肝硬化：病理生理学、原因和治疗
肝硬化是一种以肝细胞广泛破坏和纤维化再生为特征的慢性肝病
什么是肝硬化？
肝病的最后阶段称为肝硬化。
肝硬化是一种以肝细胞弥漫性破坏和纤维化再生为特征的慢性肝病。
随着坏死组织让位给纤维化，这种疾病会破坏肝脏结构和正常血管形成，损害血液和淋巴流动并最终导致肝功能衰竭。
非肝硬化形式的肝纤维化的预后更好，其引起的肝功能障碍最小并且不会破坏肝细胞。
肝硬化的临床类型反映了其不同的病因：
Laennec 肝硬化。 这是最常见的类型，发生在 30%-50% 的肝硬化患者中，其中高达 90% 的患者有酗酒史。
胆汁性肝硬化。 胆汁性肝硬化是由于受伤或长时间梗阻所致。
坏死后肝硬化。 坏死后肝硬化由各种类型的肝炎引起。
色素性肝硬化。 色素性肝硬化可能由血色素沉着症等疾病引起。
心源性肝硬化。 心脏硬化是指由右心衰竭引起的肝硬化。
特发性肝硬化。 特发性肝硬化没有已知的原因。
病理生理学
尽管肝硬化的病因涉及多种因素，但饮酒被认为是主要的致病因素。
坏死。 肝硬化的特征是涉及肝细胞的坏死发作。
疤痕组织。 被破坏的肝细胞逐渐被疤痕组织所取代。
纤维化。 肝细胞广泛破坏和纤维化再生。
改造。 随着坏死组织让位给纤维化，这种疾病会改变肝脏结构和正常的血管形成，损害血液和淋巴流动，最终导致肝功能衰竭。
不同类型的个体会出现不同类型的肝硬化
最常见的是 Laennec 肝硬化，发生在 30%-50% 的肝硬化患者中。
胆汁性肝硬化发生在 15%-20% 的患者中。
10%-30%的患者发生坏死后肝硬化。
5%-10%的患者会发生色素性肝硬化。
约 10% 的患者会发生特发性肝硬化。
不同类型的肝硬化有不同的原因
过量饮酒。 过量饮酒是肝硬化最常见的原因，因为肝损伤与长期饮酒有关。
受伤。 长期受伤或阻塞会导致胆汁性肝硬化。
肝炎。 不同类型的肝炎可引起坏死后肝硬化。
其他疾病。 血色素沉着症等疾病会导致色素性肝硬化。
右心衰竭。 肝硬化是一种罕见的肝硬化，由右心衰竭引起。
临床表现
无论病因如何，不同类型肝硬化的临床表现相似。
胃肠系统。 早期指标通常包括胃肠道症状和体征，如厌食、消化不良、恶心、 呕吐、便秘或腹泻。
呼吸系统。 由于肝功能衰竭和门静脉高压症，呼吸系统症状出现较晚，如胸腔积液和腹水引起的胸腔扩张受限，干扰气体交换效率并导致缺氧。
中枢神经系统。 肝性脑病的症状也会在晚年出现：嗜睡、精神变化、言语混乱、扑翼样震颤（急促性震颤）、周围神经炎、妄想症、幻觉、极度迟钝，最后昏迷。
血液学：患者有出血倾向和贫血。
内分泌。 男性患者表现为睾丸萎缩，而女性患者可表现为月经不调、男性乳房发育以及胸毛和腋毛脱落。
皮肤。 存在严重的瘙痒、极度干燥、组织饱满度差、色素沉着异常、蜘蛛状血管瘤、手掌红斑和可能的黄疸。
肝脏。 肝硬化引起黄疸、腹水、肝肿大、腿部水肿、肝性脑病和肝肾综合征。
肝硬化的并发症包括：
门静脉高压症。 门静脉高压症是当血流遇到增加的阻力时发生的门静脉压力增加。
食管静脉曲张。 食管静脉曲张是下食管粘膜下层扩张曲折的静脉。
肝性脑病。 肝性脑病可表现为精神状态恶化和痴呆，或出现不自主和随意运动异常等体征。
过多的液体体积。 由于增加的心输出量和降低的外周血管阻力而发生过量液体容量。
评估和诊断结果
肝硬化的实验室检查结果和影像学检查特征包括：
