Trauma e gjoksit: aspektet klinike, terapia, asistenca e rrugëve të frymëmarrjes dhe ventilimi
Trauma është aktualisht një nga problemet më serioze të shëndetit publik në mbarë botën: në vendet e industrializuara, ajo është shkaku kryesor i vdekjeve në grupmoshat nën 40 vjeç dhe shkaku i tretë kryesor i vdekjeve pas sëmundjeve të zemrës dhe kancerit.
Në rreth një të katërtën e rasteve, dëmtimet çojnë në një paaftësi që kërkon që pacienti të jetë i shtrirë në shtrat dhe t'i nënshtrohet trajtimit kompleks dhe një periudhe rehabilitimi.
Duke pasur parasysh moshën e re të shumicës së këtyre pacientëve, trauma është përgjegjëse – nga pikëpamja ekonomike – për paaftësi më të rëndë dhe humbje të produktivitetit në përgjithësi sesa sëmundjet e zemrës dhe kanceri të marra së bashku.
Aspektet klinike të traumës së gjoksit
Një histori e saktë e mënyrës dhe rrethanave të traumës është jetike për vlerësimin e shkallës së dëmtimit të pësuar.
Është e rëndësishme, p.sh., të mblidhen informacione për mënyrën e aksidentit të mjetit motorik (a janë lidhur rripat e sigurimit?, a është hedhur viktima nga kabina e pasagjerëve?, cilat ishin përmasat e mjetit?, etj.) kalibri dhe lloji i armës së përdorur, koha e kaluar para mbërritjes së ndihmës, nëse ka pasur ndonjë goditje në atë fazë.
Sëmundjet paraekzistuese kardiake, pulmonare, vaskulare ose renale, ose abuzimi me drogën ose alkoolin, mund të ndikojnë gjithashtu në reagimin e trupit ndaj traumës.
Duhet të kryhet një ekzaminim objektiv i shpejtë, por i kujdesshëm për të vlerësuar kalueshmërinë e rrugëve të frymëmarrjes, modelet e frymëmarrjes, presionin e gjakut, praninë e shenjave të rrahjes së gjoksit ose emfizemës nënlëkurore, simetrisë dhe veçorive të tjera të gjetjeve auskultative pulmonare.
Një qasje e shpejtë dhe sistematike për vlerësimin fillestar të sistemeve nervore, të qarkullimit të gjakut dhe të frymëmarrjes është një sistem i thjeshtë vlerësimi me pikë për ashpërsinë e gjendjes klinike të pacientit të traumës.
Ky rezultat i traumës merr parasysh Shkalla e komës së Glasgout, presioni maksimal arterial dhe shpejtësia e frymëmarrjes: tre parametrave u jepet një pikë nga zero në katër, ku katër tregojnë gjendjen më të mirë dhe zero më të keqen.
Së fundi, të tre vlerat mblidhen së bashku.
Le të marrim një shembull të një pacienti me:
Shkalla e komës së Glasgout: 14;
Presioni i gjakut: 80 mmHg;
frekuenca e frymëmarrjes = 35 frymëmarrje në minutë.
Rezultati i traumës = 10
I kujtojmë lexuesit se shkalla e komës së Glasgow-it është një sistem vlerësimi neurologjik, i cili vlerësohet sipas përgjigjeve më të mira okulare, verbale dhe motorike ndaj stimujve të ndryshëm.
Në një studim me 2166 pacientë, një 'rezultat i modifikuar i traumës' u tregua se diskriminonte pacientët që do të mbijetonin nga ata që u plagosën për vdekje (p.sh. rezultatet 12 dhe 6 u shoqëruan me 99.5% dhe 63% mbijetesë, respektivisht), duke lejuar më shumë racionale përzgjedhje në qendrat e ndryshme të traumës.
Bazuar në këto vlerësime fillestare, vendoset protokolli i mëpasshëm diagnostik dhe terapeutik.
Teste të shumta instrumentale dhe laboratorike përdoren shpesh për të përcaktuar më mirë natyrën dhe shtrirjen e lëndimeve të raportuara të kraharorit. Një rreze X anteroposterior (AP) është praktikisht gjithmonë e nevojshme për vlerësimin e mëtejshëm të pacientit dhe si një udhëzues për trajtimin urgjent.
Numërimi i plotë i gjakut (CBC), analiza e elektroliteve, analiza e gazit të gjakut arterial (ABG) dhe elektrokardiograma (EKG) kryhen në pranim dhe më pas në mënyrë serike.
Hetimet më të sofistikuara si CT, rezonanca magnetike (MRI) dhe angiografia ndihmojnë për të përcaktuar më saktë shtrirjen dhe ashpërsinë e dëmtimeve.
Trajtimi i traumës së gjoksit
Përafërsisht 80% e të gjitha vdekjeve të lidhura me traumën ndodhin në orët e para pas ngjarjes.
Mbijetesa varet nga aktivizimi i shpejtë i procedurave të mbështetjes së jetës dhe transporti në një qendër traume.
