Lý thuyết đường cong chữ J trong bệnh cao huyết áp: Một đường cong thực sự nguy hiểm

By cristiano Antonino On Tháng Mười 31, 2022

Giả thuyết về đường cong J đại diện cho một trong những vấn đề được tranh luận nhiều nhất trong điều trị tăng huyết áp động mạch gần đây, nhưng cũng là hiện tại. IM Stewart, trong một bài báo xuất bản năm 1979 trên tờ Lancet, đã đề xuất sự tồn tại của mối quan hệ giữa việc giảm huyết áp và nhồi máu cơ tim ở những bệnh nhân cao huyết áp nặng đang điều trị (1)

Đường cong J của tăng huyết áp động mạch, giả thuyết Stewart

Stewart đề cập đến một cơn nhồi máu cơ tim đầu tiên ở những đối tượng cao huyết áp, và với những trường hợp tăng huyết áp nặng, trong điều trị bằng thuốc, do đó đã khoanh vùng khu vực được nghiên cứu một cách rất chính xác.

Cần nhớ ngay rằng quan sát của Stewart xuất hiện từ một nghiên cứu “chuỗi trường hợp”, tức là một nghiên cứu quan sát, không phải là tương lai, cũng không được thiết kế đặc biệt để kiểm tra giả thuyết này.

Thiết kế nghiên cứu thể hiện yếu tố phương pháp luận quan trọng đối với nhà nghiên cứu quan tâm đến việc nghiên cứu một giả thuyết lâm sàng; như phương pháp Y học dựa trên bằng chứng đã dạy, một câu hỏi được xây dựng theo các thuật ngữ chặt chẽ, tập trung vào việc xem xét một vấn đề lâm sàng quan trọng, là cơ sở chính cho các hành động của nhà nghiên cứu, bác sĩ lâm sàng và nhà dịch tễ học (2, 3).

Trong trường hợp kiểm soát huyết áp, và đặc biệt là giả thuyết đường cong J, câu hỏi lâm sàng được quan tâm là liệu giảm huyết áp tích cực (so với giảm ít tích cực hơn) có dẫn đến kết quả lâm sàng bất lợi hơn ở bệnh nhân tăng huyết áp hay không. nếu huyết áp giảm quá mức sẽ có hại cho bệnh nhân tăng huyết áp.

Trên thực tế, trong lĩnh vực điều trị tăng huyết áp, nguy cơ điều trị dư thừa (thậm chí không tự nguyện) dường như không phải là một vấn đề đặc biệt quan trọng; vấn đề thực sự là điều trị không đủ, nếu không muốn nói là không đúng và tuân thủ điều trị kém cho bệnh nhân tăng huyết áp.

Để có, hoặc ít nhất để cố gắng tìm ra câu trả lời hợp lý, toàn diện và dựa trên bằng chứng, cần phải xác định các nghiên cứu lâm sàng thích hợp.

Mối liên hệ giữa giá trị huyết áp tâm trương thấp và kết quả lâm sàng không thuận lợi phải được xác minh và đo kích thước, đánh giá sức mạnh và tính nhất quán của chúng trong các nghiên cứu khác nhau, nhưng đều có chất lượng cao.

Do đó, sức mạnh và tính ổn định của hiệp hội là những yêu cầu thiết yếu để nói lên sự hiểu biết đầy đủ về nguyên nhân của hiệp hội.

Sau đó, để xác định mối liên hệ nhân quả, các tiêu chí tối thiểu phải được đáp ứng như sự hiện diện của độ dốc rủi ro với thời gian và cường độ phơi nhiễm ngày càng tăng; sự xuất hiện của một liên kết không đổi và có thể so sánh định lượng từ nghiên cứu này sang nghiên cứu khác được phân tích; sự tồn tại của một liên kết thời gian tuần tự, có nghĩa là sự phơi nhiễm phải đi trước kết quả quan sát được; nhu cầu thiết yếu đối với một lời giải thích sinh lý bệnh thích hợp, đó là xác định tính hợp lý về mặt sinh học cho mối liên hệ đã quan sát được.

