ความดันโลหิตสูงที่จำเป็น: ความสัมพันธ์ทางเภสัชวิทยาในการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิต

By คริสเตียโน อันโตนิโน On ธันวาคม 8, 2022

ในการบำบัดความดันโลหิตสูงที่จำเป็น แพทย์มียาห้าประเภทพร้อมกลไกการออกฤทธิ์ที่แตกต่างกัน

ยาขับปัสสาวะ ตัวปิดกั้นเบต้า ตัวปิดกั้นช่องแคลเซียม ตัวยับยั้ง ACE และตัวปิดกั้นอัลฟ่า 1 ล้วนได้รับการพิจารณาจากองค์การอนามัยโลกว่าเป็นยาทางเลือกแรกในการรักษา IAE ที่ไม่รุนแรง (1)

ยาเหล่านี้ซึ่งเป็นที่รู้จักกันดีในหมู่แพทย์และผู้เชี่ยวชาญ เพิ่งเข้าร่วมโดยยาต้านตัวรับ AT1 ของ angiotensin II ซึ่งมีต้นกำเนิดคือยาโลซาร์แทน

ความดันโลหิตสูงที่จำเป็นยาทั้งหมดมีลักษณะเฉพาะโดยความสามารถในการจัดการและความทนทานต่อการรักษาสูง

นอกจากนี้ การมีอยู่สำหรับแต่ละชั้นเรียนทางเภสัชวิทยาของโมเลกุลที่ออกฤทธิ์นานหรือการเตรียมทางเภสัชกรรมที่มีการปลดปล่อยอย่างต่อเนื่อง ทำให้การให้ยาครั้งเดียวเป็นไปได้ ช่วยให้ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงปฏิบัติตามได้ง่ายขึ้น

คุณสมบัติทั่วไปเหล่านี้ต้องเพิ่มการป้องกันหัวใจซึ่งยาเหล่านี้ออกแรงในแง่ของการลดการเสียชีวิตและเจ็บป่วยของหลอดเลือดหัวใจหรืออย่างน้อยการถดถอยของหัวใจห้องล่างซ้ายและการเจริญเติบโตมากเกินไปของหลอดเลือดแดง

ใน 50-60% ของผู้ป่วยที่มี IAE เล็กน้อยถึงปานกลาง การบำบัดด้วยยาเดี่ยว เช่น การใช้ยาตัวเดียวจากกลุ่มที่กล่าวถึงข้างต้น เพียงพอที่จะทำให้ความดันโลหิตกลับสู่ปกติหรือเพียงพอ

ในผู้ป่วยที่เหลือหรือเมื่อต้องการประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิตมากขึ้นในผู้ที่ค่าความดันโลหิตไม่ปกติ การบำบัดแบบผสมผสานทางเภสัชวิทยาเป็นสิ่งจำเป็นนอกเหนือจากการใช้มาตรการการรักษาที่ไม่ใช้ยาที่มีลักษณะถูกสุขลักษณะและการควบคุมอาหารอย่างชัดเจน

ในทางกลับกัน ทางเลือกที่เป็นไปได้ในการบำบัดแบบผสมผสานดูเหมือนจะไม่เป็นไปได้ เนื่องจาก:

1) ด้วยยาปัจจุบัน การเพิ่มขนาดยาเฉลี่ยของยาที่เลือกเป็นยาเดี่ยวมีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้นเล็กน้อยเมื่อเผชิญกับลักษณะที่ปรากฏหรืออาการข้างเคียงที่แย่ลง

2) การบำบัดด้วยยาแบบต่อเนื่อง (sequential monotherapy) ซึ่งประกอบด้วยการแทนที่การบำบัดด้วยยาอย่างหนึ่งด้วยยาอีกประเภทหนึ่งในระดับเภสัชวิทยาที่แตกต่างกัน จนกว่าจะได้รับการตอบสนองต่อยาลดความดันโลหิตสูงสุด ต้องใช้เวลาในการรักษานานโดยมีผลที่ตามมาต่อการปฏิบัติตามการรักษาและความไว้วางใจในแพทย์ผู้ให้การรักษา นอกจากนี้ ดูเหมือนว่ามีเหตุผลที่โรคที่มีปัจจัยก่อโรคหลายปัจจัย เช่น IAE ต้องใช้ยาร่วมกันซึ่งมีกลไกการออกฤทธิ์ต่างกัน (2)

