"tillståndet av minimalt medvetande" (även kallat "minimalt medvetet tillstånd") hänvisar inom medicin till ett förändrat medvetandetillstånd definierat av minimalt beteende som visar en medvetenhet om sig själv och/eller miljön, om än mindre än normalt

Diffusion av minimalt medvetandetillstånd

Förekomsten av det vegetativa tillståndet uppskattas till 0.7-1.1/100,000 2 invånare; prevalensen är 3-100,000/XNUMX XNUMX invånare.

Ungefär en tredjedel av de vegetativa tillstånden är av traumatiskt ursprung.

Av två tredjedelar av icke-traumatiskt ursprung (ischemisk eller hemorragisk hjärnslag, encefalit, anoxi) är nästan 50 % hjärnanoxi.

Vad är medvetande?

Ända sedan människan började resonera om sig själv har svaren på denna fråga varit de mest varierande, beroende på fält, t.ex. religiöst eller filosofiskt.

Neurologiskt sett är medvetande den komponent av människan som kännetecknas av två delar:

• vaksamhet: det kännetecknas av ett tillstånd av vakenhet som inte nödvändigtvis är förknippat med medvetenhet om vad som händer i världen omkring oss;
• medvetenhet: består av medvetenhet om världen omkring oss och, i det mest utvecklade tillståndet, om ens egen varelse.

Hos en frisk person (person med fullt medvetande) är båda komponenterna normala, medan hos patienten i ett minimalt medvetande tillstånd är dessa komponenter förändrade och tidsmässigt inkonstanta: medvetenheten kan fluktuera under dagen.

Ett tillstånd med minimalt medvetande kan vara av två typer:

• akut minimalt medvetet tillstånd: lättare reversibel;
• kroniskt minimalt medvetet tillstånd: svårt för patienten att återgå till ett tillstånd av fullt medvetande.

Orsaker till minimalt medvetandetillstånd

Bland de vanligaste orsakerna är hjärnanfall och trauman i hjärnan som resulterar i koma, av vilka tillståndet med minimalt medvetande kan representera evolutionen.

De anatomiska korrelaten av medvetande identifieras med:

• den stigande retikulära substansen, som huvudsakligen är ansvarig för medvetandenivån;
• hjärnhalvorna, högre kognitiva funktioner och innehållets säte.

Varje fysikalisk-kemisk skadlighet som direkt eller indirekt påverkar dessa strukturer kan orsaka koma och den efterföljande möjliga utvecklingen till ett vegetativt eller minimalt medvetet tillstånd.

Koma, vegetativt tillstånd och minimalt medvetandetillstånd

Det minimalt medvetna tillståndet betraktas som en möjlig utveckling av det komatösa tillståndet, som ett alternativ till det vegetativa tillståndet, eller som en möjlig utveckling av ett vegetativt tillstånd.

I allmänhet uppträder vegetativa tillstånd eller tillstånd av minimalt medvetande ungefär 30 dagar efter uppkomsten av koma, men detta är inte på något sätt en fast regel.

Den exakta definitionen av termen har alltid diskuterats mycket i den vetenskapliga litteraturen, särskilt med tanke på de aspekter som är gemensamma med det vegetativa tillståndet, med vilket det uppvisar minimala skillnader, som dock blir viktiga när det kommer till prognos (bättre i det minimalt medvetna tillståndet) än i det vegetativa tillståndet) och i den behandling som skall följas; dessutom, jämfört med det vegetativa tillståndet, är svaren hos patienten med minimal medvetenhet på behandling i genomsnitt bättre.

Från vegetativt tillstånd till minimalt medvetandetillstånd: Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)

Att skilja tillståndet med minimalt medvetande från det vegetativa tillståndet är grundläggande för att planera ett personligt rehabiliteringsprojekt inriktat mot maximalt möjlig funktionell återhämtning, trots den svåra hjärnskadan.

