Chấn thương ngực: các khía cạnh lâm sàng, điều trị, hỗ trợ đường thở và thông khí
Chấn thương hiện là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng nhất trên toàn thế giới: ở các nước công nghiệp phát triển, nó là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nhóm tuổi dưới 40 và nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim và ung thư.
Trong khoảng XNUMX/XNUMX số trường hợp, chấn thương dẫn đến tàn tật khiến bệnh nhân phải nằm liệt giường và trải qua quá trình điều trị phức tạp và một thời gian phục hồi chức năng.
Với độ tuổi trẻ của hầu hết những bệnh nhân này, chấn thương chịu trách nhiệm - nói về mặt kinh tế - đối với tình trạng tàn tật và mất năng suất nghiêm trọng hơn nói chung, thậm chí cả bệnh tim và ung thư.
Các khía cạnh lâm sàng của chấn thương ngực
Tiền sử chính xác về cách thức và hoàn cảnh của chấn thương là rất quan trọng để đánh giá mức độ chấn thương.
Ví dụ, điều quan trọng là phải thu thập thông tin về cách thức xảy ra tai nạn xe cơ giới (đã thắt dây an toàn chưa ?, nạn nhân có bị ném khỏi khoang hành khách không ?, kích thước của xe là gì?, V.v.), cỡ nòng và loại vũ khí được sử dụng, thời gian trôi qua trước khi sự trợ giúp đến, liệu có bất kỳ cú sốc nào ở giai đoạn đó không.
Các bệnh về tim, phổi, mạch máu hoặc thận đã có từ trước, hoặc lạm dụng ma túy hoặc rượu, cũng có thể ảnh hưởng đến phản ứng của cơ thể đối với chấn thương.
Cần tiến hành một cuộc kiểm tra khách quan nhanh chóng nhưng cẩn thận để đánh giá sự thông thoáng của đường thở, kiểu thở, huyết áp, sự hiện diện của các dấu hiệu của lồng ngực hoặc khí phế thũng dưới da, tính đối xứng và các đặc điểm khác của các phát hiện nghe tim phổi.
Một cách tiếp cận nhanh chóng và có hệ thống để đánh giá ban đầu về hệ thần kinh, tuần hoàn và hô hấp là một hệ thống đánh giá điểm đơn giản cho mức độ nghiêm trọng của tình trạng lâm sàng của bệnh nhân chấn thương.
Điểm số chấn thương này có tính đến Thang điểm hôn mê Glasgow, áp lực động mạch tối đa và nhịp thở: ba tham số được cho điểm từ XNUMX đến XNUMX, trong đó XNUMX chỉ ra tình trạng tốt nhất và XNUMX cho biết tình trạng tồi tệ nhất.
Cuối cùng, ba giá trị được cộng lại với nhau.
Hãy lấy một ví dụ về một bệnh nhân với:
Thang điểm hôn mê Glasgow: 14;
huyết áp: 80 mmHg;
nhịp thở = 35 nhịp thở mỗi phút.
Điểm chấn thương = 10
Chúng tôi xin nhắc người đọc rằng thang điểm hôn mê Glasgow là một hệ thống đánh giá thần kinh, cho điểm dựa trên phản ứng tốt nhất của mắt, lời nói và vận động đối với các kích thích khác nhau.
Trong một nghiên cứu trên 2166 bệnh nhân, một 'điểm số chấn thương' được sửa đổi đã được chứng minh để phân biệt bệnh nhân sẽ sống sót với những người bị thương nặng (ví dụ điểm 12 và 6 có liên quan đến tỷ lệ sống sót lần lượt là 99.5% và 63%), cho phép nhiều hơn hợp lý triage đến các trung tâm chấn thương khác nhau.
Dựa trên những đánh giá ban đầu này, phác đồ chẩn đoán và điều trị tiếp theo được quyết định.
Nhiều xét nghiệm dụng cụ và phòng thí nghiệm thường được sử dụng để xác định rõ hơn bản chất và mức độ của các chấn thương lồng ngực được báo cáo. Chụp X-quang trước sau (AP) hầu như luôn luôn cần thiết để đánh giá thêm về bệnh nhân và như một hướng dẫn điều trị cấp cứu.
Công thức máu toàn bộ (CBC), xét nghiệm điện giải, phân tích khí máu động mạch (ABG) và điện tâm đồ (ECG) được thực hiện khi nhập viện và sau đó xét nghiệm.
Các điều tra phức tạp hơn như CT, chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp mạch giúp xác định mức độ và mức độ nghiêm trọng của chấn thương chính xác hơn.
Điều trị chấn thương ngực
Khoảng 80% tổng số ca tử vong liên quan đến chấn thương xảy ra trong vài giờ đầu tiên sau sự kiện này.
