Điều trị huyết áp cao
Trong cuộc chiến chống lại các bệnh tim mạch, việc kiểm soát huyết áp cao là biện pháp mang lại kết quả tốt nhất về mặt hiệu quả chi phí.
Thật vậy, các nghiên cứu can thiệp dược lý lớn đã chỉ ra rằng chỉ cần giảm 10% huyết áp đã dẫn đến giảm 40% tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não và giảm 16-20% tỷ lệ tử vong do tai biến mạch vành.
Tuy nhiên, kết quả này, được nhiều người coi là khiêm tốn, là tốt khi so sánh với mức giảm 40% tỷ lệ tử vong do mạch vành đạt được khi dùng statin, nhưng với mức giảm cholesterol máu hơn gấp đôi.
Nghiên cứu dược lý đã tạo ra một số lượng lớn các loại thuốc có sẵn cho bác sĩ với các yêu cầu cơ bản để sử dụng thỏa đáng trong điều trị huyết áp cao.
Chúng được đặc trưng bởi các tính chất khác nhau: cơ chế tác dụng, tác dụng phụ, đặc tính phụ trợ….
Đặc biệt, đặc điểm dược lực học đặc trưng cho một số loại thuốc hạ huyết áp nhất định chứ không phải cho những loại thuốc khác, và được tách ra khỏi tác dụng của chúng đối với huyết áp, làm cho chúng đặc biệt hữu ích trong điều trị tăng huyết áp liên quan đến các bệnh khác hoặc với tổn thương cơ quan thứ phát sau tăng huyết áp.
- hoạt động chống loạn nhịp tim
- hoạt động chống âm đạo
- thoái triển phì đại tâm thất trái
- thoái triển hoặc làm chậm lịch sử tự nhiên của chứng xơ vữa động mạch
- hoạt động giảm lipid máu
- hoạt động chống xuất huyết
- phòng ngừa bệnh thận
- hiệu quả trong bệnh giả
Nhiệm vụ chính của bác sĩ đối với bệnh nhân tăng huyết áp là ghi lại sự tồn tại của bệnh tăng huyết áp và xác định mức độ nghiêm trọng của nó, tìm kiếm tổn thương cơ quan liên quan và xác định các bệnh lý liên quan yêu cầu các biện pháp điều trị có thể gây trở ngại cho thuốc hạ huyết áp hoặc điều kiện lựa chọn. hạ huyết áp.
Ngoại trừ hóa trị liệu, thuốc hạ huyết áp ngày nay có lẽ là loại thuốc phong phú nhất dành cho bác sĩ.
Đây là một lợi thế chắc chắn so với sự hạn chế trong quá khứ, thậm chí là trong quá khứ gần đây, nhưng nó có thể dẫn đến nguy cơ mất phương hướng hoàn toàn khi đưa ra lựa chọn.
Đây là lý do tại sao nên bổ sung một số gợi ý liên quan đến các tiêu chí cần tuân thủ để thiết lập một phương pháp điều trị hợp lý và thích hợp nhằm đưa các giá trị huyết áp trở lại bình thường hoặc gần mức bình thường nhất có thể.
Tiêu chuẩn đầu tiên phải dựa vào mức độ tăng huyết áp, là nhẹ, vừa hay nặng, tuy chỉ có giá trị chỉ định thuần túy nhưng xét trên quan điểm lâm sàng-điều trị thì rất hữu ích.
Ở bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ, thực tế nên kéo dài đủ thời gian theo dõi lâm sàng có kiểm soát, lên đến 4-5 tháng trước khi bắt đầu điều trị, vì huyết áp có thể trở về giá trị bình thường một cách tự nhiên hoặc bằng các biện pháp ăn kiêng-vệ sinh đơn giản.
Hơn nữa, trong trường hợp tăng huyết áp nhẹ, nên bắt đầu điều trị bằng thuốc 'nhẹ', như đơn trị liệu, vì việc kiểm soát huyết áp thường dễ dàng và nguy cơ biến chứng có thể xảy ra trong tương lai và trong mọi trường hợp là thấp.
Mặt khác, trong trường hợp tăng huyết áp vừa hoặc nặng, không còn nghi ngờ gì nữa về sự phù hợp của việc điều trị bằng thuốc ngay lập tức.