Trajtimi i menjëhershëm i viktimave të traumës së kraharorit përfshin ruajtjen e kalueshmërisë së rrugëve të frymëmarrjes, terapinë e oksigjenit me një FiO prej 1.0 (p.sh., me një maskë 'jo rifrymëmarrëse', ventilator 'tullumbace' ose shpërndarje të oksigjenit me fluks të lartë pajisje) ventilimi mekanik, vendosja e linjave intravenoze periferike dhe qendrore (EV) për administrimin e lëngjeve dhe gjakut, aplikimi i një drenimi të gjoksit dhe mundësisht transferimi i menjëhershëm në sallën e operacionit (OR) për një torakotomi urgjente.
Futja e një kateteri të arteries pulmonare është i dobishëm për trajtimin e pacientëve që janë hemodinamikisht të paqëndrueshëm dhe/ose kanë nevojë për infuzione të mëdha lëngu për të ruajtur ekuilibrin elektrolitik.
Trajtimi i dhimbjes është gjithashtu i rëndësishëm.
Përdorimi i dispenzuesve analgjezik të kontrolluar nga pacienti (PCA) (p.sh. infuzion sistemik ose epidural i kraharorit) përmirëson tolerancën ndaj dhimbjes, bashkëpunimin në frymëmarrje të thellë, funksionin e mushkërive dhe e bën më të rrallë nevojën për ndihmë ventilatore.
Ndihma në rrugë ajrore
Obstruksioni i rrugëve të frymëmarrjes përgjithësisht konsiderohet shkaku më i rëndësishëm i korrigjueshëm i vdekjes në pacientët me traumë.
Kjo gjendje më së shpeshti shkaktohet nga rrëshqitja e gjuhës prapa në orofaring.
Aspirata e vjell, gjaku, pështyma, protezat dhe edema pas një dëmtimi orofaringeal janë shkaqe alternative të obstruksionit të rrugëve të frymëmarrjes.
Vendosja e kokës së pacientit në një pozicion të përshtatshëm dhe futja e një kanule orofaringeale ndihmon në ruajtjen e kalueshmërisë së rrugëve të frymëmarrjes dhe lejon shpërndarjen e 100% të oksigjenit me një maskë tullumbace.
Në shumicën e rasteve urgjente, rruga artificiale e frymëmarrjes e zgjedhur është një kanulë endotrakeale e kalibrit të duhur, me mëngë, e cila lejon ventilimin me presion pozitiv, lehtëson thithjen endotrakeale dhe ndihmon në mbrojtjen e mushkërive nga aspirimi i përmbajtjes gastrike.
Nëse dyshohet për një frakturë të qafës së mitrës, rekomandohet futja, nën kontroll bronkoskopik, e një kanule nazotrakeale, sepse kjo procedurë kërkon më pak shtrirje të kokës.
Manovrat për vendosjen e kanulës endotrakeale mund të shkaktojnë arrest kardiak, të ndërmjetësuara nga para-oksigjenimi joadekuat, intubimi i një bronk ose ezofagu kryesor, alkaloza respiratore dytësore nga ventilimi tepër intensiv dhe/ose një refleks vazovagal.
Monitorimi i kujdesshëm i vendosjes së saktë të kanulës është i nevojshëm për të siguruar që të dy mushkëritë të jenë të ventiluara.
Në të vërtetë, në afërsisht 30% të pacientëve që i nënshtrohen manovrave të ringjalljes, ndodh intubimi i bronkit kryesor të djathtë.
Një radiografi e gjoksit dhe një fibrobronkoskopi lejojnë zbulimin e akumulimeve të gjakut, të cilat duhet të aspirohen.
Një bronkoskopi fibreoptike, qoftë diagnostike apo terapeutike, shpesh rezulton shumë e dobishme në pacientët me atelektazë të vazhdueshme ose të përsëritur.
Në pacientët me kontuzione të rënda asimetrike të mushkërive ose ruptura trakeobronkiale, të cilët kërkojnë ventilim të pavarur të mushkërive, mund të jetë i nevojshëm përdorimi i një kanule trakeale me dy lumen.
Nëse intubimi endotrakeal ose vendosja e kanulës së trakeostomisë është e vështirë ose jopraktike, mund të kryhet krikotirotomia derisa të kryhet trakeostomia.
Në mungesë të akseseve të tjera të mundshme, futja e një gjilpëre 12-gauge nga rruga krikotiroide mund të lejojë, në një afat të shkurtër, ventilim transtrakeal perkutan dhe oksigjenim, në pritje të vendosjes së një kanule trakeostomie.
Kujdesi për ventilim
Pacientët që vijnë në vëzhgim në apnea, në dështim të afërt të frymëmarrjes (frekuenca e frymëmarrjes mbi 35/minutë) ose në dështim të plotë të frymëmarrjes (PaO2 nën 60 mmHg, PaCO2 mbi 50 mmHg dhe pH nën 7.20) kërkojnë ndihmë respiratore.
