Tôi đã thực sự hoảng sợ bởi một bài báo gần đây trên Tạp chí Y học khẩn cấp báo cáo một chẩn đoán bị bỏ sót của huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). Một bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh trình bày với ED phàn nàn về sưng chân đơn phương. Cô được đánh giá trong lần khám đầu tiên bằng siêu âm cực dưới được thực hiện bằng X quang, âm tính.

“Tôi tự hỏi hồi đó có bao nhiêu người trong chúng ta sử dụng siêu âm một cách không phù hợp, chỉ dựa vào nó để loại trừ DVT. Rõ ràng, không có bài kiểm tra nào là hoàn hảo. Tính hữu ích của một bài kiểm tra thường không đơn giản; thay vào đó, nó là sự kết hợp của các thuật ngữ mà chúng ta có thể không nghĩ đến nhiều, như độ nhạy và độ phổ biến. Đối với hầu hết chúng ta, khi chúng ta nghĩ đến DVT, chúng ta nghĩ đến siêu âm, bất kể những khuyết điểm của nó.

Tôi nhận được nhiều phản hồi khác nhau, hầu hết trong số đó là tiêu cực khi tôi giới thiệu D-dimer với cư dân của mình. Tình huống tốt nhất, họ rên rỉ phản đối. Trường hợp xấu nhất, họ nói, "Tôi biết nó sẽ tích cực." Bất kể nhận thức của nó như thế nào, D-dimer vẫn là một thành phần của các thuật toán trong chẩn đoán DVT. Hầu hết các nghiên cứu về siêu âm nén hạn chế (so với nén toàn bộ chân, quy mô lớn hơn nhiều) bao gồm xác suất lâm sàng và phép đo D-dimer. (Engl J Med mới Gần đây, chúng tôi đã có một trường hợp trong ED của chúng tôi dường như, như trường hợp trên, để tăng cường các đối số không chỉ cho đặt hàng D-dimer mà còn để xem xét hành động hơn nữa ngoài siêu âm.

Một người đàn ông 53 đã trình bày với ED để đánh giá DVT có thể. Anh ta bị sưng và đau ở chân phải. Không có gần đây cố định hoặc phẫu thuật đã được ghi nhận. Một bài kiểm tra tại thời điểm thăm khám ban đầu cho thấy sưng ở bắp chân phải với sự đau đớn khi sờ nắn. Phần còn lại của kỳ thi là không đáng kể. Một siêu âm nén giới hạn một mình đã được thực hiện trong lần khám đó, âm tính và bệnh nhân được xuất viện với kiểm soát đau. Không có D-dimer được rút ra.

Một tuần sau, bệnh nhân trở lại và phàn nàn về tình trạng sưng và đau dai dẳng. Khám vào thời điểm đó cho thấy phù nề và đau khi sờ vào cẳng chân bên phải cũng như ban đỏ. Siêu âm nén giới hạn lặp lại cho kết quả âm tính với DVT. Một D-dimer đã được đặt hàng, đã được nâng lên đáng kể. Nhóm đánh giá đã yêu cầu chụp CT có cản quang của chi dưới, chủ yếu lo ngại về khả năng nhiễm trùng khoang sâu. CT đã chứng minh một DVT ở bê mà không có phát hiện quan trọng nào khác. Bệnh nhân được bắt đầu điều trị kháng đông bằng đường uống và xuất viện về nhà mà không có biến cố gì thêm.

Bệnh nhân trong trường hợp này có khả năng bị DVT dựa trên biểu hiện lâm sàng ban đầu của anh ta. Theo chỉ định này (và thuật toán được đề cập ở trên), một siêu âm nén hạn chế và một D-dimer sẽ là thích hợp. Nếu D-dimer ban đầu là dương tính, điều mà tôi nghi ngờ là vậy, thì việc siêu âm lại sau một tuần là thích hợp. Điểm gắn bó thực sự, trong trường hợp này, là lần siêu âm âm tính thứ hai khi có nghi ngờ lâm sàng cao và D-dimer dương tính. Cuối cùng, và có thể đáng ngạc nhiên, CT đã đưa ra chẩn đoán trong trường hợp này khi siêu âm thất bại.

Trường hợp này làm tăng thêm lo ngại về việc sử dụng siêu âm, đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao của chúng tôi. Nếu họ có khả năng bị DVT dựa trên khám và đánh giá lâm sàng và D-dimer dương tính, liệu có đủ để dừng bằng siêu âm nén hạn chế không? Hai trường hợp chắc chắn không tạo nên chứng cứ ưu việt, nhưng nó đủ khiến tôi phải suy nghĩ. ”