Patofysiologi av thoraxtrauma: skador på hjärtat, stora kärl och diafragma
Hjärtskador till följd av thoraxtrauma: trauma är för närvarande ett av de allvarligaste folkhälsoproblemen i världen
I industrialiserade länder är de den vanligaste dödsorsaken i åldersgruppen under 40 år och den tredje vanligaste dödsorsaken efter hjärtsjukdomar och cancer.
I ungefär en fjärdedel av fallen leder skador till en funktionsnedsättning som kräver att patienten är sängliggande och genomgår komplex behandling och rehabilitering.
Med tanke på den unga åldern för de flesta av dessa patienter är trauma ansvarigt – ekonomiskt sett – för allvarligare funktionshinder och produktivitetsförlust överlag än till och med hjärtsjukdomar och cancer tillsammans.
Patofysiologi av thoraxtrauma: skador på hjärtat och stora kärl
Trauma i bröstet kan orsaka olika former av hjärtskada, såsom penetrering av en främmande kropp, bristning, tamponad, skärsår och ocklusion av kranskärlen, myokardkontusion, perikardiell effusion, septaldefekter, klaffskador, bristning av de stora kärlen.
Dessa skador är ofta snabbt dödliga.
Penetrerande hjärtskador orsakas oftast av trubbiga vapen eller hagelgevär och resulterar i en dödlighet på mellan 50 % och 85 %.
Slutna trauman är oftare förknippade med en hjärtruptur (höger kammare påverkas oftare än den vänstra) och resulterar i en dödlighet på cirka 50 procent hos patienter som anländer i akutrum Levande.
Efter en bristning av en hjärtkammare eller en rivning i kranskärlen eller stora kärl, fyller blodet snabbt hjärtsäcken och resulterar i hjärttamponad.
Redan så lite som 60-100 ml blod kan orsaka hjärttamponad och kardiogen chock, som ett resultat av en minskning av diastolisk fyllning.
Punkteringssår som penetrerar perikardsäcken och inuti hjärtat resulterar i snabba blödningar, vilket dominerar den kliniska bilden.
Intressant nog är hjärttamponaden efter ett skottskada i hjärtat associerad med ökad överlevnad på grund av systemisk hypotoni och ökat tryck i det perikardiska utrymmet, vilket hjälper till att begränsa blödningar.
En hjärttamponad är ofta associerad med de kliniska symtomen på Becks triad (jugular venös utvidgning, hypotoni och dämpning av hjärttoner).
Denna triad kanske inte finns hos patienter som har blivit hypovolemiska på grund av blödning. Radiografiska tecken på en vidgning av mediastinumskuggan kan tyda på utgjutning i mediastinum och/eller tamponaden.
Bekräftelse av en perikardiell effusion kan enklare och mer exakt tillhandahållas genom ekokardiografi.
De valda terapeutiska åtgärderna består av en akut exploratorisk torakotomi, med kardiopulmonell bypass och kirurgisk korrigering, och transfusion som krävs av det kliniska tillståndet.
Det är inte lätt att identifiera en myokardkontusion efter stängt brösttrauma, men hos noggrant övervakade patienter är förekomsten troligen nära 25%.
De anatomopatologiska förändringarna av det förträngda hjärtat består av intramyokardiella blödningar, myokardiellt ödem, koronarocklusion, myofibrillär degeneration och nekros av myokardiocyter.
Dessa lesioner leder till arytmier och hemodynamisk instabilitet liknande de som observerats efter en hjärtinfarkt.
På elektrokardiogrammet (EKG) förekommer ofta takykardi, ST-segmentförhöjning, T-vågsförändringar och enstaka kammarprematura sammandragningar (3,25,29).
Plasmaenzymer (glutamiskt oxalättiksyratransaminas [GOT], laktatdehydrogenas [LDH] och kreatinfosfokinas [CPK]) är nästan alltid förhöjda efter stängt brösttrauma och är därför av litet diagnostiskt värde.
En ökning av CPK-MB-isoenzymet verkar ha större särskiljningsförmåga och bidrar till diagnosen myokardkontusion.
Pulmonell artärkateterisering är ofta användbar för att övervaka hemodynamiska tillstånd och för behandling av eventuell dekompensation.
Batteriet av undersökningar för identifiering av en myokardkontusion inkluderar:
- ekokardiogram,
- radionuklid angiografi,
- seriella elektrokardiografiska undersökningar,
- bestämning av hemodynamiska parametrar,
- övervakning av CPK-MB-nivåer.
Behandlingen är densamma som för hjärtinfarkt.
Hos patienter med hjärtsvikt har användningen av en aorta-motpulsator visat sig användbar för att förbättra hjärtminutvolymen.
Ofta sker fullständig läkning, vilket endast lämnar minimala ärrbildningar på myokardnivån.