Trong trường hợp này, bệnh nhân sẽ được bắt đầu điều trị, việc này phải được thực hiện dần dần và liên tục.
Điều này thường được thực hiện theo các bước ('bước lên'): bắt đầu với một loại thuốc, được kết hợp, trong trường hợp đáp ứng điều trị không đạt yêu cầu, với loại thuốc thứ hai và sau đó là loại thứ ba, v.v. cho đến khi tình trạng tăng huyết áp được kiểm soát.
Đôi khi không thể đoán trước được loại thuốc hiệu quả nhất và được dung nạp tốt nhất, người ta có thể bắt đầu với sự kết hợp của hai loại thuốc hạ huyết áp, cố gắng ngừng một trong số chúng sau khi bình thường hóa các giá trị căng thẳng, để xác định loại thuốc chịu trách nhiệm cho phản ứng tốt (' bước xuống'). Cuối cùng, người ta có thể thử một loại thuốc hạ huyết áp, được sửa đổi, trong trường hợp đáp ứng không đạt yêu cầu, bằng một loại khác với các đặc tính dược lực học khác nhau ('bước bên').
Cách tiến hành trị liệu đầu tiên ('bước lên') là cách được Ủy ban Quốc gia Hỗn hợp Hoa Kỳ khuyến nghị cách đây nhiều năm và vẫn được nhiều người áp dụng.
Thứ hai ('bước xuống') được sử dụng khi cần kiểm soát áp suất tốt một cách nhanh chóng, nhưng sau đó muốn giảm nhẹ lịch trình điều trị.
Bước thứ ba ('bước bên') đòi hỏi một thời gian quan sát lâu dài và chỉ nên được thực hiện khi không cần gấp để bình thường hóa trị số huyết áp, vì đối với nhiều thuốc hạ huyết áp, đáp ứng điều trị tối đa không xuất hiện cho đến vài tuần sau đó.
Một tiêu chí hữu ích khác cho các mục đích của phương pháp điều trị là dựa trên sự hiện diện hoặc không có tổn thương cơ quan, nghĩa là, dựa trên hậu quả của tăng huyết áp
Rõ ràng là việc điều trị tăng huyết áp đã dẫn đến suy tim, tai biến mạch máu não hoặc suy thận đặt ra những vấn đề khó khăn hơn nhiều so với tăng huyết áp không có biến chứng rõ ràng và đòi hỏi sự nỗ lực đáng kể của bác sĩ.
Tiêu chí thứ ba là sự hiện diện có thể có của các bệnh lý đồng thời mà một số thuốc hạ huyết áp có thể gây trở ngại tiêu cực hoặc việc điều trị của chúng có thể tương tác tiêu cực với bệnh tăng huyết áp.
Đây là trường hợp tăng huyết áp do đau nửa đầu, trong đó việc sử dụng thuốc chẹn bêta không chọn lọc tim có thể kiểm soát tăng huyết áp và đau đầu, tăng huyết áp có phì đại tuyến tiền liệt, trong đó khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn a1 để kiểm soát áp lực và chứng đái dắt.
May mắn thay, phần lớn các trường hợp tăng huyết áp, như đã đề cập, được biểu hiện ở dạng nhẹ và không biến chứng, vì vậy vấn đề làm thế nào để thiết lập liệu pháp không quá quan trọng và về cơ bản được xác định với vấn đề lựa chọn thuốc hoặc các loại thuốc hơn. thích hợp.
Trên thực tế, việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp vẫn còn dựa trên kinh nghiệm cho đến nay.
Trên thực tế, chúng ta không có các tiêu chí cho phép chúng ta đưa ra các lựa chọn điều trị hợp lý, tức là dựa trên các đặc điểm sinh lý bệnh của trạng thái tăng huyết áp.
Nhiều nhất, chúng ta có thể dựa vào một số dữ liệu lâm sàng, có một số liên quan đến sinh lý bệnh, nhưng không hoàn toàn là sinh lý bệnh.