Người đọc Y học dựa trên bằng chứng sẽ không bỏ lỡ rằng những điều được liệt kê ở trên chỉ là những điều kiện tiên quyết cần thiết để biến một yếu tố nguy cơ thành một yếu tố nguy cơ theo nghĩa đầy đủ.

Thật vậy, nếu người ta so sánh tần số biến cố ở bệnh nhân được điều trị với mức huyết áp tâm trương thấp hơn hoặc bằng 90 mmHg với tần số biến cố ở bệnh nhân có giá trị huyết áp tâm trương trên 90, như đã xuất hiện từ các nghiên cứu có sẵn trong y văn, người ta có thể đánh giá cao mức độ rủi ro tương đối (RR) cao hơn 3 chỉ trong nghiên cứu của Stewart, có từ hơn 20 năm trước (4, 5, 6).

Thứ ba, nó cần được ghi nhớ, đại diện cho ngưỡng trên mà chúng ta có thể nói về mối liên quan thực sự giữa phơi nhiễm và tăng nguy cơ đối với kết quả được nghiên cứu trong các nghiên cứu quan sát (“chuỗi trường hợp”, bệnh chứng, nhóm thuần tập) (2).

Trong các nghiên cứu khác (5, 6) RR là khoảng 1, do đó cho thấy một lực rất hạn chế trong mối liên hệ giữa huyết áp tâm trương “thấp”, kết quả lâm sàng không thuận lợi và tiên lượng lâu dài.

Đặc biệt, RR được tính toán cho nghiên cứu của J. Merlo (6), một nghiên cứu thuần tập dựa trên dân số bao gồm 484 bệnh nhân nam, xấp xỉ 1.7 để so sánh giữa nhóm bệnh nhân có huyết áp tâm trương thấp hơn hoặc thấp hơn. bằng 90 mmHg (267 đối tượng) và huyết áp cao hơn 90 mmHg (217 đối tượng), do đó cho thấy mối liên quan yếu và không đáng kể giữa huyết áp tâm trương “thấp” và tiên lượng xấu.

Do đó, giả thuyết về đường cong J, như đã chỉ ra ở phần đầu, xuất hiện từ một “chuỗi trường hợp”, do đó, một loại nghiên cứu thường có sai số lựa chọn và đo lường (“độ chệch”) (7)

Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cung cấp bằng chứng chắc chắn hơn về mối quan hệ nhân quả, mặc dù chúng hiếm khi được thiết kế để đánh giá tác hại (thường xuyên hơn không, chúng được thiết kế để đánh giá lợi ích của một can thiệp điều trị).

Đúng là phân tích nhóm con có thể được sử dụng để khám phá mức độ thiệt hại hoặc tác hại, nhưng trong trường hợp này có không ít “cảnh báo” mà phân tích này yêu cầu.

Và trên thực tế, liên quan đến giả thuyết đặc biệt về đường cong chữ J trong tăng huyết áp động mạch, có sự khác biệt rõ ràng giữa xu hướng được tìm thấy trong các phân nhóm, một xu hướng bằng cách nào đó sẽ cho thấy sự hiện diện của tăng nguy cơ tim mạch ở những đối tượng có “ ”Giá trị huyết áp tâm trương và xu hướng trong các quần thể được xem xét đầy đủ trong các nghiên cứu tương tự (6, 7, 8, 9), một xu hướng phản đối mạnh mẽ sự tồn tại của đường cong J.

Ngày nay, vào năm 2000, những nỗ lực tích hợp của bác sĩ và bệnh nhân nhằm đạt được sự kiểm soát huyết áp tối ưu.

Công nghệ hiện tại và các hướng dẫn mới nhất của WHO về quản lý toàn cầu bệnh nhân tăng huyết áp đã khẳng định điều này (10), do đó đề xuất hướng sức mạnh của liên minh điều trị bác sĩ-bệnh nhân theo hướng cải thiện kiểm soát huyết áp, không chỉ cho mục đích ngăn ngừa đột quỵ não, nói chung là tất cả các bệnh tim mạch và nói riêng của bệnh nhồi máu cơ tim.