Khả năng sống sót phụ thuộc vào việc kích hoạt nhanh các quy trình hỗ trợ sự sống và vận chuyển đến trung tâm chấn thương.
Điều trị ngay lập tức nạn nhân chấn thương ngực bao gồm duy trì sự thông thoáng của đường thở, liệu pháp oxy với FiO 1.0 (ví dụ: với mặt nạ 'không hồi phục', máy thở 'bóng' hoặc cung cấp oxy dòng chảy cao Trang thiết bị) thở máy, đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi và trung tâm (EV) để truyền dịch và máu, đặt ống dẫn lưu ngực và có thể chuyển ngay đến phòng mổ (OR) để phẫu thuật mở lồng ngực khẩn cấp.
Sự ra đời của catheter động mạch phổi rất hữu ích cho việc điều trị những bệnh nhân huyết động không ổn định và / hoặc cần truyền lượng dịch lớn để duy trì cân bằng điện giải.
Việc điều trị cơn đau cũng rất quan trọng.
Việc sử dụng máy phân phối thuốc giảm đau (PCA) do bệnh nhân kiểm soát (ví dụ như truyền dịch toàn thân hoặc gây tê ngoài màng cứng lồng ngực) cải thiện khả năng chịu đau, hợp tác thở sâu, chức năng phổi và làm cho nhu cầu hỗ trợ thở ít thường xuyên hơn.
Hỗ trợ đường hàng không
Tắc nghẽn đường thở thường được coi là nguyên nhân quan trọng nhất có thể gây tử vong ở bệnh nhân chấn thương.
Tình trạng này thường do lưỡi trượt ngược vào hầu họng.
Khát vọng của nôn, máu, nước bọt, răng giả và phù nề sau chấn thương hầu họng là những nguyên nhân thay thế gây tắc nghẽn đường thở.
Đặt đầu bệnh nhân ở vị trí thích hợp và đặt ống thông hầu họng giúp duy trì sự thông thoáng của đường thở và cho phép cung cấp oxy 100% bằng mặt nạ bóng.
Trong hầu hết các trường hợp khẩn cấp, đường thở nhân tạo được lựa chọn là một ống nội khí quản có kích thước thích hợp, có ống bọc, cho phép thông khí áp lực dương, tạo điều kiện hút nội khí quản và giúp bảo vệ phổi khỏi việc hút dịch dạ dày.
Nếu nghi ngờ gãy xương cổ tử cung, nên đặt ống thông khí quản, dưới sự kiểm soát của nội soi, vì thủ thuật này ít đòi hỏi sự kéo dài của đầu hơn.
Thao tác để đặt ống nội khí quản có thể gây ra ngừng tim, qua trung gian là do oxy trước không đủ, đặt nội khí quản của phế quản hoặc thực quản chính, nhiễm kiềm hô hấp thứ phát sau thông khí quá mức và / hoặc phản xạ vận mạch.
Cần theo dõi cẩn thận việc đặt ống thông đúng cách để đảm bảo rằng cả hai phổi đều được thông khí.
Thật vậy, ở khoảng 30% bệnh nhân được điều trị hồi sức, đặt nội khí quản của phế quản chính bên phải xảy ra.
Chụp X-quang ngực và nội soi phế quản cho phép phát hiện các khối tích tụ máu cần được hút.
Nội soi phế quản xơ sợi, chẩn đoán hoặc điều trị, thường tỏ ra rất hữu ích ở những bệnh nhân bị xẹp phổi dai dẳng hoặc tái phát.
Ở những bệnh nhân bị co thắt phổi không đối xứng nghiêm trọng hoặc vỡ khí quản, những người cần thông khí độc lập ở phổi, việc sử dụng một ống thông khí quản hai ống có thể là cần thiết.
Nếu việc đặt nội khí quản hoặc đặt ống thông mở khí quản khó hoặc không thực tế, có thể tiến hành phẫu thuật cắt bỏ nội khí quản cho đến khi có thể thực hiện được phẫu thuật mở khí quản.
Trong trường hợp không có các phương pháp tiếp cận khả thi khác, việc đưa một cây kim cỡ 12 bằng đường cricothyroid vào trong ngắn hạn có thể cho phép thông khí qua da và oxy qua da, trong khi chờ đặt một ống thông mở khí quản.
Chăm sóc thông gió
Những bệnh nhân đến khám trong tình trạng ngừng thở, suy hô hấp sắp xảy ra (nhịp hô hấp trên 35 / phút), hoặc suy hô hấp toàn bộ (PaO2 dưới 60 mmHg, PaCO2 trên 50 mmHg và pH dưới 7.20) cần được hỗ trợ hô hấp.