Lựa chọn ban đầu của liệu pháp hạ huyết áp theo các biến chứng của tăng huyết áp
- Phì đại thất trái: Thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể Ang II AT1, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc kháng thuốc trung ương
- Nhồi máu cơ tim cấp tính: thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men chuyển
- Đau thắt ngực: thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi
- Bệnh thận do tăng huyết áp và suy thận nhẹ: Thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chống tăng huyết áp trung ương, thuốc chẹn alpha1, thuốc lợi tiểu quai
- Suy thận tiến triển: thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chống co thắt trung ương, thuốc chẹn alpha, thuốc lợi tiểu quai
- Suy tim: Thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể Ang II AT1, thuốc lợi tiểu
- Claudication: thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chẹn alpha1, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể Ang II AT1
- Tiêu chí đầu tiên cần hướng dẫn bác sĩ lựa chọn thuốc sử dụng được thể hiện bằng khả năng dung nạp tốt.
Sau đó là tốt ngay cả với các trường hợp ngoại lệ của các tác dụng phụ được chỉ ra ở trên đối với các loại riêng lẻ
Tuy nhiên, khi bắt đầu điều trị, bệnh nhân thường xuyên có cảm giác suy nhược nhẹ về thể chất, tâm lý và tình dục, thường đi kèm với việc tụt huyết áp ở những bệnh nhân quen với chế độ căng thẳng cao: đó thực chất là một hiện tượng nhất thời. , điều đó không thể miễn trừ việc bác sĩ theo đuổi mục tiêu chính của mình là đưa huyết áp trở lại giá trị bình thường hoặc càng gần mức bình thường càng tốt.
Trong việc lựa chọn thuốc hạ huyết áp, một tiêu chí khác là sinh lý bệnh lý-lâm sàng:
- Lựa chọn ban đầu của liệu pháp hạ huyết áp theo các đặc điểm lâm sàng-nhân khẩu học của bệnh nhân
- Rối loạn lipid máu, hội chứng đa chuyển hóa: thuốc chẹn alpha1, thuốc ức chế men chuyển
- Tăng acid uric máu: losartan
- Hội chứng tăng vận động: thuốc chẹn beta
- Mang thai: alfamethyldopa, atenolol
- Bệnh nhân tiểu đường: Thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn kênh canxi
- Chủng tộc da đen: thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn kênh canxi
Sự lựa chọn được thực hiện trên cơ sở một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân được khám, các đặc điểm phản ánh tình trạng sinh lý bệnh của anh ta.
Đối mặt với một người trẻ tuổi và tăng huyết áp nhịp tim nhanh, do đó chắc chắn có tuần hoàn tăng động và có thể là cung lượng tim cao, sự lựa chọn dễ dàng hướng tới việc sử dụng thuốc chẹn beta.
Mặt khác, khi đối mặt với một bệnh nhân nhịp tim chậm và trong đó có tăng huyết áp tâm trương, bác sĩ được phép đưa ra giả thuyết rằng cung lượng tim là bình thường và sức cản ngoại vi tăng lên, vì vậy anh ta sẽ định hướng lựa chọn của mình đối với một loại thuốc. với hoạt tính giãn mạch. .
Cuối cùng, nếu sự tăng áp suất tâm thu chiếm ưu thế và chênh lệch áp suất cao thì rất có thể, ngoài sự tăng sức cản của tiểu động mạch, còn có sự tuân thủ thấp hơn của các mạch đàn hồi lớn, do đó có thể sử dụng tích cực. thuốc cả trên những cái nhỏ. mạch động mạch hơn là trên các mạch đàn hồi lớn, tức là thuốc đối kháng canxi hoặc thuốc ức chế men chuyển.
Các tiêu chí khác để định hướng lựa chọn thuốc hạ huyết áp có thể đến từ các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm.
Việc phát hiện hạ kali máu ngoài bất kỳ điều trị lợi tiểu nào trước đó sẽ dẫn đến việc kiểm soát hoạt động của renin huyết tương.
Nếu mức này cao (sau khi loại trừ tăng huyết áp thứ phát có thể điều chỉnh được), sẽ là hợp lý khi hướng sở thích ban đầu của một người vào các chất ức chế enzym chuyển đổi và các chất chẹn thụ thể AT1 của ANG II; nếu nó thấp, sẽ hợp lý hơn khi nghĩ đến tăng thể tích tuần hoàn và chuyển sang dùng thuốc lợi tiểu, liên kết tự nhiên spironolacton với thiazid, do hạ kali máu và có thể tăng aldosteron, mặc dù tiềm ẩn.
