Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Респіраторний дистрес-синдром (ГРДС): терапія, ШВЛ, моніторинг

By Кріштіану Антоніно On Червень 5, 2022

Гострий респіраторний дистрес-синдром (звідси абревіатура «ОРДС») — це респіраторна патологія, спричинена різними причинами та характеризується дифузним ураженням альвеолярних капілярів, що призводить до тяжкої дихальної недостатності з артеріальною гіпоксемією, рефрактерною до введення кисню.

Таким чином, ГРДС характеризується зниженням концентрації кисню в крові, яка є стійкою до терапії О2, тобто ця концентрація не підвищується після введення кисню пацієнту.

Гіпоксемічна дихальна недостатність зумовлена ураженням альвеолярно-капілярної мембрани, що підвищує проникність легеневих судин, що призводить до інтерстиціального та альвеолярного набряку.

НОШИЛИ, ШВЛ ЛЕГЕНІ, КРІСЛИ ЕВАКУАЦІЇ: ТОВАРИ SPENCER НА ПОДВІЙНІЙ СТІНДІ НА МЕЖДУНАРІЙНІЙ ЕКСПО

Лікування ГРДС, по суті, є підтримуючим і складається з

лікування вищезазначеної причини, що спровокувала ГРДС;
підтримка адекватної оксигенації тканин (вентиляція та серцево-легенева допомога);
підтримка харчування.

ГРДС – це синдром, який спровокований багатьма різними провокуючими факторами, що призводять до схожого ураження легень

Щодо деяких причин ГРДС втручатися неможливо, але у випадках, коли це можливо (наприклад, у випадку шоку або сепсису), раннє та ефективне лікування стає вирішальним для обмеження тяжкості синдрому та збільшення шанси пацієнта на виживання.

Фармакологічне лікування ГРДС спрямоване на корекцію основних розладів і забезпечення підтримки серцево-судинної функції (наприклад, антибіотики для лікування інфекції та вазопресори для лікування гіпотензії).

Оксигенація тканин залежить від адекватного вивільнення кисню (O2del), що є функцією рівня кисню в артерії та серцевого викиду.

Це означає, що як вентиляція, так і функція серця є вирішальними для виживання пацієнтів.

Механічна вентиляція легень із позитивним тиском у кінці видиху (PEEP) є важливою для забезпечення адекватної артеріальної оксигенації у пацієнтів з ГРДС.

Проте вентиляція із позитивним тиском у поєднанні з покращеною оксигенацією може знизити серцевий викид (див. нижче). Поліпшення артеріального оксигенації мало або не має користі, якщо одночасне підвищення внутрішньогрудного тиску викликає відповідне зниження серцевого викиду.

Отже, максимальний рівень PEEP, який переноситься пацієнтом, як правило, залежить від функції серця.

Важка форма ГРДС може призвести до смерті через тканинну гіпоксію, коли максимальна інфузійна терапія та вазопресорні засоби не покращують адекватно серцевий викид для заданого рівня PEEP, необхідного для забезпечення ефективного газообміну в легенях.

У найбільш важких пацієнтів, особливо тих, хто піддається штучної вентиляції легень, часто виникає стан гіпотрофії.

Наслідки недостатнього харчування на легені включають: імуносупресію (зниження активності макрофагів і Т-лімфоцитів), ослаблення стимуляції дихання внаслідок гіпоксії та гіперкапнії, порушення функції сурфактанту, зменшення міжреберної та діафрагмальної м’язової маси, зменшення сили скорочення дихальних м’язів, по відношенню до тіла. катаболічна активність, таким чином, недостатнє харчування може вплинути на багато критичних факторів не тільки для ефективності підтримуючої та підтримуючої терапії, але й для відлучення від штучної вентиляції легенів.

Якщо можливо, краще ентеральне годування (введення їжі через назогастральний зонд); але якщо функція кишечника порушена, парентеральне (внутрішньовенне) годування стає необхідним, щоб забезпечити пацієнта достатньою кількістю білків, жирів, вуглеводів, вітамінів і мінералів.

ШВЛ при ГРВІ

Механічна вентиляція легенів і ПДКВ безпосередньо не запобігають або лікують ГРДС, а скоріше підтримують життя пацієнта, поки основна патологія не буде вирішена і не відновиться адекватна функція легенів.

Основою безперервної механічної вентиляції (ЦМВ) під час ГРДС є звичайна «залежна від об’єму» вентиляція з використанням дихальних об’ємів 10-15 мл/кг.

У гострих фазах захворювання використовується повна респіраторна допомога (зазвичай за допомогою штучної вентиляції легень «допоміжно-контрольна» або періодичної примусової вентиляції [IMV]).

Часткова респіраторна допомога зазвичай надається під час відновлення або відлучення від апарату штучної вентиляції легенів.