ลักษณะเฉพาะข้างต้นของความสามารถในการจัดการและความทนทานของยาตัวเลือกแรก ร่วมกับกลไกการออกฤทธิ์ที่แตกต่างกันและมักจะประกอบกัน และความเป็นไปได้ของการบริหารให้ครั้งเดียว ทำให้แพทย์สามารถจัดการการรักษาแบบผสมผสานได้ง่ายกว่าในอดีต

ในความเป็นจริง เป็นไปได้จริงที่จะรวมยา 2 หรือ 3 ชนิดในประเภทต่างๆ เข้าด้วยกัน แม้ว่าตามที่เราจะเห็น สมาคมทางเภสัชวิทยาบางอย่างได้รับการแนะนำมากกว่ายาอื่นๆ และบางอย่างไม่แนะนำอย่างตรงไปตรงมาเนื่องจากการสะสมของผลข้างเคียงที่เป็นไปได้

ความสัมพันธ์ทางเภสัชวิทยาของยาลดความดันโลหิตถูกกำหนดโดยพยาธิสภาพของหัวใจและหลอดเลือดที่อาจพบในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง

ตัวอย่างเช่น หากมีโรคหัวใจขาดเลือด beta-blockers ร่วมกับ dihydropyridines เป็นความสัมพันธ์เชิงตรรกะ เช่นเดียวกับยาขับปัสสาวะและสารยับยั้ง ACE เมื่อมีภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลว

ขั้นตอนแรกในการผสมผสานทางเภสัชวิทยาของยาลดความดันเลือดสูงคือการเพิ่มยาเดี่ยวที่ได้รับประสิทธิภาพจากยาตัวที่สองซึ่งมีกลไกการออกฤทธิ์ที่แตกต่างกันและอาจเสริมกันได้

หากเริ่มการรักษาด้วย thiazide diuretic (hydrochlorothiazide หรือ chlorthalidone 12.5-25 มก./วัน), beta-blocker (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง beta-1-selective: acebutolol 200-400 มก./วัน, atenolol 50-100 มก./วัน, bisoprolol 5-10 มก./วัน, metoprolol retard 100-200 มก./วัน) หรือตัวยับยั้ง ACE ที่ออกฤทธิ์นาน (lisinopril 20 มก./วัน, perindopril 4 มก./วัน, trandolapril 2 มก./วัน)

หากการรักษา 'บรรทัดแรก' คือตัวบล็อกเบต้า ยาขับปัสสาวะ thiazide หรือตัวบล็อกแคลเซียมช่องไดไฮโดรไพริดีน (แอมโลดิพีน 5-10 มก./วัน เฟโลดิพีน ER 5-10 มก./วัน แลคซิพีน 4-8 มก./วัน นิเฟดิพีน GITS 30-60 มก./วัน) อาจเพิ่ม

ถ้าให้ dihydropyridine หรือ non-dihydropyridine calcium-channel blocker ที่มีผลลบ (diltiazem retard 300 มก./วัน, verapamil SR 120-240 มก./วัน) ร่วมกับยาตัวที่สอง ควรใช้ยา ACE-inhibitor ที่ออกฤทธิ์นาน เป็นตัวเลือกที่ต้องการ

ความดันโลหิตสูงที่จำเป็น ตัวบล็อกเบต้าสามารถใช้ร่วมกับ dihydropyridines ได้เท่านั้น

หากตัวยับยั้ง ACE ที่ออกฤทธิ์นานไม่มีประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิตเพียงพอ การผสมผสานทางเภสัชวิทยาที่ดีที่สุดคือ thiazide, dihydropyridine หรือ non-dihydropyridine calcium channel blocker