Parametrat e asistencës së ventilimit për një pacient me dëmtime torakale me ashpërsi të panjohur duhet të përcaktohen për të siguruar mbështetje të plotë me anë të ventilimit të ndihmës-kontrollit të varur nga vëllimi, me një vëllim baticor 10 ml/kg, një shpejtësi 15 cikle/minutë, një normë fluksi ajri për të siguruar një raport frymëzimi/nxjerrje (I:E) prej 1:3 dhe një FiO2 prej 1.0.
Këto parametra mund të ndryshohen pas një ekzaminimi klinik më të plotë dhe pasi të jenë të disponueshme rezultatet e ABG.
Shpesh, një PEEP prej 5-15 cm Hp është i nevojshëm për të përmirësuar vëllimin e mushkërive dhe oksigjenimin.
Megjithatë, përdorimi i ventilimit me presion pozitiv dhe PEEP në pacientët me traumë gjoksi kërkon kujdes ekstrem, në lidhje me rrezikun e nxitjes së hipotensionit dhe barotraumës.
Pasi pacienti të ketë rifituar aftësinë për të marrë frymë spontanisht në mënyrë më efikase, ventilimi i detyruar me ndërprerje, i sinkronizuar (IMSV), i kombinuar me mbështetjen e presionit (PS), lehtëson shkëputjen nga ventilatori.
Hapi i fundit përpara ekstubimit është kontrollimi i kapacitetit të frymëmarrjes spontane të pacientit me presion të vazhdueshëm pozitiv (CPAP) në 5 cm H2O për të ruajtur oksigjenimin adekuat dhe për të përmirësuar mekanikën e mushkërive.
Në raste të komplikuara, mund të përdoren sisteme të shumta, më komplekse alternative të ventilimit dhe mbështetjes së shkëmbimit të gazit.
Në format e rënda të ARDS, përdorimi i ventilimit me raport të anasjelltë të varur nga presioni mund të përmirësojë ventilimin dhe oksigjenimin dhe të ndihmojë në uljen e presionit maksimal të rrugëve të frymëmarrjes.
Pacientët me dëmtim të rëndë asimetrik të mushkërive të cilët përjetojnë hipooksigjenim gjatë ventilimit mekanik konvencional, pavarësisht nga PEEP dhe 100% e shpërndarjes së oksigjenit, mund të përfitojnë nga ventilimi i pavarur i mushkërive duke përdorur një kanulë trakeale me dy lumen.
Ventilimi i pavarur i mushkërive ose ventilimi 'jet' me frekuencë të lartë mund të plotësojë nevojat e pacientëve me fistula bronkopleurale.
Tek të rriturit, oksigjenimi i membranës ekstrakorporale (ECMO) me sa duket nuk është më efektiv se ventilimi mekanik konvencional.
ECMO duket, nga ana tjetër, e preferueshme në popullatën pediatrike.
Pasi të jetë korrigjuar dështimi i shumëfishtë i organeve dytësore pas traumës, ECMO mund të jetë gjithashtu më efektiv tek të rriturit.
Teknika të tjera të ndihmës së frymëmarrjes
Pacienti me traumë torakale shpesh kërkon forma shtesë të trajtimit.
Lagështimi i rrugëve ajrore, me avuj të nxehtë ose të pa ngrohur, praktikohet shpesh për të kontrolluar sekrecionet.
Higjiena e rrugëve të frymëmarrjes është gjithashtu thelbësore në subjektet e intubuar ose ata me mbajtje mukusi.
Fizioterapia e frymëmarrjes është shpesh e dobishme për mobilizimin e sekrecioneve të mbajtura në rrugët e frymëmarrjes dhe mund të ndihmojë në ri-zgjerimin e zonave të atelektazës.
Shpesh, bronkodilatorët në formën e aerosoleve përdoren për të reduktuar rezistencën e rrugëve të frymëmarrjes, për të lehtësuar zgjerimin e mushkërive dhe për të zvogëluar punën e frymëmarrjes.
Këto forma të kujdesit respirator 'të teknologjisë së ulët' janë të gjitha shumë të rëndësishme në menaxhimin e pacientit me traumë torakale.
Lexoni gjithashtu:
Intubimi në Trake: Kur, si dhe pse të krijojmë një rrugë ajrore artificiale për pacientin
Çfarë është takipnea kalimtare e të porsalindurit, ose sindroma e mushkërive të lagura neonatale?
Pneumotoraks traumatik: Simptomat, diagnoza dhe trajtimi
Diagnoza e Pneumotoraksit të Tensionit në Fushë: Thithje apo Fryrje?
Pneumotoraks dhe Pneumomediastinum: Shpëtimi i pacientit me Barotraumë pulmonare
Rregulli ABC, ABCD dhe ABCDE në mjekësinë urgjente: Çfarë duhet të bëjë shpëtimtari
Hemorragjia e brendshme: Përkufizimi, Shkaqet, Simptomat, Diagnoza, Ashpërsia, Trajtimi
Pajisja e nxjerrjes KED për nxjerrjen e traumës: Çfarë është dhe si ta përdorni
Si kryhet Triage në Departamentin e Urgjencës? Metodat START dhe CESIRA