Việc phát hiện tăng acid uric máu hoặc tăng đường huyết cũng sẽ làm cho việc sử dụng thuốc lợi tiểu phải thận trọng, có tính đến các tác dụng phụ sinh hóa của nhóm thuốc này.
Các yếu tố khác được tính đến là những yếu tố bắt nguồn từ đánh giá lâm sàng tổng thể của bệnh nhân, đặc biệt là về sự hiện diện của bất kỳ bệnh lý liên quan nào và trong trường hợp tăng huyết áp nặng, các biến chứng của chính tăng huyết áp.
Chỉ cần nhớ thận trọng khi dùng thuốc chẹn bêta cho bệnh nhân đái tháo đường, và chống chỉ định do có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc hen suyễn, block av, mất bù thất trái.
Thuốc chẹn beta cũng được chống chỉ định ở những người tăng huyết áp bị tắc nghẽn từng cơn do xơ vữa động mạch chi: trong những trường hợp như vậy, thuốc có tác dụng giãn mạch (thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng canxi, thuốc chẹn a1) rõ ràng sẽ trở thành thuốc được lựa chọn đầu tiên. .
Ở những bệnh nhân tăng huyết áp có bệnh mạch vành kiểu đau thắt ngực, thuốc chẹn beta và chẹn kênh canxi sẽ là những loại thuốc được lựa chọn, ít nhất là trong trường hợp đầu tiên. Trong trường hợp bị nhồi máu cơ tim trước đó, việc sử dụng thuốc chẹn bêta và thuốc ức chế men chuyển là bắt buộc, trừ khi có các chống chỉ định khác, vì nhiều nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả của chúng trong việc ngăn ngừa tái nhồi máu và đột tử.
Ở những bệnh nhân tăng huyết áp có suy thận rõ ràng, việc sử dụng thuốc lợi tiểu là hợp lý, vì họ hầu hết là những bệnh nhân tăng thể tích; tuy nhiên, việc lựa chọn thuốc lợi tiểu phải thận trọng, vì ở những bệnh nhân có độ thanh thải creatinin đặc biệt thấp, thuốc lợi tiểu duy nhất có hiệu quả và dung nạp tốt là thuốc lợi tiểu quai, được dùng với liều cao hơn bình thường.
Loạt trường hợp có thể dài ra, nhưng ở đây là đủ để trích dẫn một số ví dụ để nhớ rằng ở mỗi bệnh nhân tăng huyết áp, việc đánh giá lâm sàng phải kỹ lưỡng và đầy đủ nếu phương pháp điều trị là hợp lý hoặc thậm chí không có hại.
Đọc thêm:
Suy tim: Nguyên nhân, Triệu chứng và Điều trị
Huyết áp: Khi nào thì cao và khi nào thì bình thường?
Hội chứng chuyển hóa: Tại sao không nên đánh giá thấp nó
Các trường hợp khẩn cấp về nội tiết và chuyển hóa trong y tế khẩn cấp
Liệu pháp thuốc để điều trị huyết áp cao
Đánh giá nguy cơ bị tăng huyết áp thứ phát của bạn: Tình trạng hoặc bệnh nào gây ra huyết áp cao?
Mọi điều bạn cần biết về H. Huyết áp (Tăng huyết áp)
Điều trị huyết áp cao không dùng thuốc
Huyết áp: Khi nào thì cao và khi nào thì bình thường?
Trẻ em bị ngưng thở khi ngủ ở độ tuổi thanh thiếu niên có thể bị cao huyết áp
Cao huyết áp: Nguy cơ tăng huyết áp là gì và khi nào thì nên sử dụng thuốc?
Bệnh tim thiếu máu cục bộ: Bệnh này là gì, Cách ngăn ngừa và Cách điều trị
Bệnh tim thiếu máu cục bộ: mãn tính, định nghĩa, triệu chứng, hậu quả
Từ đau ở ngực và cánh tay trái đến cảm giác sắp chết: Đây là những triệu chứng của nhồi máu cơ tim