หาก alpha-1-blockers ที่ออกฤทธิ์นานเป็นการรักษาแบบเดี่ยวเบื้องต้น การใช้ร่วมกับยาใดๆ จากกลุ่มก่อนหน้า ไม่ว่าจะเป็นไปได้ทางเภสัชวิทยา จะต้องคำนึงถึงขนาดยาที่แตกต่างกันอย่างมาก (doxazosin 2-16 มก./วัน, terazosin 1-20 มก.) / วัน) เพื่อไม่ให้มีแนวโน้มที่จะทำให้เกิดความดันเลือดต่ำในการทรงตัว

ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว ไม่แนะนำให้ใช้ความสัมพันธ์ทางเภสัชวิทยาระหว่าง beta-blockers กับ verapamil หรือ diltiazem เนื่องจากมีผลเสริมที่เป็นอันตรายต่ออัตราการเต้นของหัวใจและเวลาการนำไฟฟ้าในช่องท้องและในช่องท้อง

ความสัมพันธ์อื่น ๆ ที่ไม่แนะนำเนื่องจากการทับซ้อนกันของกลไกการออกฤทธิ์ แต่ในกรณีใด ๆ ที่ไม่เป็นอันตราย ได้แก่ ความเกี่ยวข้องระหว่างตัวบล็อกแคลเซียมแชนเนลกับยาขับปัสสาวะ และระหว่างตัวปิดกั้นเบต้าและตัวยับยั้ง ACE

อย่างไรก็ตาม อคติบางส่วนเหล่านี้จะลดลงเมื่อพบรูปแบบหนึ่งของความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการใช้ยา 2 ชนิดร่วมกัน (3)

ในกรณีนี้จำเป็นต้องใช้ยา 3 หรือ 4 ตัวที่อยู่ใน 5 ตัวเลือกแรก

อย่างไรก็ตาม การตัดสินใจในการรักษานี้ควรดำเนินการหลังจากตรวจสอบสาเหตุที่เป็นไปได้ของ 'การดื้อยาหลอก' เท่านั้น:

1) การปฏิบัติตามข้อกำหนดการรักษาที่ไม่ดีโดยเฉพาะอย่างยิ่งหากระบบการปกครองนั้นซับซ้อนโดยความถี่ในการบริหารมากกว่าสองครั้งต่อวัน

2) 'ปฏิกิริยาเตือนภัย' ต่อการวัดทางคลินิก (ที่เรียกว่า 'ผลเคลือบสีขาว') ซึ่งกำหนดเงื่อนไขการตรวจหาค่าความดันโลหิตสูงในคลินิกผู้ป่วยนอกโดยเผชิญกับการควบคุมความดันโลหิตที่ดีซึ่งบันทึกไว้โดยการวัดที่บ้านที่ถูกต้องหรือ 24- การวัดความดันโลหิตรายชั่วโมง

สูตรการรักษาบางอย่างมีประโยชน์อย่างยิ่งสำหรับความดันโลหิตสูงที่ดื้อยา:

1) ตัวยับยั้ง ACE ที่ออกฤทธิ์นานร่วมกับตัวบล็อกช่องแคลเซียมและยาขับปัสสาวะแบบวนซ้ำ (เช่น ฟูโรซีไมด์ 25 มก. x 2 ต่อวัน);