Den totala dödligheten för patienter med myokardkontusion är cirka 10 %
Aortaruptur, orsakad av stängt brösttrauma (t.ex. vid en bilolycka) och efterföljande avblodning leder till en dramatisk situation och resulterar snabbt i att patienten dör, ofta utan att läkaren kan ingripa i tid.
I USA drabbas cirka 8-10 tusen människor om året av en brusten aorta och av dessa dör cirka 80-90% inom några minuter.
Hos patienter som fortfarande anländer till sjukhuset vid liv är skadan den proximala delen av den nedåtgående bröstaortan.
Patienter uppvisar vanligtvis allvarligt hypotensiva och ofta med radiografiska tecken på mediastinumförstoring.
Den diagnostiska metoden att välja när man misstänker en aortaruptur eller tår är aortografi.
I närvaro av chock eller uppenbar mediastinal utvidgning är en akut torakotomi nödvändig, med kirurgisk korrigering av lesionen, med transfusioner som krävs av patientens kliniska tillstånd.
Patofysiologi av thoraxtrauma: diafragmaskador
Den vanligaste orsaken till diafragmaskador är penetrerande trauma.
Stängt buktrauma resulterar i en bristning av diafragman i endast 5 % av fallen.
En ruptur av membranet är förknippat med ruptur av mjälten, hemothorax, nedsatt rörlighet i själva membranet, chock, andningssvikt, retention av CO2, koma, tarmbråck i bröstkorgen, vilket resulterar i tarmstriktur och minskad lungvolym.
Dödligheten i denna kliniska miljö har uppskattats till 29 %, men en så hög andel är säkerligen relaterad till andra associerade skador, snarare än enbart diafragmainblandning.
Diagnos ställs vanligtvis på grundval av resultaten av en lungröntgen, CT-skanning eller under en explorativ laparotomi. Ruptur av diafragman kräver kirurgisk utvärdering och korrigering.
Kontusion och försvagning av diafragman diagnostiseras mycket mer sällan och är sannolikt förknippade med svår ventilation och en minskning av patientens förmåga att hosta.
Hjärtskador: sena komplikationer av bröstväggstrauma
Kronisk smärta, återkommande atelektaser och lunginflammation är de vanligaste sena och utdragna komplikationerna av brösttrauma.
I de flesta fall förblir deras orsak obestämd och behandlingen består i att lugna patienter och administrera smärtstillande medel.
Ibland krävs operation för att korrigera revbens- eller bröstbensfrakturer som är ansvariga för ihållande smärtsymtom.
En pleural infektion kan bero på en odränerad hemothorax eller kvarhållande av en främmande kropp och kan utvecklas till pleurit, empyem eller fibrotorax.
Torakotomi, pleuradränage, administrering av antibiotika och dekortisering av pleura är alla behandlingar som ofta utövas i fall av pleurala infektioner som inte svarar på andra terapier, för att förhindra bildandet av en fibrothorax.
Både slutet och penetrerande trauma kan leda till uppkomsten av en arteriovenös fistel, aortaaneurysm, hjärtklaffinsufficiens eller sammandragande perikardit, diafragmabråck, stenos eller esofagusfistel.
En kvarhållen främmande kropp kan migrera eller tränga in i olika regioner, även många år senare.
Migration av en främmande kropp kan också leda till emboliska händelser. Vävnadserosion av en vass främmande kropp kan vara ansvarig för hemoptys, lunginflammation eller lungabscesser.
Behandlingen av dessa långvariga komplikationer kräver ofta kirurgisk korrigering tillsammans med vård under den akuta fasen och en period av rehabilitering.
Läs också:
Emergency Live Ännu mer...Live: Ladda ner den nya gratisappen för din tidning för IOS och Android
Återhämtning för brutna revben: Vad du ska göra, hur lång tid det tar
Trakealintubation: När, hur och varför man skapar en artificiell luftväg för patienten
Vad är övergående takypné hos nyfödda eller neonatalt våta lungsyndrom?
Traumatisk pneumotorax: symtom, diagnos och behandling
Diagnos av spänningspneumothorax i fält: sug eller blåsning?
Pneumothorax och Pneumomediastinum: Rädda patienten med lungbarotrauma
ABC, ABCD och ABCDE-regel i akutmedicin: vad räddaren måste göra
Multipel revbensfraktur, slagkorg (revbensvolet) och pneumothorax: en översikt
Inre blödningar: definition, orsaker, symtom, diagnos, svårighetsgrad, behandling
Livmoderhalskrage hos traumapatienter i akutmedicin: När ska man använda det, varför det är viktigt
KED Extrication Device for Trauma Extraction: Vad det är och hur man använder det
Hur utförs triage på akutmottagningen? START- och CESIRA-metoderna
Brösttrauma: kliniska aspekter, terapi, luftvägs- och ventilationshjälp
Smärtlindring vid trubbigt bröstkorgstrauma