Mục tiêu này phải được theo đuổi khi lưu ý rằng bệnh nhân gặp hàng ngày tại phòng khám hoặc phòng khám ngoại trú hiếm khi theo dõi hồ sơ của bệnh nhân đăng ký nghiên cứu lâm sàng và trong mọi trường hợp, các chiến lược can thiệp phải được chia sẻ rộng rãi và phù hợp với bệnh nhân mà chúng tôi phải đối mặt. (11, 12, 13).

Đường cong chữ J, thư mục:

Stewart IM. Mối liên quan của việc giảm áp lực với nhồi máu cơ tim lần đầu ở bệnh nhân đang điều trị tăng huyết áp nặng. Lancet 1979; 1: 861-5.
Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Y học dựa trên bằng chứng. Cách thực hành và giảng dạy EBM. Luân Đôn, Churchill Livingstone, 1997.
Gensini GF, Galanti G, Conti AA. La Medicina basata sulle evidenze: thịnh vượng, applyazioni e confini. Il Policlinico 1998; 105: 592-601.
McAlister FA. Sử dụng bằng chứng để giải quyết các tranh cãi lâm sàng: liệu pháp hạ huyết áp tích cực có hại không? Y học dựa trên bằng chứng 1999; 4: 4-6.
Cooper SP, Hardy RJ, Labarthe DR, et al. Mối liên quan giữa mức độ giảm huyết áp và tỷ lệ tử vong ở người tăng huyết áp trong chương trình theo dõi và phát hiện tăng huyết áp. Am J Epidemiol 1988; 127: 387-403.
Merlo J, Ranstam J, Liedholm H, et al. Tỷ lệ nhồi máu cơ tim ở nam giới cao tuổi được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp: nghiên cứu thuần tập dựa trên dân số. BMJ 1996, 313: 457-61.
Collins R, Peto R, MacMahon S và cộng sự. Huyết áp, đột quỵ và bệnh tim mạch vành. Phần 2, Giảm huyết áp trong thời gian ngắn: tổng quan về các thử nghiệm thuốc ngẫu nhiên trong bối cảnh dịch tễ học của chúng. Lancet 1990; 335: 827-38.
Nhóm nghiên cứu về bệnh tiểu đường có triển vọng của Vương quốc Anh. Kiểm soát huyết áp chặt chẽ và nguy cơ biến chứng mạch máu vĩ mô và vi mạch ở bệnh tiểu đường loại 2: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13.
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Tác dụng của việc hạ huyết áp tích cực và aspirin liều thấp ở bệnh nhân cao huyết áp: kết quả chính của thử nghiệm ngẫu nhiên Điều trị tối ưu tăng huyết áp (HOT). Nhóm học HOT. Lancet 1998; 351: 1755-62.
1999 Tổ chức Y tế Thế giới - Hiệp hội Tăng huyết áp Quốc tế Hướng dẫn Quản lý Tăng huyết áp. Tiểu ban Hướng dẫn. J Hypertens 1999; 17: 151-83.
Gensini GF, Conti AA. EBM e pratica clinica: quanto è simile il paziente dello studio clinico al paziente della realtà quotidiana? Y học dựa trên bằng chứng (edizione italiana) 1999; 3 (2): 3-4.
Gensini GF, Conti AA. Il valore prognostico della Defzione chẩn đoán. Considerazioni metodologiche sull'impatto prognostico dei nuovi tiêu chí chẩn đoán di diabete mellito (DM) dell'American Diabetes Association. Y học dựa trên bằng chứng (edizione italiana) 1999; 3 (3): 3-4.
Smulyan H, Safar TÔI. Huyết áp tâm trương trong tăng huyết áp tâm thu. Ann Intern Med 2000; 132: 233-7.