2) alpha-1-blocker ในขนาดที่เหมาะสมร่วมกับยาอีก 2 ตัวที่เป็นตัวเลือกแรก หากสิ่งที่ได้อธิบายจนถึงตอนนี้แสดงถึงขั้นตอนปกติในการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตซึ่งมีความเห็นเป็นเอกฉันท์อย่างกว้างๆ ประสบการณ์เชิงประจักษ์ที่แปลกประหลาดของการบำบัดดังกล่าวเสนอต่อความสนใจของแพทย์ฝึกหัดและผู้เชี่ยวชาญ 140 ปัญหาเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับความสัมพันธ์ทางเภสัชวิทยา ซึ่งทั้งสองอย่างนี้ เป็นผลมาจากการพังทลายของกำแพงที่ดันทุรังของการบำบัดแบบ 'ขั้นบันได': สมาคมเภสัชวิทยาเป็นทางเลือกแรกในการรักษาและสมาคมเภสัชวิทยาขนาดยาคงที่ หาก IAE เป็นพยาธิสภาพที่มีปัจจัยหลายอย่างดังที่ได้กล่าวไปแล้ว หากเพื่อให้ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงได้รับการรักษาทางเภสัชวิทยา อัตราการเสียชีวิตและอัตราการป่วยที่ใกล้เคียงกับผู้ป่วยที่มีภาวะปกติ จำเป็นต้องลดค่าความดันโลหิตให้ต่ำกว่า "golden" 90/4 mmHg ตามที่ HOT Study (1) เสนอ เราจะไม่ตกเป็นประเด็นหากเห็นว่าจำเป็นต้องเริ่มการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตร่วมกับยา XNUMX ชนิดที่เป็นตัวเลือกแรก จะไม่มีใครเป็นเรื่องอื้อฉาวได้หากอุตสาหกรรมเภสัชกรรมเสนอการทดลองทางคลินิกและการตลาดในภายหลังของการเตรียมการที่มียาเหล่านี้ผสมกันในขนาดคงที่ ข้อโต้แย้งที่รุนแรงเพียงประการเดียวที่เกี่ยวข้องกับเภสัชจลนศาสตร์ที่แตกต่างกันที่เป็นไปได้ของส่วนประกอบทั้งสองนั้นถูกถ่วงดุลโดยผลกระทบที่ดีต่อการปฏิบัติตามซึ่งเป็นที่ยอมรับโดย WHO (XNUMX)

และ ณ จุดนี้ เราไม่สามารถเบื่อที่จะทำซ้ำว่าการปฏิบัติตามการรักษาที่กำหนดเป็นปัญหาที่สำคัญมากในพยาธิสภาพที่ไม่แสดงอาการจนกระทั่งเกิดความผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อนของหัวใจและหลอดเลือดหรือผลข้างเคียงของยาลดความดันโลหิต

ความรู้เกี่ยวกับตัวหลัง โดยเฉพาะตัวที่ละเอียดกว่า (เช่น เมแทบอลิซึม) จะต้องเป็นแนวทางเพิ่มเติมเกี่ยวกับการผสมผสานทางเภสัชวิทยาที่ถูกต้อง เพื่อให้สามารถชดเชยผลข้างเคียงของยาตัวหนึ่งกับตัวที่ตรงกันข้ามกับตัวอื่นได้

ตัวอย่าง ได้แก่ การเชื่อมโยง ACE-inhibitor-diuretic ที่สัมพันธ์กับโพแทสเซียมและ beta-blocker-dihydropyridine ที่สัมพันธ์กับอัตราการเต้นของหัวใจ

จากประสบการณ์ทางคลินิกแสดงให้เห็นว่าการใช้ยาลดความดันโลหิต 2-3 ชนิดร่วมกันช่วยลดค่าความดันโลหิตได้มากกว่า 80-90% ของผู้ป่วยความดันโลหิตสูง (2) คงจะยุติธรรมหากจะจินตนาการว่าการควบคุมเลือดให้ดีจะไม่ใช่เรื่องยาก ค่าความดันในประชากร

อย่างไรก็ตาม การศึกษาทางระบาดวิทยาไม่เห็นด้วยกับคำทำนายดังกล่าว

ในสหรัฐอเมริกา ในปี พ.ศ. 1991 ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ได้รับการรักษาร้อยละ 82 มีความดันโลหิต 160/95 มิลลิเมตรปรอทหรือน้อยกว่า แต่เปอร์เซ็นต์นี้ลดลงเหลือร้อยละ 55 หากเป้าหมายการรักษาที่ 140/90 มิลลิเมตรปรอทหรือน้อยกว่าได้รับการพิจารณา (5).