肝脏扫描。 肝脏扫描显示异常增厚和肝脏肿块。
肝活检。 肝活检是肝硬化的最终测试，因为它可以检测肝组织的破坏和纤维化。
肝脏成像。 计算机断层扫描、超声和磁共振成像可以通过观察肿块、异常生长、转移和静脉畸形来确认肝硬化的诊断。
胆囊造影和胆道造影。 这两种技术可视化胆囊和胆管系统。
脾门静脉造影。 脾门静脉造影显示门静脉系统。
经皮肝穿刺胆管造影术。 该测试可区分肝内和肝外阻塞性黄疸，并揭示肝脏病理和胆结石的存在。
全血细胞计数。 减少 白血细胞，观察血红蛋白水平和血细胞比容、白蛋白或血小板。
医疗管理
治疗旨在消除或减轻肝硬化的根本原因。
饮食。 患者可能受益于高热量、高蛋白饮食，因为肝性脑病的发展需要限制蛋白质摄入。
钠限制通常限制在 2 克/天。
流体限制。 液体限制在 1-1.5 升/天。
活动。 休息和适度运动是必不可少的。
穿刺术。 穿刺术有助于缓解腹水。
Sengstaken-Blakemore 或明尼苏达管。 Sengstaken-Blakemore 或明尼苏达管也可以通过对出血部位施加压力来帮助控制出血。
药物治疗
药物治疗需要特别小心，因为肝硬化无法有效解毒。
奥曲肽。 如有必要，可开奥曲肽治疗食管静脉曲张。
利尿剂。 可给予利尿剂治疗水肿，但需要仔细监测，因为体液和电解质失衡可能导致肝性脑病。
乳果糖。 脑病用乳果糖治疗。
抗生素。 抗生素用于减少肠道细菌和氨气的产生，这是脑病的原因之一。
手术管理
治疗肝硬化的外科手术包括：
经颈静脉肝内门体分流术 (TIPS) 手术。 TIPS 程序用于通过上消化道内窥镜检查治疗静脉曲张并用绷带包扎以缓解门静脉高压症。
护理管理
肝硬化患者的护理管理应着重于促进休息、改善营养状况、皮肤护理、降低损伤风险以及监测和处理并发症。
护理评估
肝硬化患者的评估应包括评估：
- 流血的。 检查病人的皮肤、牙龈、粪便和呕吐物有无出血。
- 体液潴留。 要评估体液潴留，每天至少给患者称重并测量腹围一次。
- 心理。 经常评估患者的意识水平，仔细观察行为或性格的变化。
护理诊断
根据评估数据，对患者的主要护理诊断为：
与疲倦、嗜睡和不适相关的活动不耐受。
营养失衡：与身体需要量有关的腹胀不适和厌食。
与黄疸和水肿引起的瘙痒相关的皮肤完整性受损。
与凝血机制改变和意识水平改变相关的高受伤风险。
与外貌变化、性功能障碍和角色功能相关的身体形象障碍。
与肝脏肿大和腹水相关的慢性疼痛和不适。
与腹水和水肿形成有关的过量液体体积。
与肝功能异常和血清氨水平升高有关的精神过程紊乱和潜在的精神退化。
因腹水、腹胀和胸腔积液引起的与腹水相关的无效呼吸和胸腔运动受限。
护理计划和目标
主条目：肝硬化8个护理方案
肝硬化患者的主要目标是：
减少疲劳，增加参与活动的能力。
维持正氮平衡，避免肌肉量进一步流失，满足营养需求。
降低发生压疮和破坏皮肤完整性的可能性。
降低受伤风险。
表达与改善的身体形象和自尊相一致的感受。
提高舒适度。
恢复正常的液体体积。
改善精神状态，保持信心和应对认知和行为变化的能力。
改善呼吸状态。
护理干预
肝硬化患者需要仔细观察、一流的支持治疗和合理的营养建议。
促进休息
调整床位以达到最大呼吸效率； 必要时提供氧气。
开始预防呼吸、循环和血管疾病。
鼓励患者逐渐增加活动量，并通过活动和轻度运动计划休息。