Bedömningen av övergången till det minimalt medvetna tillståndet utförs av professionella inom det multidisciplinära teamet som följer patienten, för vilka det är väsentligt att tala ett gemensamt språk, det vill säga att använda gemensamma bedömningsverktyg för definierad tolkning.

Bland de mest använda är Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R), kodifierad i USA i över ett decennium, sedan några år tillbaka även tillgänglig i den italienska versionen, godkänd av SIMFER (Italian Society of Physical Medicine and Rehabilitation) och SIRN (Italian Society of Neurological Rehabilitation).

Egenskaper hos patienten med minimalt medvetande

Ämnet med minimal lyhördhet

• har ögonen öppna spontant eller – om han håller dem stängda – öppnar dem om de stimuleras på lämpligt sätt;
• ser granskaren i ansiktet;
• följer en visuell stimulans (t.ex. ett ljus) med sin blick;
• talar i allmänhet inte eller gör obetydliga ljud;
• kan ge avsiktliga svar efter enkla verbala kommandon eller på imitation, t.ex. skaka hand, röra ett finger;
• kan göra enkla ändamålsenliga rörelser inklusive affektiva rörelser eller beteende har i allmänhet förmågan att svälja eller – om han har tappat den – har potentiellt förmågan att återfå den.

Diagnos

Diagnos är möjlig genom medicinsk undersökning (anamnes och objektiv undersökning).

Dessutom är det möjligt att genom funktionell magnetisk resonanstomografi bedöma patientens svar på välbekanta signaler, som att kalla honom vid namn.

Terapi i minimalt medvetandetillstånd

I det minimalt medvetna tillståndet finns, förutom eventuella skador på hjärnan som lett till koma, en brist på dopamin, en viktig signalsubstans för nervsystemet.

Vissa läkemedel som dopaminreceptoragonister testas för närvarande.

I en lovande studie från 2009 på en enda patient, Fridman et al. visade hur patienten genom en administrering av apomorfin, en dopaminagonist, återfick förmågan att röra sina lemmar på begäran och svara på ja/nej-frågor, vilket han inte kunde göra innan administreringen av apomorfin.

Därefter skedde en fullständig återhämtning av medvetandefunktioner och en betydande återhämtning av funktionella förmågor, ihållande även efter att apomorfin hade avbrutits.

Vid den maximala dosen observerades mild dyskinesi (rörelseförändringar såsom stelhet, svårighet att initiera rörelser, motorisk nedgång och ofrivilliga och/eller överdrivna rörelser).

Bland forskare diskuteras för närvarande kronisk administrering av smärtstillande ämnen, eftersom dessa patienter kan uppleva smärta då de har ett minimum av medvetande kvar.

Minimalt medvetandetillstånd: evolution och prognos

Patienter i ett kroniskt minimalt medvetet tillstånd kommer sannolikt inte att få någon större förbättring över tiden, till skillnad från de i ett akut minimalt medvetande tillstånd som faktiskt kan återgå till ett tillstånd nära det normala.

Tyvärr är det mycket svårt att göra förutsägelser om hur utvecklingen av en patient i ett minimalt medvetet tillstånd kan vara: i många fall är skadan oåterkallelig, men ett fall har följts i litteraturen som "vaknade" många år efter traumat (Terry Wallis).

Försämrade delar av prognosen är:

• hög feber;
• decubitus skador;
• tidigare trakeotomioperationer;
• återkommande infektioner;
• initiala funktionshinder (före händelsen);
• dålig allmän hälsa hos patienten (t.ex. hypertoni, fetma eller diabetiker);
• hög ålder hos patienten.

Element som förbättrar prognosen är:

• kärlek och värme från patientens vänner och släktingar;
• passiv mobilisering av patienten;
• frånvaro av decubitusskador;
• noggrann medicinsk övervakning;
• frånvaro av initial funktionshinder (före händelsen);
• god allmän hälsa hos patienten (normal vikt, passform);
• patientens yngre ålder.