PEEP може призвести до відновлення вентиляції в зонах ателектазу, перетворюючи раніше шунтовані ділянки легенів у функціональні дихальні одиниці, що призводить до покращення артеріального оксигенації за нижчої фракції вдихуваного кисню (FiO2).

Вентиляція вже ателектатичних альвеол також підвищує функціональну залишкову ємність (FRC) і податливість легенів.

Як правило, мета ЦМВ з PEEP полягає в досягненні PaO2 більше 60 мм рт.ст. при FiO2 менше 0.60.

Хоча PEEP важливий для підтримки адекватного газообміну в легенях у пацієнтів з ГРДС, можливі побічні ефекти.

Може виникнути зниження податливості легенів через перерозтягнення альвеол, зниження венозного повернення та серцевого викиду, збільшення PVR, збільшення постнавантаження правого шлуночка або баротравми.

З цих причин пропонуються «оптимальні» рівні PEEP.

Оптимальний рівень PEEP зазвичай визначається як значення, при якому найкращий O2del досягається при FiO2 нижче 0.60.

Значення PEEP, які покращують оксигенацію, але значно зменшують серцевий викид, не є оптимальними, оскільки в цьому випадку O2del також знижується.

Парціальний тиск кисню в змішаній венозній крові (PvO2) дає інформацію про оксигенацію тканин.

Рівень PvO2 нижче 35 мм рт.ст. свідчить про неоптимальну оксигенацію тканин.

Зниження серцевого викиду (що може статися під час PEEP) призводить до низького рівня PvO2.

З цієї причини PvO2 також можна використовувати для визначення оптимального PEEP.

Невдача ПДКВ при звичайній ЦМВ є найчастішою причиною переходу на вентиляцію з інверсним або високим співвідношенням вдиху/видиху (I:E).

Вентиляція зі зворотним співвідношенням I:E в даний час практикується частіше, ніж високочастотна вентиляція.

Це забезпечує кращі результати, коли пацієнт паралізований, а апарат ШВЛ розрахований так, щоб кожен новий дихальний акт починався, як тільки попередній видих досягнув оптимального рівня PEEP.

Частоту дихання можна знизити за рахунок подовження інспіраторного апное.

Це часто призводить до зниження середнього внутрішньогрудного тиску, незважаючи на збільшення PEEP, і, таким чином, викликає покращення O2del, опосередковане збільшенням серцевого викиду.

Високочастотна вентиляція із позитивним тиском (HFPPV), високочастотна осциляція (HFO) і високочастотна «струменна» вентиляція (HFJV) – це методи, які іноді здатні покращити вентиляцію та оксигенацію, не вдаючись до великого об’єму легенів чи тиску.

Тільки HFJV широко застосовувався в лікуванні ГРДС, без істотних переваг перед звичайним ЦМВ з остаточно продемонстрованим PEEP.

Мембранну екстракорпоральну оксигенацію (ЕКМО) вивчали в 1970-х роках як метод, який може гарантувати достатню оксигенацію, не вдаючись до будь-якої форми механічної вентиляції, залишаючи легені вільними для загоєння уражень, відповідальних за ГРДС, не піддаючи їх стресу, представленому позитивним тиском. вентиляція.

На жаль, пацієнти настільки важкі, що не реагували належним чином на звичайну вентиляцію і, отже, мали право на ЕКМО, мали настільки серйозні ураження легенів, що вони все ще перенесли легеневий фіброз і ніколи не відновили нормальну функцію легенів.

Відлучення від штучної вентиляції легень при ГРДС

Перед тим, як зняти пацієнта з апарату штучної вентиляції легенів, необхідно з’ясувати його чи її шанси вижити без дихальної допомоги.

Механічні показники, такі як максимальний тиск на вдиху (MIP), життєва ємність (VC) і спонтанний дихальний об’єм (VT), оцінюють здатність пацієнта транспортувати повітря в грудну клітку та з неї.

Жодна з цих заходів, однак, не дає інформації про опір дихальних м’язів роботі.

схожі повідомлення

Витрати на охорону здоров'я в Італії: зростаючий тягар для домашніх господарств

Квітень 11, 2024

Попередження про вольєр: між еволюцією вірусів і ризиками для людини

Квітень 4, 2024

Жовтий день проти ендометріозу

Березень 28, 2024

Надія та інновації в боротьбі з раком підшлункової залози

Березень 27, 2024

Деякі фізіологічні показники, такі як рН, відношення мертвого простору до дихального об’єму, P(Aa)O2, стан харчування, серцево-судинна стабільність та кислотно-лужний метаболічний баланс, відображають загальний стан пацієнта та його здатність переносити стрес, пов’язаний з відлученням від апарата штучної вентиляції легень. .

Відлучення від штучної вентиляції легень відбувається поступово, щоб переконатися, що стан пацієнта достатній для забезпечення спонтанного дихання, перед видаленням ендотрахеальної канюлі.