改善营养状况
提供富含蛋白质的营养饮食，辅以复合维生素 B 和其他维生素，包括 A、C 和 K。
鼓励患者进食：少食多餐，考虑患者的喜好，并在需要时提供蛋白质补充剂。
如有必要，通过管或总 PN 提供营养。
给脂肪便（脂肪泻）患者服用水溶性脂溶性维生素 A、D 和 E，并给予叶酸和铁以预防贫血。
如果患者出现即将或晚期昏迷的迹象，则暂时提供低蛋白饮食； 必要时限制钠含量。
皮肤护理
经常改变患者的体位。
避免使用刺激性肥皂和胶带。
提供乳液以舒缓受刺激的皮肤； 采取措施防止患者抓伤皮肤。
降低受伤风险
如果患者焦躁不安或焦躁不安，请使用带衬垫的侧面。
使患者适应时间、地点和程序，以尽量减少躁动。
指导患者寻求帮助才能起床。
仔细评估任何损伤是否有内出血的可能性。
提供安全措施以避免受伤或割伤（电动剃须刀、软牙刷）。
对静脉穿刺部位施加压力以尽量减少出血。
并发症的监测和管理
监测出血和出血。
密切监测患者的精神状态并报告变化，以便及时启动脑病治疗。
密切监测血清电解质水平，如有异常则予以纠正。
在氧饱和度下降的情况下给予氧气； 监测发烧或腹痛，这可能预示着细菌性腹膜炎或其他感染的发作。
评估心血管和呼吸系统状况； 给予利尿剂，实施液体限制并在必要时改善患者体位。
监测摄入量和输出量、每日体重变化、腹围变化和水肿形成。
监测夜尿和随后的少尿，因为这些状态表明肝功能障碍的严重程度增加。
家庭管理
通过提供饮食指导（包括戒酒）为出院做准备。
如果有说明，请参阅匿名戒酒会， 精神病 协助、咨询或精神顾问。
继续限钠； 强调避免生壳的重要性。
向患者和家人提供书面说明、教学、支持和强化。
鼓励休息并可能改变生活方式（适当、均衡的饮食和戒酒）。
教育家人有关即将发生脑病的症状以及出血倾向和感染的可能性。
为患者提供支持和鼓励，并在患者成功时提供积极的反馈。
将患者转介给家庭护理护士并协助他/她从医院过渡到家中。
评估
预期的患者结果包括：
减少疲劳并提高参与活动的能力。
维持正氮平衡，不会进一步减少肌肉质量和满足营养需求。
压疮发展和皮肤完整性破坏的可能性降低。
降低受伤风险。
表达的感受与改善的身体形象和自尊一致。
提高舒适度。
恢复正常的液体体积。
改善精神状态，保持信心和应对认知和行为变化的能力。
改善呼吸状况。
出院和家庭护理指南
出院教育侧重于饮食指导。
酒精的限制。 最重要的是从饮食中排除酒精，因此可能需要将患者转介给匿名戒酒会、精神科护理或咨询。
限钠。 即使不是永久性的，钠限制也应该持续相当长的一段时间。
关于并发症的教育。 护士就即将发生脑病的症状、可能的出血倾向和感染易感性对患者和家属进行教育。
文档指南
文档的范围可能包括：
活动水平。
致病或促发因素。
活动前、活动中和活动后的生命体征。
护理计划。
对干预、教学和执行的操作的响应。
教案。
护理计划的变更。
朝着预期结果取得的成就或进展。
卡路里摄入量。
个人文化或宗教限制，个人喜好。
资源的可用性和使用。
问题的持续时间。
对疼痛的感知、对生活方式的影响以及对治疗方案的期望。
实验室测试、诊断研究、精神状态和认知评估的结果。
另请阅读
紧急直播甚至更多……直播：下载适用于 IOS 和 Android 的报纸的新免费应用程序
儿童急性肝炎，Maggiore (Bambino Gesù)：“黄疸唤醒电话”