo pediatrične okužbe, od tod tudi akronim PITAND).

Hipoteze CANS/PANS vključujejo več možnih mehanizmov, na katerih temelji akutna nevropsihiatrična stanja, vendar ne izključujejo okužb s hemolitičnim streptokokom β skupine A kot vzroka pri podskupini posameznikov.

PANDE, PANS in CANS so v središču kliničnih in laboratorijskih raziskav, vendar ostajajo nedokazane

Ni diagnostičnega testa, ki bi natančno potrdil PANDAS; diagnostična merila se uporabljajo neenakomerno in stanja so lahko preveč diagnosticirana.

Zdravljenje otrok s sumom na PANDAS je na splošno enako kot standardno zdravljenje Tourettovega sindroma in OCD.

Ni dovolj dokazov ali soglasja v podporo zdravljenju, čeprav se včasih uporabljajo poskusna zdravljenja in se pričakujejo škodljivi učinki nepreizkušenih zdravljenj.

Razprava o hipotezi PANDAS ima družbene posledice: mediji in internet so igrali vlogo pri polemiki o PANDAS.

Mediji poročajo o težavah družin, ki verjamejo, da imajo njihovi otroci PANDE ali PANS.

Na javno politiko so poskušala vplivati omrežja, kot sta ameriška mreža PANDAS in kanadska PANDASHELP.

Značilnosti modela PANDAS

Otroci, ki so jih prvotno opisali Susan Swedo et al. (1998) se običajno kaže z nenadnim pojavom simptomov, vključno z motoričnimi ali glasovnimi tiki, obsedenostmi ali kompulzijami.

Poleg diagnoze obsesivno-kompulzivne motnje ali tikov imajo lahko otroci druge simptome, povezane s poslabšanji, kot so čustvena labilnost, enureza, anksioznost in poslabšanje rokopisa.

Lahko pride do obdobij remisije.

V PANDAS-u naj bi temu nenadnemu pojavu sledila streptokokna okužba.

Ker se zdi, da je klinični spekter PANDAS podoben Tourettovemu sindromu, nekateri raziskovalci ugibajo, da sta lahko PANDAS in Tourettov sindrom povezana; ta zamisel se izpodbija in je v središču raziskav.

Pediatrični nevropsihiatrični sindrom z akutnim nastopom (PANS) je domnevna motnja, za katero je značilen nenaden pojav simptomov OKM ali omejitev hranjenja, sočasno z akutnim poslabšanjem vedenja ali nevropsihiatričnimi simptomi.

PANS je izločil tične motnje kot glavno merilo in dal večji poudarek OCD z akutnim nastopom, pri čemer je upošteval vzroke, ki niso streptokokna okužba.

Vzroki

Obstaja tudi hipoteza, da so PANS, CANS in PITAND avtoimunske bolezni, vendar je to kontroverzno in nepotrjeno.

Špekulira se, da je mehanizem podoben mehanizmu pri revmatični vročini, avtoimunski bolezni, ki jo sprožijo okužbe z β-hemolitičnim streptokokom skupine A (streptococcus pyogenes), pri kateri protitelesa napadejo možgane in povzročijo nevropsihiatrična stanja.

Vzrok naj bi bil podoben Sydenhamovi horeji (SC), za katero je znano, da je posledica okužbe s streptokoki skupine A v otroštvu, ki vodi do avtoimunske motnje in revmatične vročine, katere manifestacija je SC.

Tako kot SC naj bi tudi PANDAS vključeval avtoimunost na bazalne ganglije v možganih. Če želite ugotoviti, ali je motnja avtoimunska motnja,

Witebskyjeva merila zahtevajo:

da obstaja avtoreaktivno protitelo,
da je določena tarča za protitelo (avtoantigen) identificirana
da je motnja lahko povzročena pri živalih
da prenos protiteles z ene živali na drugo povzroči motnjo (pasivni prenos).

Rezultati študij, ki preučujejo avtoimunski vzrok in izpolnjujejo merila Witebskyja, so nedosledni, sporni in podvrženi metodološkim omejitvam.

Da bi dokazali, da mikroorganizem povzroča motnjo, bi Kochovi postulati zahtevali dokaz, da je organizem prisoten v vseh primerih motnje, da je organizem mogoče ekstrahirati iz tistih z motnjo in gojiti, da je prenos organizma pri zdravih osebah povzroči motnjo in organizem lahko ponovno izoliramo od okuženega dela.

Podobni Posts

Poraba za zdravstvo v Italiji: naraščajoče breme gospodinjstev

April 11, 2024

Aviary Alert: Med razvojem virusa in človeškimi tveganji

April 4, 2024

Dan v rumenem proti endometriozi

Marec 28, 2024

Upanje in inovacije v boju proti raku trebušne slinavke

Marec 27, 2024

Air Ambulance 720×90 stranski logotip - stranski logotip Master

Giavanonni ugotavlja, da Kochovi postulati niso v pomoč pri dokazovanju, da je PANDAS postinfekcijska motnja, ker organizem morda ni več prisoten, ko se pojavijo simptomi, simptome lahko povzroči več organizmov, simptomi pa so lahko redka reakcija na skupnega patogena.

Nekatere študije podpirajo akutna poslabšanja, povezana s streptokoknimi okužbami med klinično opredeljenimi osebami PANDAS; druge študije niso odkrile povezave med nenadnim pojavom ali poslabšanjem okužbe.

Hipoteza PANS torej širi vzroke zunaj streptokokne okužbe in domneva, da je lahko vzrok genetski, presnovni ali infekcijski.

