儿科插管：取得良好的效果

By 克里斯蒂亚诺·安东尼诺（Cristiano Antonino） On 2023 年 3 月 12 日

健康管理儿科滑块

小儿插管是一个必须充分理解的过程：肺系统的早产和不成熟发育、严重疾病、外伤、药物过量、误吸和其他心肺疾病需要保护气道并建立安全可靠的通气方式

婴儿和儿童在成长过程中会经历解剖结构的变化，其中差异在 2 岁以下最为明显

在 2 到 8 岁之间，气道处于过渡期，到 8 岁时，解剖结构与小成人相当。 1

儿童在气道解剖结构上有几个区别，包括更大的舌头、更大且松软的会厌、狭窄的环状软骨环以及更高更靠前的声门开口。

在婴儿期，声门位于 C1，3 岁左右向下移动到 C5-C7，最后到达 C4-C6.1

气管更短、更窄且更顺应。 2

从出生到大约 2 岁，呼吸控制较差，通气肌肉使用效率低下，气道和肺力学不同，基础代谢率较高（增加插管期间快速去饱和的风险）。

这些因素导致心肺功能衰竭的风险更高，这在新生儿和儿科患者的插管过程中更为明显。

总肺活量 (TLC) 和功能残气量 (FRC) 较低，胸部顺应性较高，肺顺应性较差。

这些问题增加了空气滞留和终端气道提前关闭的趋势。 2

准备儿科插管

新生儿/儿科插管培训可以使用模拟进行，以提供可控、安全的环境，为团队提供时间来改善沟通，练习使用不同的插管辅助工具，并通过不同的场景为不断变化的条件或特殊情况做准备。

有一个插管检查表已被证明是非常有帮助的，以确保所有设备可用且有效，适当的药物和相应的剂量已经过审查和准备，插管团队已做好准备并准备好进行手术。

样本清单随时可用，如果需要，团队可以自定义这些清单以适合其机构的具体情况。 2-3

需要在插管前对患者进行评估，以评估解剖结构并检查血液动力学和肺部状态。

由于上述解剖差异，肩部转动或折叠毛巾可能有助于定位头部和颈部这样就可以看到声带和声门。

从历史上看，不带套囊的 ETT 最常用于新生儿患者，但带套囊的导管的使用正在增加，因为研究表明它们可能是更好的选择。 4

经口气管插管也是最常用的途径，但经鼻气管插管是一个可用的选择，并且随着越来越多的研究发表显示有利的结果，可能是一个考虑因素。 5

新生儿 ETT 尺寸通常由患者体重决定（如果 <2.5 克，则为 1,000 毫米管；如果 3.0-1,000 克，则为 2,000 毫米管；如果 3.5-2,000 克，则为 3,000 毫米管；如果 >3.5 克，则为 4.0 或 3,000 毫米管）。3

选择合适大小的 ETT 一直是一个挑战，有几个建议的大小预测模型可用。

2022 年发表的一篇文章比较了四种为儿科患者估算正确管径的方法，得出的结论是，超声评估环状软骨和气管是最好的方法，并且使用小指的直径是传统方法中最好的。 6个

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儿科插管程序

要插管，患者应正确定位并进行预充氧。

如果可能，药物（镇静剂和麻痹剂）可能有助于插管。

在整个手术过程中应持续进行氧气和气囊面罩通气，以避免饱和度下降和清除呼出的 CO2。

镇静通常使用芬太尼 (4 mcg/kg)，然后先用生理盐水冲洗，然后考虑给予阿托品 (20 mcg/kg)，然后用生理盐水冲洗，以减少反射性心动过缓和干性分泌物的问题。

给予琥珀胆碱 (2 mg/kg) 后用生理盐水冲洗以麻痹，随后应立即插管。

如果在插入喉镜后 30 秒内未完成插管、任何时候出现心动过缓 <70 次/分钟或氧饱和度下降 <70%，则应停止手术。

在重新开始手术之前，使用带氧气的气囊面罩通气来恢复良好的基线。3 可以使用探条导管建立通过声门的路径，并允许 ETT 通过导管进入下呼吸道。

如果无法看到声门，视频喉镜检查可能会有帮助。 6

由于气管长度较短，新生儿和较年轻的儿科患者在气道中的正确位置具有挑战性。

预测模型已用于为 ETT 深度提供指导，但有几项研究表明许多指南存在问题。正在继续努力改进这些模型。 2,8

ETT 放置的确认包括体格检查、胸部和上腹听诊、二氧化碳图、胸片、使用光/声传输设备和超声。 2

头部的运动（通过颈部弯曲或颈部伸展或将头部左右转动）使 ETT 在气管中上下移动。

这可能会使 ETT 错位，因此必须格外小心，以确保管位于正确的位置，并且在进行手术或移动患者（即运送、固定、在床上重新定位）时不会错位。 2

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保护气道

插入 ETT 并检查位置是否正确后，必须将其固定。 ETT 可以通过胶带或管固定装置固定。

无论采用哪种方法，都必须格外小心，以避免皮肤刺激、皮肤破裂和压疮。

如果使用胶带，使用带有透明敷料的“预贴”，例如 3M 的 Tegaderm、Convatec 的 Duoderm OpSite 或 3M 的 No Sting 隔离膜，有助于增加胶带粘附力并保护皮肤。

有多种胶带可供使用，包括 Beiersdorf Inc 的 Leukoplast 或 Elastoplast 或 Kendall Healthcare Products 的 WetPruf 等产品。

建议不要使用安息香化合物来帮助胶带粘附在皮肤上以固定婴儿 ETT，因为撕掉胶带时可能会损坏皮肤。 9

由于大量口腔分泌物，使用胶带固定 ETT 在新生儿和儿科患者中很困难

许多站点都在使用 ETT 固定装置，这些装置可以有效地保护气道。市场上有许多设备，包括 AnchorFast ET 管架、Cooper Surgical Neo-fit、Smiths Medical Portex ETTube 架、Neotech Neo Bar、安布 ETT 支架和 Laerdal Thomas 管支架.9

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小儿插管，结论

新生儿和儿科患者的气管插管强度大且压力大。

它需要技能、知识、实践和合适的团队、合适的设备、良好的沟通和良好的时机才能成功。

这些病人不能像“小大人”一样照顾，但由于他们的体型和脆弱的天性，需要特殊照顾。

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让一切正确的回旋余地更小；将尺寸合适的管子放在正确的位置更加困难。

参考资料

来自 Anesthesia Key 网站：儿科患者插管 | 麻醉键（aneskey.com）。
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