Hos patienter med minimalt medvetande, även om det finns en rudimentär återhämtning av medvetandet, kvarstår allvarliga kognitiva och motoriska brister med oförmåga att utföra dagliga aktiviteter, kommunicera adekvat och ge sitt samtycke till behandling.

Sfinkterinkontinens och utfodring som vanligtvis administreras genom sondmatning innebär att dessa patienter är helt beroende av familjemedlemmar.

Den akuta patienten som återgår till ett tillstånd av fullt eller delvis medvetande kan förbättras fysiskt genom specifika rehabiliteringsinsatser.

Återupplivning och intensivvård i den akuta fasen av hjärnskada är oerhört viktiga för prognos och är i själva verket den första fasen av rehabilitering av det traumatiserade huvudet och förekomsten och svårighetsgraden av sena problem beror till stor del på tidiga behandlingsval.

Behandling och rehabilitering

Rehabiliteringsansatsen inom sjukgymnast-fysioterapeutiskt-sjukskötersketeamet måste först och främst innefatta bedömning av hjärnskada genom att genom olika instrumentella undersökningar identifiera dess typ, omfattning och plats, och på så sätt belysa intra- och extracerebrala hematom, cerebral uppmjukning, ödem med åtföljande endokraniell hypertoni och transtentoriella herniations.

All rehabiliterande behandling måste begränsa den primära skadan, förhindra att den utvidgas till angränsande eller beroende funktionsområden, förhindra sekundär skada, förhindra tertiär skada, minska patologisk potential och förbättra hälsopotentialen och måste också nödvändigtvis omfatta inte bara patienten utan även hälsan, familjen. och social miljö.

I den akuta fasen ska behandlingen inriktas på att främja uppvaknande med

• sensoriska och sensoriska stimuli, först elementära och sedan mer sofistikerade i förhållande till patientens premorbida personlighet;
• neuromuskulära faciliteringstekniker, som genom stimulering av esteroceptorer och proprioceptorer reflexmässigt skapar förutsättningar för att underlätta eller hämma sammandragningen av vissa muskelgrupper;
• korrekta ställningar, korrekta hållningsförändringar och korrekta rörelser.

I detta syfte anses det vara användbart att gå vidare med rehabiliterande behandling genom tekniker som syftar till att framkalla restpotentialer maximalt för en bättre anpassning av individen till sig själv och världen.

Otänkbara framsteg kan alltså uppnås genom plasticiteten i det fortfarande intakta centrala nervsystemet.

Detta är dock endast möjligt om miljön är tidig, rik och tillräckligt stimulerande.

Syftet med behandlingen är baserad på rekonstruktionen av den funktionella hjärn-miljöns integritet med hjälp av korrekta, intensiva, kontinuerliga och frekventa miljöstimuli, utformade för att framkalla patientens fulla utvecklingspotential, med utgångspunkt från den funktionsnivå som återstår efter den traumatiska händelsen i olika områden så att hans eller hennes sinnesmotoriska aktiviteter alltid kontrolleras, berikas och anpassas.

Läs också:

Emergency Live Ännu mer...Live: Ladda ner den nya gratisappen för din tidning för IOS och Android

Cincinnati Prehospital Stroke Scale. Dess roll i räddningsavdelningen

Hur man snabbt och korrekt identifierar en patient med akut stroke i en prehospital miljö?

Hjärnblödning, vilka är de misstänkta symtomen? Lite information för den vanliga medborgaren

ABC, ABCD och ABCDE-regel i akutmedicin: vad räddaren måste göra

Snabbt blodtrycksminskning hos patienter med akut intracerebral blödning

Tourniquet och intraosseous access: massiv blödningshantering

Hjärnskada: Användbarheten av avancerade prehospitalinterventioner för allvarlig trubbig traumatisk hjärnskada (BTI)

Hur identifierar jag en akut strokepatient snabbt och exakt i en prehospital miljö?

GCS-poäng: Vad betyder det?

Glasgow Coma Scale (GCS): Hur bedöms en poäng?

Källa:

Medicina online