Ця фаза зазвичай починається, коли пацієнт стабільний за станом здоров’я, з FiO2 менше 0.40, PEEP 5 см H2O або менше, а параметри дихання, про які згадувалося раніше, вказують на розумну ймовірність відновлення спонтанної вентиляції.

IMV є популярним методом для відлучення пацієнтів з ГРДС, оскільки він дозволяє використовувати помірний PEEP до екстубації, що дозволяє пацієнту поступово впоратися з зусиллями, необхідними для спонтанного дихання.

Під час цієї фази відлучення важливий ретельний моніторинг для забезпечення успіху.

Зміни артеріального тиску, збільшення частоти серцевих скорочень або дихання, зниження артеріального насичення киснем, що вимірюється за допомогою пульсоксиметрії, і погіршення психічних функцій – все це свідчить про невдачу процедури.

Поступове уповільнення відлучення від грудей може допомогти запобігти збою, пов’язаному з виснаженням м’язів, що може виникнути під час відновлення автономного дихання.

Моніторинг під час ГРЗ

Моніторинг легеневої артерії дозволяє вимірювати серцевий викид і розраховувати O2del і PvO2.

Ці параметри є суттєвими для лікування можливих гемодинамічних ускладнень.

Моніторинг легеневої артерії також дозволяє вимірювати тиск наповнення правого шлуночка (CVP) і тиск наповнення лівого шлуночка (PCWP), які є корисними параметрами для визначення оптимального серцевого викиду.

Катетеризація легеневої артерії для гемодинамічного моніторингу стає важливою в тому випадку, якщо артеріальний тиск падає настільки низько, що вимагає лікування вазоактивними препаратами (наприклад, дофаміном, норадреналіном) або якщо функція легенів погіршується до точки, коли необхідний ПДКВ понад 10 см H2O.

Навіть виявлення нестабільності пресора, наприклад, що вимагає великої інфузії рідини, у пацієнта, який уже перебуває в нестабільному серцевому або дихальному стані, може вимагати встановлення катетера легеневої артерії та моніторингу гемодинаміки, навіть до того, як знадобляться вазоактивні препарати. адмініструється.

ШВЛ з позитивним тиском може змінити дані моніторингу гемодинаміки, що призведе до фіктивного збільшення значень PEEP.

Високі значення PEEP можуть передаватися на моніторинговий катетер і відповідати за збільшення розрахованих значень CVP і PCWP, що не відповідає дійсності (43).

Це більш імовірно, якщо наконечник катетера розташований біля передньої грудної стінки (зона I), коли пацієнт лежить на спині.

Зона I – це зона легенів без нахилу, де кровоносні судини мінімально розширені.

Якщо кінець катетера розташований на рівні одного з них, значення PCWP будуть сильно впливати на альвеолярний тиск, а отже, будуть неточними.

Зона ІІІ відповідає найбільш схиленій області легенів, де кровоносні судини майже завжди розширені.

Якщо кінець катетера розташований в цій області, тиск вентиляції буде вплинути на зроблені вимірювання дуже незначно.

Розміщення катетера на рівні зони III можна перевірити, зробивши рентгенограму грудної клітки в бічній проекції, яка покаже кінчик катетера нижче лівого передсердя.

Статична відповідність (Cst) надає корисну інформацію про жорсткість легенів і грудної стінки, тоді як динамічна відповідність (Cdyn) оцінює опір дихальних шляхів.

Cst розраховується шляхом ділення дихального об’єму (VT) на статичний (плато) тиск (Pstat) мінус PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).

Pstat розраховується під час короткого інспіраторного апное після максимального вдиху.

На практиці цього можна досягти за допомогою команди паузи апарату штучної вентиляції легенів або шляхом ручної оклюзії лінії видиху контуру.

Тиск перевіряється на манометрі вентилятора під час апное і має бути нижче максимального тиску в дихальних шляхах (Ppk).

Динамічна відповідність розраховується аналогічним чином, хоча в цьому випадку замість статичного тиску використовується Ppk (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).

Нормальний Cst становить від 60 до 100 мл/см H2O і може бути знижений приблизно до 15 або 20 мл/см H20 у важких випадках пневмонії, набряку легенів, ателектазу, фіброзу та ГРДС.

Оскільки для подолання опору дихальних шляхів під час вентиляції потрібен певний тиск, частина максимального тиску, що розвивається під час механічного дихання, представляє опір потоку, що виникає в дихальних шляхах і контурах вентиляції.

Таким чином, Cdyn вимірює загальне порушення потоку дихальних шляхів через зміни як податливості, так і опору.

Нормальний Cdyn становить від 35 до 55 мл/см H2O, але на нього можуть негативно вплинути ті самі захворювання, які знижують Cstat, а також фактори, які можуть змінити резистентність (бронхоконстрикція, набряк дихальних шляхів, затримка секрету, стиснення дихальних шляхів новоутворенням).