ในอิตาลี การศึกษาทางระบาดวิทยาในปี 1989 เกี่ยวกับประชากรของ Gubbio แสดงการควบคุมความดันโลหิตที่ยอมรับได้ (ความดันโลหิตเท่ากับหรือต่ำกว่า 160/95 mmHg) ใน 47% ของความดันโลหิตสูงที่รับการรักษาเท่านั้น (6)

กระทู้ที่เกี่ยวข้อง

การใช้จ่ายด้านสุขภาพในอิตาลี: ภาระครัวเรือนที่เพิ่มมากขึ้น

เมษายน 11, 2024

การแจ้งเตือนกรงนก: ระหว่างวิวัฒนาการของไวรัสกับความเสี่ยงของมนุษย์

เมษายน 4, 2024

วันในสีเหลืองกับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

Mar 28, 2024

ความหวังและนวัตกรรมในการต่อสู้กับมะเร็งตับอ่อน

Mar 27, 2024

ในทำนองเดียวกัน แม้ว่าในระดับที่จำกัดกว่ามาก แต่การศึกษาย้อนหลังซึ่งใช้การตรวจวัดความดันโลหิตตลอด 24 ชั่วโมงเพื่อตรวจสอบการควบคุมการรักษาในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง 135 รายในพื้นที่กรุงโรมที่ได้รับการรักษาทางเภสัชวิทยาโดยแพทย์ประจำครอบครัวของพวกเขา แสดงค่าความดันโลหิตเฉลี่ยในเวลากลางวันเท่ากับหรือ ต่ำกว่า 135/85 mmHg ประมาณ 49% (7)

ดังนั้นจึงมีช่องว่างขนาดใหญ่ระหว่างกลยุทธ์การรักษาในอุดมคติที่จะปฏิบัติตามใน IAE และการประยุกต์ใช้จริง

สาเหตุหลักของช่องว่างนี้อยู่ที่การเผยแพร่สมาคมเภสัชวิทยาลดความดันโลหิตนอกสถานพยาบาลเฉพาะทางที่ไม่ดี เนื่องจากข้อมูลทางวิทยาศาสตร์ที่จำกัด (8)

ความดันโลหิตสูงที่จำเป็น บรรณานุกรม

คณะอนุกรรมการแนวปฏิบัติของ WHO/ISH Mild hypertension Liaison Committee: 1993

แนวทางการจัดการความดันโลหิตสูงระดับเล็กน้อย: บันทึกจากการประชุมองค์การอนามัยโลก/สมาคมความดันโลหิตสูงระหว่างประเทศ เจ ไฮเปอร์เทน 1993; 11:905-918.

Mancia G และ Grassi G: การรักษาร่วมกันของความดันโลหิตสูง สื่อโลหิตสูง 1994; 3 (เสริมจากหมายเลข 4): 5-7.

Beevers DG และ MacGregor GA: แบบแผนเพื่อลดความดันโลหิต ใน: Beevers DG และ MacGregor GA ความดันโลหิตสูงในทางปฏิบัติ ฉบับที่ 2 ลอนดอน, มาร์ติน ดูนิทซ์, 1995, หน้า 175-177

กลุ่มการศึกษา HOT: การศึกษาการรักษาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับความดันโลหิตสูง ความดันโลหิต 1993; 2:62-68.

Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: แนวโน้มความชุก ความตระหนัก การรักษา และการควบคุมความดันโลหิตสูงในประชากรผู้ใหญ่ในสหรัฐอเมริกา ข้อมูลจากการสำรวจการตรวจสุขภาพ พ.ศ. 1960 ถึง พ.ศ. 1991 ความดันโลหิตสูง พ.ศ. 1995; 26:60-69.

Laurenzi M, Mancini M, Menotti A ในนามของ Gubbio Study Group: ปัจจัยเสี่ยงหลายอย่างในความดันโลหิตสูง: ผลลัพธ์จากการศึกษาของ Gubbio เจ ไฮเปอร์เทน 1990; 8 (ภาคผนวก 1): S7-S12.

Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A และ Campa PP: เครื่องวัดความดันโลหิตแบบผู้ป่วยนอกยืนยัน "กฎแบ่งครึ่ง" (นามธรรม) Am J Hypertens 1996; 9:71ก.

Zanchetti A: Ipertensione arteriosa, linee guida e pratica คลินิก La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3:131-133.