Pri otrocih s PANS ali PANDAS so študije nedosledne in hipoteza, da protitelesa sprožijo simptome, ni dokazana; nekatere študije so pokazale protitelesa pri otrocih s PANS/PANDAS, vendar ti rezultati niso bili ponovljeni v drugih študijah.

Velika multicentrična študija (EMTICS – European Multicentre Ticks in Children Studies) ni pokazala dokazov o streptokoknih okužbah pri otrocih s kroničnimi tiki, ki bi povzročile poslabšanje tikov, ali specifičnih protiteles pri otrocih s tiki, in študija o cerebrospinalni tekočini odraslih s Tourettovim sindromom prav tako niso našli specifičnih protiteles.

Protitelesa, ki jih je odkrila ena skupina, so se skupaj imenovala "Cunninghamova plošča"; poznejši neodvisni testi so pokazali, da ta plošča protiteles ne razlikuje med otroki s PANS in brez njih in njena zanesljivost ni bila dokazana.

Soglasna izjava Britanskega združenja za pediatrično nevrologijo (BPNA) navaja, da »vzročna okužba (namesto naključna okužba) ali vnetna ali avtoimunska patogeneza« ni bila potrjena in da »ni bilo ugotovljenih doslednih biomarkerjev, ki bi natančno diagnosticirali PANDAS ali zanesljivo povezana z vnetjem možganov«.

Diagnoza

Swedo et al so v svojem članku iz leta 1998 predlagali pet diagnostičnih meril za PANDAS.

Po mnenju Lombrosa in Scahilla (2008) so bila ta merila:

prisotnost tične motnje in/ali OKM, združljive z DSM-IV;
predpubertetni pojav nevropsihiatričnih simptomov;
anamneza pojava simptomov in/ali epizodnega poteka z nenadnim poslabšanjem simptomov, prepletenim z obdobji delne ali popolne remisije;
dokaz o časovni povezavi med pojavom ali poslabšanjem simptomov in predhodno streptokokno okužbo;
naključni gibi (npr. motorična hiperaktivnost in horeiformni gibi) med poslabšanjem simptomov.

Predlagana merila PANS zahtevajo nenaden pojav OKM (dovolj hudega, da upravičuje diagnozo DSM) ali oslabljen vnos hrane, skupaj s hudimi in akutnimi nevropsihiatričnimi simptomi zaradi vsaj dveh od naslednjega: anksioznost, čustvena labilnost ali depresija, razdražljivost ali nasprotovalno vedenje , razvojna regresija, poslabšanje šolanja, senzorične ali motorične težave ali motnje spanja ali uriniranja.

Simptomov ne bi smeli bolje razložiti z drugo motnjo, kot sta Syndenhamova horea ali Tourettov sindrom.

Avtorji so navedli, da je treba za upoštevanje PANS izključiti vse druge vzroke (izključitvena diagnoza).

Ni diagnostičnega testa, ki bi natančno potrdil PANDAS

Diagnostična merila za vsa predlagana stanja (PANDAS, PITANDs, CANS in PANS) temeljijo na simptomih in predstavitvi, ne pa na znakih avtoimunosti.

Instrument, znan kot "Cunningham Panel", ki ga trži Moleculera Labs in je namenjen diagnosticiranju PANDAS in PANS na podlagi testov protiteles, pri neodvisnem testiranju ni razlikoval med otroki s PANS in brez njih.

PANDAS je lahko preveč diagnosticiran: diagnostična merila se uporabljajo neenakomerno in domnevna diagnoza se lahko dodeli 'otrokom, pri katerih imunsko posredovani simptomi niso verjetni', glede na Wilbur et al (2019).

Večina bolnikov, ki so jim patronažni zdravniki diagnosticirali PANDAS, ni izpolnjevala meril, ko so jih pregledali specialisti, kar kaže na to, da so diagnozo PANDAS postavili patronažni zdravniki brez prepričljivih dokazov.

Diferencialna diagnoza

Ker se simptomi prekrivajo z mnogimi drugimi psihiatrični diferencialna diagnoza je težka.

Obstaja več težav pri razlikovanju PANDAS od TS. Oba imata podoben začetek ter naraščajoč in padajoč potek, pojav ali nenadno poslabšanje tikov, domnevanih v PANDAS, pa ni neobičajno pri TS.

Med sorodniki otrok s PANDAS je višja stopnja OKM in TS in ti otroci imajo pogosto tike pred diagnozo PANDAS ali pa so lahko nagnjeni k motnjam s tiki; Ueda in Black (2021) menita, da je to, kar se zdi dramatičen začetek zaradi okužbe z GAS, »lahko naravni potek motenj tikov«.

Terapija

Zdravljenje otrok s sumom na PANDAS je na splošno enako kot standardno zdravljenje Tourettovega sindroma in obsesivno kompulzivne motnje.

Ti vključujejo kognitivno vedenjsko terapijo in zdravila za zdravljenje OCD, kot so selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI) in konvencionalna terapija s tiki.

Wilbur (2019) et al priporoča napotitev k specialistom, zdravljenje akutnih streptokoknih okužb, opredeljenih v skladu z uveljavljenimi smernicami, in imunoterapijo le v kliničnih preskušanjih, kadar imajo posamezniki „trajne ali onesposobljive simptome“.

Uporaba psihotropnih zdravil za PANS/PANDAS je zelo razširjena, čeprav leta 2019 ni bilo nadzorovanih študij.