Các thông số hỗ trợ thở máy cho bệnh nhân bị chấn thương lồng ngực chưa rõ mức độ nghiêm trọng cần được thiết lập để hỗ trợ đầy đủ bằng phương pháp thông khí hỗ trợ kiểm soát phụ thuộc vào thể tích, với thể tích thủy triều là 10 ml / kg, tốc độ 15 chu kỳ / phút, tốc độ dòng khí để đảm bảo tỷ lệ cảm hứng / thở ra (I: E) là 1: 3 và FiO2 là 1.0.
Các thông số này có thể được thay đổi sau khi khám lâm sàng kỹ lưỡng hơn và khi đã có kết quả ABG.
Thông thường, PEEP từ 5-15 cm Hp là cần thiết để cải thiện thể tích phổi và oxy.
Tuy nhiên, việc sử dụng thông khí áp lực dương và PEEP ở những bệnh nhân bị chấn thương ngực cần hết sức thận trọng, liên quan đến nguy cơ gây hạ huyết áp và chấn thương vùng kín.
Một khi bệnh nhân đã lấy lại được khả năng thở tự nhiên hiệu quả hơn, thông khí cưỡng bức ngắt quãng, đồng bộ (IMSV), kết hợp với hỗ trợ áp lực (PS), sẽ tạo điều kiện cai sữa khỏi máy thở.
Bước cuối cùng trước khi rút nội khí quản là kiểm tra khả năng thở tự phát của bệnh nhân với áp lực dương liên tục (CPAP) ở 5 cm H2O để duy trì oxy đầy đủ và cải thiện cơ học phổi.
Trong những trường hợp phức tạp, có thể sử dụng nhiều hệ thống hỗ trợ thông gió và trao đổi khí thay thế phức tạp hơn.
Trong các dạng bệnh nặng củaARDS, việc sử dụng thông khí phụ thuộc áp suất, tỷ lệ nghịch có thể cải thiện thông khí và ôxy hóa, đồng thời giúp giảm áp lực đường thở tối đa.
Bệnh nhân bị tổn thương phổi không đối xứng nghiêm trọng bị giảm oxy trong quá trình thở máy thông thường, mặc dù PEEP và cung cấp oxy 100%, có thể được hưởng lợi từ thông khí phổi độc lập bằng ống thông khí quản hai ống.
Thông khí phổi độc lập hoặc thông khí 'máy bay phản lực' tần số cao có thể đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân bị rò phế quản phổi.
Ở người lớn, oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) dường như không hiệu quả hơn thở máy thông thường.
Mặt khác, ECMO có vẻ thích hợp hơn đối với trẻ em.
Khi suy đa cơ quan thứ phát sau chấn thương đã được điều chỉnh, ECMO cũng có thể hiệu quả hơn ở người lớn.
Các kỹ thuật hỗ trợ hô hấp khác
Bệnh nhân chấn thương lồng ngực thường yêu cầu các hình thức điều trị bổ sung.
Làm ẩm đường thở, bằng hơi nóng hoặc hơi không được làm nóng, thường được thực hiện để kiểm soát dịch tiết.
Vệ sinh đường thở cũng cần thiết ở những đối tượng đặt nội khí quản hoặc những người bị ứ dịch nhầy.
Vật lý trị liệu hô hấp thường hữu ích để huy động các chất tiết được giữ lại trong đường thở và có thể giúp tái mở rộng các khu vực xẹp phổi.
Thông thường, các thuốc giãn phế quản dưới dạng khí dung được sử dụng để giảm sức cản của đường thở, tạo điều kiện mở rộng phổi và giảm công việc hô hấp.
Những hình thức chăm sóc hô hấp 'công nghệ thấp' này đều rất quan trọng trong việc xử trí bệnh nhân chấn thương lồng ngực.
Đọc thêm:
Đặt nội khí quản: Khi nào, như thế nào và tại sao phải tạo đường thở nhân tạo cho bệnh nhân
Tachypnoea thoáng qua ở trẻ sơ sinh, hoặc hội chứng phổi ướt ở trẻ sơ sinh là gì?
Tràn khí màng phổi do chấn thương: Các triệu chứng, chẩn đoán và điều trị
Chẩn đoán căng thẳng khí màng phổi tại hiện trường: Hút hay thổi?
Pneumothorax và Pneumomediastinum: Cứu bệnh nhân bị chấn thương phổi
Quy tắc ABC, ABCD và ABCDE trong y tế khẩn cấp: Người cứu hộ phải làm gì
Gãy nhiều xương sườn, Lồng ngực (Rib Volet) và tràn khí màng phổi: Tổng quan
Xuất huyết nội: Định nghĩa, Nguyên nhân, Triệu chứng, Chẩn đoán, Mức độ nghiêm trọng, Điều trị
Thiết bị chiết xuất KED để chiết xuất chấn thương: Nó là gì và cách sử dụng nó
Triage được tiến hành như thế nào trong khoa cấp cứu? Phương pháp START và CESIRA